楊先俊

(宣城市人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 宣城 242000)

輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石具有安全、有效、微創(chuàng)、住院時(shí)間短、可同時(shí)處理輸尿管狹窄等優(yōu)點(diǎn)，特別對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石已基本取代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[1]。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，因其易導(dǎo)致結(jié)石漂移，目前是否作為首選存在爭(zhēng)議[2]。隨著輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石的成功率不斷提升，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)將輸尿管鏡及ESWL一起作為5 mm以上的輸尿管上、中、下段結(jié)石的一線治療[3]?？偨Y(jié)普通組治療經(jīng)驗(yàn)，作者發(fā)現(xiàn)普通組中結(jié)石整體漂移多發(fā)生在膀胱壁內(nèi)段手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，灌注沖洗量較大時(shí)，另外碎石方法不當(dāng)可導(dǎo)致碎石過(guò)程中結(jié)石或大塊結(jié)石殘?jiān)?，從而?dǎo)致手術(shù)失敗。通過(guò)不斷總結(jié)失敗經(jīng)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組通過(guò)選擇合適病例，采取靜吸復(fù)合+氣管插管全麻，50 ml注射器手動(dòng)低壓灌注，重點(diǎn)關(guān)注膀胱壁內(nèi)段入鏡技巧，小功率(15～30 W)碎石，改良碎石方法，手術(shù)時(shí)靜脈運(yùn)用利尿劑等方法，可明顯提高輸尿管上段結(jié)石碎石取石成功率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年2月～2014年4月540例輸尿管硬鏡鈥激光碎石病例,共選取41例符合入選條件的病例，分成普通組和實(shí)驗(yàn)組。普通組15例，男10例，女5例，年齡21～65歲，平均(42.7±10.7)歲，均行泌尿系彩超、尿路平片及靜脈腎盂造影或CT檢查明確診斷。左側(cè)9例，右側(cè)6例，采用彩超測(cè)量結(jié)果，結(jié)石長(zhǎng)徑6～18 mm，平均(10.2±3.1)mm，IVP評(píng)價(jià)輕度積水13例，中重度積水2例。實(shí)驗(yàn)組26例，男12例(雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石1例)，女12例(雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石1例)，年齡23～69歲，平均(42.4±12.7)歲，均行泌尿系彩超、尿路平片、靜脈腎盂造影或CT檢查明確診斷。左側(cè)14例，右側(cè)12例，采用彩超測(cè)量結(jié)果，結(jié)石長(zhǎng)徑6～15 mm，平均(10.4±2.2)mm，IVP評(píng)價(jià)輕度積水25例，中重度積水1例。兩組均排除合并出血性疾病以及有明確手術(shù)禁忌癥的病例。

1.2 方法 普通組：采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，采用WOLF-F8/9.8輸尿管硬鏡及科醫(yī)人60 W鈥激光。采用灌注泵沖洗，直視下置鏡，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置鏡，到達(dá)結(jié)石處置入550 μm鈥激光光纖，調(diào)節(jié)鈥激光功率30～45 W，采用“蠶食法”碎石，探查無(wú)明顯較大結(jié)石殘?jiān)鼩埩?，常?guī)自鏡體內(nèi)留置F5#雙J管，觀察雙J管卷曲在位，退鏡，保留導(dǎo)尿。

實(shí)驗(yàn)組：所有輸尿管上段結(jié)石均采用靜吸復(fù)合+氣管插管全麻，截石位，頭高腳低位，采用WOLF-F8/9.8輸尿管硬鏡及科醫(yī)人60 W鈥激光。均采用自制50 ml注射器手動(dòng)低壓灌注。保持視野清晰，直視下置鏡，避免尿道黏膜及膀胱頸黏膜損傷出血影響視野，置鏡入膀胱后靜脈運(yùn)用呋塞米20～40 mg，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置鏡，膀胱壁內(nèi)段通過(guò)受阻時(shí)及時(shí)更換細(xì)輸尿管鏡直視下擴(kuò)張，到達(dá)結(jié)石處盡量將鏡頭越過(guò)結(jié)石置于結(jié)石上方，置入550 μm鈥激光光纖，調(diào)節(jié)鈥激光功率15～30 W，保持光纖和鏡體統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)，自結(jié)石上端或下端采用“蠶食法”碎石，探查無(wú)明顯較大結(jié)石殘?jiān)鼩埩?，常?guī)自鏡體內(nèi)留置F5#雙J管，觀察雙J管卷曲在位，退鏡，保留導(dǎo)尿。

