張 寧 穆瑞麗

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016；2.濟(jì)南市婦幼保健院，山東 濟(jì)南 250001)

溶血，肝酶升高，血小板減少(HELLP)綜合征是一種罕見的妊娠并發(fā)癥。為妊娠期高血壓疾病(HDP)嚴(yán)重并發(fā)癥常危及生命。因其發(fā)病率低，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)難以確定。在濟(jì)南市婦幼保健院實(shí)習(xí)期間曾接診一例復(fù)發(fā)性HELLP綜合征患者。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女性，33歲，孕4產(chǎn)0。因“停經(jīng)29+5周，發(fā)現(xiàn)血壓升高10+天，頭痛10+天，嘔吐1次”于2013年3月2日入院?；颊?0天前曾因“停經(jīng)28+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周，頭痛3天”入院，查血分析示：紅細(xì)胞3.22×1012/L，血紅蛋白99 g/L，血小板135×109/L,尿分析及肝腎功能未見異常，入院診斷：(1)妊娠期高血壓;(2)貧血(輕度);(3)282周妊娠G4P0。入院后完善相關(guān)輔助檢查診斷為妊娠期糖尿病，24 h尿蛋白定量198 mg，給予積極控制血壓及對(duì)癥治療，2天后患者因自覺癥狀減輕自動(dòng)出院。本次患者癥狀加重再次入院，婚育史：丈夫體健，2年前因HELLP綜合征孕6+月引產(chǎn)。無高血壓家族史。入院查體：血壓153/113 mmHg(門診血壓180/120 mmHg)，神志清，全身皮膚無黃染，肝區(qū)有叩擊痛，雙下肢輕度水腫，醬油色小便。產(chǎn)科查體：宮高23 cm，腹圍84 cm，未觸及明顯宮縮。陰道檢查：宮口未開，胎膜未破。入院診斷：(1)子癇前期重度;(2)29+5周妊娠G4P0;(3)妊娠期糖尿病;(4)先兆早產(chǎn)。入院急查血分析示：血紅蛋白107 g/L，血小板61×109/L；尿蛋白3+，潛血3+；血清檢測(cè)示：谷草轉(zhuǎn)氨酶746 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶507 U/L，乳酸脫氫酶1433 U/L，總膽汁酸26 μmol/L。B超結(jié)果：?jiǎn)翁ト焉铮弘p頂徑66 mm、腹徑71 mm、股骨52 mm，孕婦肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)回聲均勻未見異?；芈暎懩殷w積略增大，壁厚約7 mm，膽囊內(nèi)未見異常回聲，雙腎及脾臟未見異常。胎兒雙頂徑符合264周妊娠，考慮存在胎兒生長(zhǎng)受限，可能與妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病有關(guān)，但胎兒畸形不能除外。輔助檢查支持HELLP綜合征診斷，患者已出現(xiàn)多臟器功能損害，且病情進(jìn)展迅速，入院后予解痙、降壓、促胎肺成熟等治療后急癥行剖宮產(chǎn)(患者宮頸成熟度差，短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩)終止妊娠，娩一活女嬰，體重950 g，1 min Apgar評(píng)分8分，5 min Apgar評(píng)分9分，轉(zhuǎn)新生兒科?；颊咝g(shù)中血小板持續(xù)性下降并伴有凝血功能障礙，給予輸注纖維蛋白原、血漿靜滴及血小板治療，術(shù)后10+h血壓降至正常，術(shù)后7天血小板上升至正常出院。(詳見表1～3)。

1.2治療 (1)終止妊娠的時(shí)機(jī)與方法：過去認(rèn)為HELLP綜合征嚴(yán)重威脅母兒的預(yù)后，因此一旦確診，不論孕周大小應(yīng)立即終止妊娠，以減少母兒并發(fā)癥。但最近的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于孕周≤32周而病情相對(duì)穩(wěn)定者，可先予以糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，在期待治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的凝血功能、肝腎功能、液體出入量及胎兒情況[5]。分娩方式的選擇與孕周、胎兒宮內(nèi)情況、病情嚴(yán)重程度及宮頸成熟度有關(guān)。孕周小、病情重的完全性、I級(jí)和Ⅱ級(jí)HELLP綜合征患者多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。部分性或Ⅲ級(jí)患者如宮頸成熟，病情較輕，短期內(nèi)可陰道分娩者，也可適當(dāng)引產(chǎn)，引產(chǎn)過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。Sibai等人[8]提出在缺乏DIC實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與胎兒肺成熟的證據(jù)時(shí)，在產(chǎn)前48小時(shí)內(nèi)給予皮質(zhì)激素能促進(jìn)胎肺成熟。他強(qiáng)調(diào)要積極搶救孕婦和暫時(shí)不考慮胎齡。 (2) 激素的作用：許多研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)血小板生成，改善纖維蛋白的沉積，降低血管通透性，減少出血及滲血，減少血液制品的輸入。因此可使產(chǎn)前HELLP患者病情相對(duì)穩(wěn)定，提高血小板數(shù)量，降低肝酶和LDH值，增加尿量，延長(zhǎng)期待治療的時(shí)間，為促胎肺成熟爭(zhēng)取了時(shí)間。產(chǎn)后HELLP患者立即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，地塞米松或倍他米松可明顯增加血小板、肝酶和LDH的恢復(fù)速度，而完全恢復(fù)至正常的時(shí)間平均在產(chǎn)后2～5天[9,10]。

