張寶昌,韓淑凱,高偉娜,許玉娜,靳紅強,楊新偉,楊偉紅

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經(jīng)筋排刺法配合皮膚針對腦卒中后上肢痙攣患者遠期療效的影響

張寶昌1,韓淑凱1,高偉娜1,許玉娜1,靳紅強2,楊新偉3,楊偉紅4

(1.河北省望都縣中醫(yī)醫(yī)院,望都 072450;2.河北省榮軍醫(yī)院,保定 071000;3.保定市第一中醫(yī)院,保定 071000; 4.河北大學附屬醫(yī)院,保定 071000）

評價經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣的遠期療效。將488例腦卒中后上肢痙攣患者隨機分為治療組和對照組,每組244例。在必要康復治療的基礎(chǔ)上,治療組給予經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法,對照組給予常規(guī)西藥治療。兩組均連續(xù)治療3星期后隨訪6個月。觀察兩組患者隨訪期末神經(jīng)功能、綜合功能、SS-QOL評分。治療組總有效率為93.4%,對照組總有效率為61.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療組患者隨訪期末神經(jīng)功能缺損積分、FCA評分及SS-QOL評分均明顯優(yōu)于對照組(＜0.05)。經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣具有較好的遠期療效。

叢刺;皮膚針療法;肌痙攣;中風并發(fā)癥;偏癱

痙攣是腦卒中后常見的并發(fā)癥,其中腦卒中偏癱患者約80%～90%有不同程度的痙攣[1],國外報道約有65%[2],痙攣性癱瘓為腦卒中后恢復過程的一個病理變化,是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病,若治療不當,常嚴重影響患者肢體功能恢復,不僅給患者帶來巨大痛苦,同時也給家庭和社會造成沉重負擔。因此,如何鞏固治療,保證患者的遠期療效,降低患者的致殘率,提高患者的生活質(zhì)量成為本病的治療難點。近年來,我們從中醫(yī)整體觀念出發(fā),針對其“陽緩陰急”的特點,依據(jù)“十二經(jīng)筋”、“十二皮部”理論,采用經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣,觀察其遠期療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用多中心、隨機、臨床對照試驗設(shè)計。設(shè)4個中心,每個中心設(shè)治療組和對照組各1個,每個中心每組樣本例數(shù)不少于60例,共需病例480例。估計脫失率為15%,樣本數(shù)擴大為552例。隨機分組程序在各中心同時進行,采用Visual-Basic6.0軟件獲取隨機數(shù)字,治療組和對照組病例的比例為1:1。實施隨機分配方案的隱藏,患者根據(jù)就診時間先后采用信封隨機分配為治療組和對照組。試驗在倫理委員會批準試驗方案和患者簽署知情同意書后開始。為提高測量質(zhì)量,采用多次觀察,結(jié)果測量人員均經(jīng)培訓。

2007年3月至2013年3月間在望都縣中醫(yī)醫(yī)院、河北大學附屬醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院、解放軍第353醫(yī)院共完成488例療效觀察并建立數(shù)據(jù)庫,每個中心122例。其中住院患者362例,門診患者126例。將488例患者分為治療組和對照組,每組244例。治療組中男137例,女107例;年齡45～72歲,平均(51±2)歲;病程最短7 d,最長2個月,平均(13.27±5.17)d;腦梗死166例,腦出血78例;痙攣分級[用改良的Asworth量表(MAS)評估肌張力(痙攣)分級]Ⅰ級10例,Ⅰ+級54例,Ⅱ級74例,Ⅲ級106例。對照組中男127例,女117例;年齡47～81歲,平均(53±2)歲;病程6～2.1個月,平均(14.53±4.98)d;腦梗死159例,腦出血85例;Ⅰ級13例,Ⅰ+級58例,Ⅱ級93例,Ⅲ級80例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

腦卒中診斷標準依據(jù)1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》中腦梗死和腦出血的診斷標準[3],結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。