2 結(jié)果

2.1 普通組 8例一期碎石取石成功，4例進(jìn)鏡至結(jié)石部位時(shí)未見(jiàn)結(jié)石，考慮結(jié)石漂移留置雙J管后根據(jù)結(jié)石位置改行體外碎石治療或等待觀察，2例為碎石過(guò)程中結(jié)石漂移入腎無(wú)法尋找留置雙J管結(jié)束手術(shù)，1例結(jié)石體積較大，碎石時(shí)出現(xiàn)輸尿管穿孔改開(kāi)放手術(shù)。

2.2 實(shí)驗(yàn)組 24例一期碎石取石成功，1例進(jìn)鏡至結(jié)石部位時(shí)未見(jiàn)結(jié)石，考慮結(jié)石漂移留置雙J管結(jié)束手術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查KUB提示結(jié)石自腎臟下移至UPJ處，予體外碎石治療,1例上鏡困難留置雙J管后行KUB檢查結(jié)石位置未變動(dòng)，1月后再次行輸尿管硬鏡鈥激光碎石成功。兩組碎石效果比較結(jié)果見(jiàn)表1，校正χ2=6.312，P<0.05，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 普通組和實(shí)驗(yàn)組碎石效果比較

3 討論

3.1 病例選擇 病例入選條件：普通組與實(shí)驗(yàn)組病例選擇均符合①輸尿管結(jié)石藥物排石治療無(wú)效，腎積水加重，KUB或彩超提示結(jié)石位置下移不明顯；②ESWL碎石失敗或石街形成需行進(jìn)一步治療；③采用彩超測(cè)量結(jié)果選擇結(jié)石距離腎盂5 cm以上為宜；④結(jié)石梗阻時(shí)間少于6個(gè)月，結(jié)石下方輸尿管無(wú)明顯狹窄存在；⑤既往無(wú)患處輸尿管開(kāi)放手術(shù)史；⑥無(wú)合并泌尿系感染或術(shù)前已嚴(yán)格控制感染；⑦IVP證實(shí)為腎功能良好，且為不全梗阻，即造影劑可通過(guò)結(jié)石；⑧對(duì)于老年男性因前列腺增生，膀胱內(nèi)小梁、小室形成，輸尿管開(kāi)口尋找困難，且膀胱頸抬高能導(dǎo)致膀胱壁內(nèi)段通過(guò)困難，需謹(jǐn)慎選擇病例。

我們選擇結(jié)石距離腎盂5 cm以上的病例，因總結(jié)普通組結(jié)石漂移病例的經(jīng)驗(yàn)，作者發(fā)現(xiàn)結(jié)石距離腎盂越近，逆行性輸尿管鏡手術(shù)越容易發(fā)生結(jié)石漂移，且結(jié)石距離腎盂較近采用MPCNL碎石取石成功率高。相對(duì)結(jié)石距離腎盂5 cm以上病例，通過(guò)各種方法減少進(jìn)鏡時(shí)灌注壓力，即使術(shù)中結(jié)石向上漂移，漂移距離多較短，可順利完成碎石取石，實(shí)驗(yàn)組僅1例進(jìn)鏡至結(jié)石部位時(shí)未見(jiàn)結(jié)石。同時(shí)與普通組相比較，作者發(fā)現(xiàn)采用全麻手術(shù)方式較連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合等麻醉方式可獲得術(shù)中更滿(mǎn)意的肌松效果，且呼吸規(guī)律，進(jìn)鏡時(shí)患者無(wú)患側(cè)腰部不適感及自主軀體活動(dòng)，對(duì)進(jìn)鏡干擾較小。實(shí)驗(yàn)組采用靜吸復(fù)合氣管插管全麻均獲得滿(mǎn)意的療效。