表1 入院后患者血象變化情況

表2 入院后肝腎功能生化指標(biāo)情況

表3 入院后凝血功能指標(biāo)變化情況

3 討 論

3.1病因與發(fā)病率 HELLP綜合征的病因和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。研究認(rèn)為血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。血管內(nèi)皮損傷造成纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活。血管的痙攣狹窄和纖維蛋白的沉積可使紅細(xì)胞在通過血管時(shí)變形裂解而造成溶血；血小板被激活而黏附于血管表面，同時(shí)血管的收縮痙攣也促使血小板進(jìn)一步聚集，使血液中血小板數(shù)量減少，并促使血栓素A、內(nèi)皮素等一些血管收縮因子的釋放；肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟細(xì)胞受損而使肝酶水平升高[1]。

重度HDP患者HELLP綜合征的發(fā)病率國內(nèi)為2.7%，國外為4%～16%。HELLP綜合征產(chǎn)婦死亡率為2/1000，圍產(chǎn)兒死亡率約為370/1000[2]。Sullivan等人[3]報(bào)道，孕婦首次患HELLP綜合征，如血小板計(jì)數(shù)少于100000/ml，則HELLP綜合征復(fù)發(fā)率為19%。Brigitte等人[4]對(duì)HELLP綜合征的總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是12.8%。在子癇前期和子癇的基礎(chǔ)上，HELLP綜合征的高危因素與經(jīng)產(chǎn)婦、年齡大于35歲、血壓高于161 mmHg/98.5 mmHg有關(guān)。

3.2HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際上多使用美國Tennessee分類標(biāo)準(zhǔn)，分為完全性HELLP綜合征和部分性HELLP綜合征。

根據(jù)血小板計(jì)數(shù)可將HELLP綜合征分為三級(jí)：I級(jí)指血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；Ⅱ級(jí)指血小板計(jì)數(shù)為(50～100)×109/L；III級(jí)指血小板計(jì)數(shù)為(100～150)X 109/L,此分型與預(yù)后有密切關(guān)系[5]。

此外，LDH是診斷早期溶血的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)[6]。

3.3HELLP綜合征對(duì)母兒的影響 (1)對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：常見的并發(fā)癥有早產(chǎn)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、胎盤早剝、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血及視網(wǎng)膜剝離等。其中I型及完全性HELLP的患者合并癥最多。HELLP綜合征患者子癇的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。多器官功能衰竭(MODS)及DIC是HELLP綜合征所致的最主要死亡原因。(2)對(duì)圍產(chǎn)兒的影響：HELLP綜合征早產(chǎn)兒的發(fā)生率可高達(dá)7O%以上。圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥高達(dá)57%～77%，主要與HELLP綜合征的病情及新生兒體重有關(guān)。常見的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥有胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、呼吸窘迫綜合征(RDs)、感染、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎等。由于早產(chǎn)和缺氧，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)5.6%～36.7%。Harms等[7]報(bào)道圍產(chǎn)兒死亡率最低為5.6%，認(rèn)為積極終止妊娠并盡早使用肺表面活性物質(zhì)是降低圍產(chǎn)兒死亡率的有效手段。

妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題，目前其發(fā)病的原因尚未明確，常危及母兒生命安全。其發(fā)病率較低，但其復(fù)發(fā)率較高，如能早期識(shí)別、診斷、及時(shí)治療，可挽救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命，改善母嬰預(yù)后。

[1] Egerman RS，Sibai BM .HELLP syndrome[J].Clin Ohstet Gynecol，1999，42：381-389.

[2] Sibai BM,Ramadan MK, Usta I,et al.Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome)[J]. Am J Obstet Gynecol.1993;169:1000-1006.

[3] Sullivan CA，Magann EF，Perry KG，et al.The recurrence risk of the syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets(HELLP)in subsequent gestations[J].Am J Obstet Gynecol.1994，171：940-943.

[4] Brigitte L, Peruka MN, Sabine K, et al. Recurrence risks of hypertensive diseases in pregnancy after HELLP syndrome[J]. Perinat. Med, 2011,39: 673-678.

[5] Pridiian G，Puschett JB.Preeclampsia.Part 1：Clinical andpathophysio1ogic considerations[J].Obstet Gynecol Surv，2002，57：598-618.

[6] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:72.

[7] Harms K，Rath W，Herting E，et al.Maternal hemolysis，elevated liver enzymes，low platelet count，and neonatal outcome[J].Am J Perinato1，1995，12：1-6.

[8] Sibai BM.The HELLP syndrome(hemolysis,elevated liver enzyme and low platelets)：much ado about nothing [J].Am J Obstet Gynecol,1990,l62：311-316.

[9] Tompkins MJ，Thiagarajah S & HELLP syndrome：The benefit of corticosteroids[J].Am J Obstet Gynecol，1999，181：304-309.

[10] Martin JN Jr，Perry KG Jr，Blake PG，et al.Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postparrum HELLP syndrome.Am J 0bstet Gyneco1，1997，177：1011-1017.