上肢痙攣診斷標準參照中華醫(yī)學會的《臨床診療指南:物理醫(yī)學與康復分冊》中痙攣診斷要點[4]。①上肢被動運動時阻力增大,嚴重肌痙攣時可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直于屈或伸的某一位置上;②局部關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛,長時間的痙攣可能會引起局部肌肉和肌腱的攣縮;③痙攣上肢的腱反射亢進;④由此影響上肢的運動功能和日常生活活動能力。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者;②年齡在47～80歲之間,生命體征平穩(wěn)、意識清楚者;③痙攣程度(按MAS分級)在1～4級(包含1級,不包含4級)且Brunnstrom分級在Ⅱ～Ⅴ級者;④病程在3個月內(nèi)者;⑤受試者自愿并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①排除病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定,伴有意識障礙或嚴重的認知功能障礙者;②合并有嚴重的心、肺、肝、腎疾病,糖尿病,或嚴重出血傾向者;③近期持續(xù)服用鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑者。

1.5 剔除和中止標準

①未按規(guī)定治療或依從性不好者;②發(fā)生嚴重不良反應(yīng)或不良事件,不宜繼續(xù)治療者;③出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病情惡化,需采取緊急措施者。

2 治療方法

兩組均給予抗痙攣康復運動訓練,如良上肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度的保持、身體運動控制點周圍痙攣的緩解、靜態(tài)牽拉肌肉、被動運動與按摩等。

2.1 治療組

依十二經(jīng)脈表里關(guān)系,將其分為3組,即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)組、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)組、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)組,先用皮膚針叩刺手三陰經(jīng),然后應(yīng)用經(jīng)筋排刺法針刺與之相表里的手三陽經(jīng)。

2.1.1 經(jīng)筋排刺法

取手三陽經(jīng)之五腧穴,即井、滎、輸、經(jīng)、合,加刺肩井、肩髎、肩貞3穴?；颊呷⊙雠P位,選用0.25 mm×50 mm毫針,其中井穴給予點刺放血,其他垂直刺入,刺入肌腱淺層即止,在兩穴的連線上每隔1～2寸刺1針,一般每線5～7針,施以補法,每10 min行針1次,留針30 min。每日治療1次,7次為1個療程。

2.1.2 皮膚針療法

循經(jīng)叩刺手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)及手少陰心經(jīng),重點叩刺其五腧穴、原穴、絡(luò)穴、郄穴及患部關(guān)節(jié)等,上肢內(nèi)旋者加肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。取七星針,用右手握住針柄,以拇指、中指夾持針柄,食指置于針柄中段上面,無名指和小指將針柄固定在小魚際處,局部用75%乙醇常規(guī)消毒,給予中度刺激(腕力稍重,局部有潮紅,但不出血),針尖起落要呈垂直方向。每日選用2條經(jīng)絡(luò)。每日治療1次,7次為1個療程。

2.2 對照組

給予腦復康注射液4 g(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字H20045019)、腦蛋白水解物20 mL,入0.9%生理鹽水250 mL,靜脈滴注。每日1次,7次為1個療程。

兩組均治療3個療程后評定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 隨訪期末神經(jīng)功能程度評估

采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評定標 準[3]。0級為上肢不能動;Ⅰ級為上肢與軀干的夾角 ≤45°;Ⅱ級為上肢與軀干夾角＞45°;Ⅲ級為平肩或以下;Ⅳ級為抬臂高于肩;Ⅴ級為不能抵抗外力;Ⅵ級為正常。各級分別計0、1、2、3、4、5、6分。