3.2 手術(shù)技巧 輸尿管鏡手術(shù)成功關(guān)鍵在于順利進(jìn)入輸尿管，其中最關(guān)鍵在于通過(guò)膀胱壁內(nèi)段，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石保持低壓力進(jìn)入輸尿管顯得尤為重要，因大多結(jié)石漂移發(fā)生在輸尿管鏡通過(guò)壁內(nèi)段時(shí)，因?yàn)榇藭r(shí)需較大灌注壓力維持清晰視野，鏡體進(jìn)入輸尿管口瞬間，灌注泵壓力多高達(dá)100 mmHg，易致結(jié)石上行，甚至進(jìn)入腎盂，尤其是小結(jié)石，這是輸尿管鏡手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因，特別是輸尿管上段結(jié)石更易漂移進(jìn)入腎盂[4]?；仡櫰胀ńM大多數(shù)因運(yùn)用了灌注泵沖洗，同時(shí)早期行輸尿管鏡手術(shù)進(jìn)鏡技巧相對(duì)欠缺，通過(guò)壁內(nèi)段時(shí)用時(shí)較長(zhǎng)，灌注泵壓力較大導(dǎo)致4例結(jié)石漂移?？偨Y(jié)普通組失敗經(jīng)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組改用50 ml注射器用連接管連接輸尿管鏡側(cè)孔由助手根據(jù)視野清晰度輕柔注水，注水壓力根據(jù)視野清晰程度手動(dòng)調(diào)節(jié)。因?qū)嶒?yàn)組均選擇IVP證實(shí)為患側(cè)腎臟分泌功能良好，進(jìn)鏡入膀胱后靜脈注射呋塞米20 mg或40 mg可明顯增加患側(cè)腎臟泌尿功能，提高腎盂壓力防止結(jié)石向上漂移，且尿量增加后等同于自結(jié)石上方?jīng)_洗，可明顯減少自輸尿管鏡鏡體注水量，同時(shí)可保持較清晰視野[5]。對(duì)于膀胱壁內(nèi)段入鏡技巧方面，通過(guò)不斷嘗試、總結(jié)，實(shí)驗(yàn)組常規(guī)先輕柔置斑馬導(dǎo)絲入患側(cè)輸尿管，避免損傷輸尿管開(kāi)口黏膜，采取下壓上挑式進(jìn)鏡法，如輸尿管開(kāi)口呈裂隙狀，則可直接下壓鏡體后進(jìn)鏡，如輸尿管開(kāi)口呈洞穴樣或針尖樣，則提示輸尿管壁內(nèi)段管徑狹小，需將導(dǎo)絲剛性部分越過(guò)壁內(nèi)段支撐，如進(jìn)鏡不暢或低壓灌注不能維持清晰視野則需及時(shí)更換F 7/8.5或小兒輸尿管鏡進(jìn)鏡。作者體會(huì)，細(xì)鏡通過(guò)膀胱壁內(nèi)段所需灌注壓力小，用時(shí)少，更換細(xì)輸尿管鏡直視下擴(kuò)張較之運(yùn)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管胱壁內(nèi)段具有輸尿管黏膜損傷小，成功率高的特點(diǎn)[6]。且細(xì)鏡直視下擴(kuò)張后明顯減少了F 8/9.8輸尿管硬鏡再次進(jìn)鏡時(shí)的注水量，減少了為保持視野清晰增加灌注壓而導(dǎo)致結(jié)石偏移的概率。但細(xì)輸尿管鏡視野較小，工作通道狹窄且更易導(dǎo)致輸尿管黏膜假道形成，實(shí)驗(yàn)組10例細(xì)輸尿管鏡鏡體直視下擴(kuò)張壁內(nèi)段后及時(shí)再更換為F8/9.8硬鏡均進(jìn)鏡順利。鏡體通過(guò)壁內(nèi)段后需回抽導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲將結(jié)石上推漂移，進(jìn)入輸尿管后開(kāi)啟出水側(cè)孔，如視野清晰則無(wú)需灌注，緩慢進(jìn)鏡。

總結(jié)普通組碎石過(guò)程中結(jié)石或大塊結(jié)石殘?jiān)平?jīng)驗(yàn)，作者發(fā)現(xiàn)碎石方法不當(dāng)及鈥激光功率過(guò)大是導(dǎo)致失敗的主要原因。因輸尿管上段多較寬大，實(shí)驗(yàn)組中作者嘗試尋找到結(jié)石后將導(dǎo)絲越過(guò)結(jié)石，引導(dǎo)鏡體越過(guò)結(jié)石，再置入鈥激光光纖，鈥激光光纖外露2 mm左右，保持光纖和鏡體統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)，后退鏡體，自結(jié)石上部邊緣開(kāi)始碎石，待上部結(jié)石粉碎滿(mǎn)意后再緩慢退鏡，據(jù)結(jié)石長(zhǎng)度調(diào)整視野分段將結(jié)石擊碎，始終將未充分粉碎的結(jié)石壓在輸尿管鏡體之下。作者體會(huì)將結(jié)石壓在鏡頭下可有效預(yù)防碎石過(guò)程中結(jié)石漂移概率。如結(jié)石體積較大，鏡體無(wú)法越過(guò)，可直視下自另一工作鞘中插入F3輸尿管導(dǎo)管越過(guò)結(jié)石起相對(duì)固定結(jié)石作用，碎石時(shí)關(guān)閉輸尿管兩側(cè)孔，自輸尿管導(dǎo)管適度注水增加腎盂壓防止結(jié)石漂移，同時(shí)能保持清晰視野，自結(jié)石邊緣“蠶食法”碎石。因?yàn)樾」β殊€激光碎石在碎石過(guò)程中結(jié)石移位不明顯，且結(jié)石粉碎后顆粒較小，利于術(shù)后結(jié)石排出[7]。實(shí)驗(yàn)組均采用小功率碎石(15～30 W)，先用15 W碎石，如結(jié)石硬度較大,可適度增加碎石功率。實(shí)驗(yàn)組病例鈥激光功率<30 W均碎石成功，且未發(fā)生碎石過(guò)程中結(jié)石漂移。如遇較大結(jié)石殘?jiān)煽紤]取石鉗取出，取石時(shí)應(yīng)避免取石鉗打開(kāi)后在輸尿管內(nèi)旋轉(zhuǎn)調(diào)整角度，鉗夾結(jié)石后應(yīng)回抽異物鉗將其固定在輸尿管頭端與鏡體一起退出，退出過(guò)程中仍應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)鏡體，否則可能導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷，甚至導(dǎo)致輸尿管黏膜撕脫，如取石過(guò)程中出現(xiàn)退鏡困難或輸尿管黏膜隨鏡體一起后退則需立即停止退鏡，先試行松開(kāi)取石鉗，如不成功則在保持管腔位于視野中央及保持輸尿管鏡體不動(dòng)前提下將取石鉗輕柔上推后松開(kāi)結(jié)石，再次碎石后取出。作者認(rèn)為輸尿管上段結(jié)石應(yīng)考慮充分擊碎結(jié)石利于結(jié)石殘?jiān)耘?，盡量避免反復(fù)運(yùn)用取石鉗取石，因在置入取石鉗時(shí)可將部分結(jié)石殘?jiān)迫肽I內(nèi)，且結(jié)石殘?jiān)噍^銳利，取出過(guò)程中易劃傷輸尿管黏膜導(dǎo)致術(shù)后血尿加重。