3.1.2 隨訪期末綜合功能評定

采用綜合功能評定量表(Functional Comprehensive Assessmment,FCA)評估患者綜合功能[5]。

3.1.3 隨訪期末生活質(zhì)量評估

采用腦卒中專門化生活質(zhì)量評分(SS-QOL)評定。

3.2 統(tǒng)計學方法

由科研小組承擔,對所有經(jīng)過隨機化分組并至少治療1次的全部病例進行意向性分析,對所有符合試驗方案、依從性好并且試驗期間未停止治療、完成病例報告表的病例,對其療效進行數(shù)據(jù)分析。采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件,計量資料用均數(shù)±標準差表示,分組資料及治療前后配對資料用檢驗;計數(shù)資料中分類資料用卡方檢驗,等級資料用秩和檢驗或檢驗。

3.3 療效標準

參考相關(guān)文獻[6]中標準，按肌張力減輕程度制定標準。

痊愈:治療后肌張力完全恢復正常。

顯效:治療后肌張力未恢復正常,但肌張力已下降2級。

有效:治療后肌張力下降1級。

無效:治療前后肌張力無變化。

3.4 治療結(jié)果

全部完成6個月隨訪,無失訪病例,患者依從性好。

3.4.1 兩組患者隨訪期末神經(jīng)功能缺損程度比較

兩組隨訪末期神經(jīng)功能缺損積分均比治療前明顯升高(＜0.05);治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),提示治療組在改善神經(jīng)功能缺損程度方面優(yōu)于對照組。詳見表1。

3.4.2 兩組患者隨訪期末FCA評分比較

兩組隨訪末期FCA積分均比治療前明顯升高(＜0.05);治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),提示治療組在提高綜合功能方面優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 兩組患者隨訪期末神經(jīng)功能缺損積分、FCA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3兩組患者隨訪期末SS-QOL評分比較

隨訪期末治療組SS-QOL積分為(178.66±35.42)分,對照組為(149.59±35.57)分。治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),提示治療組在提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于對照組。

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.4%,對照組總有效率為61.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),治療組明顯優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (n)

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

腦卒中后偏癱側(cè)肌張力增高繼發(fā)于上運動神經(jīng)元損傷后,是脊髓和腦干反射活動亢進的表現(xiàn)[7],是高級中樞喪失對隨意運動的控制能力的表現(xiàn)。上肢痙攣性偏癱是腦卒中最常見的功能障礙之一,偏癱上肢屈肌處于痙攣狀態(tài),而伸肌肌群則處于弛緩性癱瘓狀態(tài),若肌張力過高,甚至持續(xù)呈現(xiàn)痙攣狀態(tài),則會阻礙正常運動模式的重建。因此,如何緩解肌痙攣,控制異常的運動模式,促進分離運動的出現(xiàn)成為患者能否康復的關(guān)鍵問題。本研究主要觀察經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法對腦卒中后上肢痙攣的遠期療效。

針刺治療中風痙攣性癱瘓具有一定的療效[8-10],筆者經(jīng)過長期的臨床實踐和觀察,認為其病機為風痰阻絡(luò)、氣血失調(diào)、筋失濡潤、陰陽失衡,其基本特點為“陽緩而陰急”。手三陽經(jīng)屬腑絡(luò)臟,手三陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑,兩者互為表里,陰陽相對。《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰。”故我們針刺立法為補虛瀉實、調(diào)整陰陽,采用經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣。