輸尿管硬鏡鏡體成前尖后粗形，術(shù)中常出現(xiàn)通過(guò)輸尿管中下段后繼續(xù)進(jìn)鏡出現(xiàn)阻力越來(lái)越大直至無(wú)法進(jìn)鏡至結(jié)石所在部位的情況，此時(shí)需及時(shí)更換細(xì)鏡利用鏡體直視下擴(kuò)張后再次進(jìn)鏡多能取得成功[8]。如仍不能順利通過(guò)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)、留置雙J管。實(shí)驗(yàn)組1例上鏡困難僅留置雙J管，術(shù)后復(fù)查KUB見(jiàn)結(jié)石未明顯移位，1月后再次行輸尿管鏡時(shí)見(jiàn)輸尿管管腔明顯較首次手術(shù)時(shí)寬大，順利進(jìn)鏡，碎石成功。輸尿管上段結(jié)石因鏡體上行距離長(zhǎng)，較易出現(xiàn)出鏡困難，出鏡困難多為輸尿管末端狹窄，反復(fù)操作后輸尿管黏膜水腫“抱鏡”引起鏡體嵌頓，可采用加深麻醉，改善肌松，保持管腔位于視野中央前提下反復(fù)耐心旋轉(zhuǎn)鏡體出鏡，兩組9例出現(xiàn)退鏡困難，如為男性或未婚女性，用一手指自肛門(mén)伸入，如為已婚女性，用一指自陰道伸入，盡量前伸，觸及輸尿管鏡體后固定，另一手緩慢旋轉(zhuǎn)鏡體后退鏡均獲成功。

總之，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，通過(guò)選擇合適病例，提高膀胱壁內(nèi)段入鏡技巧，維持低灌注壓力，提高術(shù)中碎石技巧，輔以充分肌松、利尿劑使用能明顯提高一期碎石、取石成功率。但輸尿管硬鏡在操作過(guò)程中應(yīng)保持足夠的耐心，動(dòng)作輕柔緩慢，切忌粗暴蠻干，如出現(xiàn)輸尿管損傷則需及時(shí)改開(kāi)放手術(shù)，否則可能會(huì)導(dǎo)致輸尿管撕脫，斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

[1] KHANAA，HUSSAINSA，KHANNU，etal．Safety and efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotripsy[J]．J Coll Physicians Surg Pak，2011，21(10):616-619.

[2] RAZZAGHI MR，RAZI A，MAZLOOMFARD MM，etal．Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi：a randomized clinical trial[J]．Urol J，2013，10(1)：762-766．

[3] WU Chingfang,CHEN CHIHSHOU,LIN Weiyu，etal．Therapeutic options for proximal ureter stone：extraeorporeal shock wave lithotripsy versussemirigid ureterorenoscope with holmium：yttrium-aluminum-gar-net laser lithotripsy[J]．Urology，2005，65(6)：1075-1079．

[4] SUN Xiaowen，XIA Shujie，LU Jun，etal．Treatment of large impacted proximal ureteral stones：randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde Uretemlithotripsy [J]．J Endourol，2008，22(5)：913-917．

[5] JIANG Haowen，WU Zhong，DING Qiang,etal．Ureteroscopyandholmium：YAG laserlithotripsy as emergency treatment for acute renal failurecaused by impacted ureteralcalculi[J]．Urology，2008，72(3):504-507.

[6] JEEU SS，HYUN JH,LEE KS．A comparison of holmium：YAG laser with lithodast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation[J]．Int J Urol，2005,12(6)：544-547．

[7] SHRESTHAB，KARKIDV，BAIDYAJL．Theoutcomeof pneumaticlithotripsy for the management of ureteric calculi [J]．KathmanduUniv MedJ(KUMJ)，2008，6(23):355-360.

[8] TRIANTAFYLH&S A，KALAITZIS E，GIANNAKOPOULOS S，etal．Holmium laser lithothripsy of ureteral calculi：our initial experience[J]．Urol Int，2007,79(1):24-27．