在選穴方面,因特定穴與非特定穴對比研究也已表明特定穴穴位具有生物物理特異性和效應(yīng)特異性,因此,我們以五腧穴為主,輔以偏癱上肢的循經(jīng)選穴,加大穴位刺激量,提高經(jīng)絡(luò)傳感性。五腧穴是十四經(jīng)中具有特殊治療作用的五個重要特定穴,是臟腑精氣起始、流注、充盈、匯合之處,是經(jīng)氣最旺盛的部位。井穴多位于爪甲之側(cè),是十二經(jīng)脈陰陽之氣始發(fā)之處,經(jīng)脈之氣交接于四末之所在,即“所出為井”,歷代醫(yī)家認為井穴有開痹散結(jié)的作用[11],故刺之可接通十二經(jīng)氣,協(xié)調(diào)陰陽,醒腦開竅。滎穴多位于掌指關(guān)節(jié)之前,是十二經(jīng)脈流行的部位,喻作水流尚微,縈迂未成大流,從而“易滯易瘀”,刺之可起到活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之效。輸穴多位于掌指關(guān)節(jié)之后,是經(jīng)氣漸盛,由此注彼的部位,即“所注為輸”,手三陰經(jīng)之“輸穴”與“原穴”為同一腧穴,即“陰經(jīng)之輸并于原”(《圖翼》),原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位。原氣導源于腎間動氣,是人體生命活動的原動力,通過三焦運行于臟腑,是十二經(jīng)的根本。腦卒中后上肢痙攣患者往往在患肢手三陰經(jīng)輸穴處出現(xiàn)條索狀物,正如《靈樞·九針十二原》:“五臟有疾也,應(yīng)出十二原,十二原各有所出,明知其原,睹其應(yīng)而知五臟之害矣”。因此,刺之可調(diào)理臟腑之根本,銜接五臟之精氣。經(jīng)穴位于腕關(guān)節(jié)以上,是經(jīng)氣正盛運行經(jīng)過的部位,即“所行為經(jīng)”,刺之可收到補氣扶正、調(diào)整陰陽的效果。合穴多位于肘關(guān)節(jié)附近,是經(jīng)氣由此深入,進而會合于臟腑的部位,即“所入為合”,因與臟腑關(guān)系密切,故刺之可調(diào)整臟腑之間的平衡,促進臟腑氣血流暢,使失調(diào)之臟腑陰陽恢復平和,“陰平陽秘,精神乃治”。因此,針刺表里兩經(jīng)的五腧穴,可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑陰陽,使之趨于平衡,正如《靈樞·衛(wèi)氣》所說“陰陽相隨,外內(nèi)相貫,如環(huán)無端”。同時,從現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)來看,手三陽經(jīng)五腧穴多位于關(guān)節(jié)附近且是經(jīng)筋密集之處。中醫(yī)學認為,經(jīng)筋是十二經(jīng)脈氣血運行結(jié)聚在筋肉關(guān)節(jié)的體系,是十二經(jīng)脈在人體外周的連屬部分。經(jīng)筋多起于四肢爪甲之間,終于頭面,內(nèi)行于胸腹空廓,但不入內(nèi)臟,它具有行氣血、濡筋骨、利關(guān)節(jié)的作用,正如《素問·痹論》所說“宗筋主束骨而利機關(guān)也”,由此可見,十二經(jīng)筋是人體運動系統(tǒng)的重要組成部分。經(jīng)筋循行表淺,易感外邪。痰、虛、瘀是經(jīng)筋的主要致病因素,當十二經(jīng)筋受到外邪的侵襲,或急性損害,導致正氣不足,痰瘀阻滯,經(jīng)脈不通,筋脈失養(yǎng),如《素問·生氣通天論》載“有傷于筋,縱,其若不容”。因此選取手三陽經(jīng),運用經(jīng)筋排刺法,一方面可以補陽經(jīng)之不足,調(diào)和氣血,從而補其處于弛緩狀態(tài)的經(jīng)筋;另一方面可以通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié),調(diào)整“宗筋”之力,興奮處于弛緩狀態(tài)的經(jīng)筋,恢復“宗筋主束骨利關(guān)節(jié)”的作用。中風病位在腦,多由于各種原因使腦竅閉塞,血脈不通,經(jīng)筋失養(yǎng),導致肢體關(guān)節(jié)運動障礙,手三陽經(jīng)皆上行至頭,“經(jīng)脈所過,主治所及”,故刺之有醒腦開竅、激發(fā)經(jīng)氣之功效,諸穴配合可使腦竅開,血脈通,經(jīng)筋得以濡養(yǎng),從而使上肢運動功能得以恢復。運用經(jīng)筋排刺法可以廣泛刺激上肢神經(jīng),改善神經(jīng)營養(yǎng),促進神經(jīng)組織代謝,提高其興奮性,從而有利于病損神經(jīng)的恢復。同時,也可以促進局部血液循環(huán),又能使低張力側(cè)肢體肌肉產(chǎn)生收縮,提高其張力。

《素問·皮部論》:“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者,皮之部也。是故百病之始生也,必先于皮毛?！薄捌ふ?脈之部也,邪客于皮則腠理開,開則邪客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則注于府藏……”皮部是十二經(jīng)在皮膚的分區(qū),疾病的發(fā)生起于皮部,通過經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳于臟腑,同時臟腑病變也可通過經(jīng)絡(luò)反映于皮部?；颊咴谏现秩幗?jīng)循行部位往往出現(xiàn)條索狀物,“病之于內(nèi),形之于外”,故采取皮膚針叩刺,其良性刺激通過皮部、孫絡(luò)、絡(luò)脈、經(jīng)脈、臟腑之途徑,從而調(diào)整臟腑腦海之間的平衡,激發(fā)經(jīng)絡(luò)運行氣血,調(diào)整局部與整體的關(guān)系。另外,由于陰經(jīng)拘急攣縮過度牽拉,導致陰陽不平衡,故采取皮膚針循經(jīng)叩刺手三陰經(jīng),可以瀉其因邪實壅滯而處于拘急狀態(tài)的經(jīng)筋,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能,使興奮與抑制過程趨于平衡,加強對身體各部分的調(diào)節(jié)和控制功能。

本次臨床研究的創(chuàng)新點在于,針對其病機虛實夾雜,陰陽氣血失調(diào),癥狀頑固,纏綿難愈的特點,單一療法往往顧此失彼,難獲全效,運用經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法彌補了單一療法在治療上的局限性,一方面經(jīng)筋排刺法可以補陽經(jīng),疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血治其本;另一方面皮膚針療法可以瀉陰經(jīng),疏風化痰,祛邪止痙治其標,兩者陰陽相配,剛?cè)嵯酀?補瀉結(jié)合,相互制約,從而調(diào)整機體表里、臟腑、陰陽之關(guān)系,使之趨于平衡。

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Effect of Muscle-region Alignment Needling plus Dermal Needle Therapy on the Long-term Therapeutic Efficacy for Post-stroke Upper-limb Spasticity

1,1,1,1,2,3,4.

1.072450,; 2.071000,; 3.071000,; 4.071000,

To evaluate the long-term therapeutic efficacy of muscle-region alignment needling plus dermal needle therapy in treating post-stroke upper-limb spasticity.Totally 488 patients with post-stroke upper-limb spasticity were randomized into a treatment group and a control group, 244 in each group. Besides the essential rehabilitation treatment, the treatment group was intervened by muscle-region alignment needling plus dermal needle therapy, while the control group was given regular Western medication. The two groups were intervened for 3 weeks and were followed up for 6 months. The neurologic function, Functional Comprehensive Assessment (FCA), and Stroke Speciality-Quality of Life (SS-QOL) were observed for the follow-up study.The total effective rate was 93.4% in the treatment group versus 61.5% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05); the neurologic function, FCA score, and SS-QOL score in the treatment group were significantly superior to that in the control group at the end of the follow-up study (＜0.05).Muscle-region alignment needling plus dermal needle therapy can produce a content long-term therapeutic efficacy in treating post-stroke upper-limb spasticity.

Cluster needling; Dermal needle therapy;Muscle spasticity; Post-stroke sequelae;Hemiplegia

1005-0957(2014)12-1120-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.12.1120

2014-03-20

河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目(2009180)

張寶昌(1973 - ),男,主治醫(yī)師

韓淑凱(1975 - ),男,副主任醫(yī)師