張帆

摘 要：醫(yī)療市場化改革以來，由于政府過度注重經(jīng)濟(jì)增長速度，忽略了公民健康權(quán)，沒有有效保障基本醫(yī)療公共服務(wù)。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平和普遍均等化，醫(yī)療服務(wù)市場的失范應(yīng)該運(yùn)用經(jīng)濟(jì)法加以規(guī)制。通過對市場調(diào)節(jié)失靈和政府調(diào)節(jié)失靈兩大方面的規(guī)制，完善醫(yī)療信息公開制度，細(xì)化反壟斷法執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)，保障基本醫(yī)療公共服務(wù)的供給。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)市場；政府失靈；市場失靈；國外經(jīng)驗(yàn)；經(jīng)濟(jì)法規(guī)制

中圖分類號：D912.29 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）08-0291-02

由于醫(yī)療服務(wù)市場存在壟斷、信息不對稱、不完全競爭等市場失靈因素，因而需要政府的干預(yù)。但是，政府在干預(yù)醫(yī)療市場時又出現(xiàn)了行政壟斷、缺乏有效監(jiān)督等政府調(diào)節(jié)失靈現(xiàn)象，公權(quán)力并沒有按照經(jīng)濟(jì)法的調(diào)整范式來規(guī)制醫(yī)療市場。長期以來，我國醫(yī)療市場存在著市場調(diào)節(jié)失靈與政府調(diào)節(jié)失靈的雙重缺陷，這成為了看病難、看病貴的主因。

一、國外醫(yī)療服務(wù)體系模式對我國醫(yī)療服務(wù)市場失范規(guī)制的啟示與借鑒

新中國成立以后，我國形成了由國家和集體獨(dú)辦的、按行政轄區(qū)以塊為主的、由上到下進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的城鄉(xiāng)兩個三級醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)。但是由于“文革”動亂的影響，到1976年，建國初建立起的城鄉(xiāng)兩個三級醫(yī)療網(wǎng)斷裂。此后，隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的減少，醫(yī)療資源開始向城市大醫(yī)院集中導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平嚴(yán)重失衡。加之轉(zhuǎn)診制度的不健全，造成醫(yī)療資源的過度集中，資源分配不合理，部分地區(qū)資源緊張嚴(yán)重不足，部分地區(qū)資源浪費(fèi)。由于我國醫(yī)療服務(wù)體系建立的比較晚，導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足。但是面對人民日益增長的醫(yī)療需求和對醫(yī)療需求質(zhì)量的更高要求，盡快建立一個完善的醫(yī)療服務(wù)體系以保證人們的健康需求變得十分急迫。鑒于一些國家已經(jīng)建立了相對健全的醫(yī)療服務(wù)體系，他們的經(jīng)驗(yàn)是值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的。

1.英國

英國是政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系的代表。早在1948年英國就建立了“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”，這個體系由基本護(hù)理機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組成，分別對應(yīng)初級和二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。基本護(hù)理機(jī)構(gòu)是包括醫(yī)療保健和社會關(guān)懷在內(nèi)的綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要由開業(yè)醫(yī)生（全科醫(yī)生）和開業(yè)護(hù)士提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，這部分的費(fèi)用約占國家衛(wèi)生服務(wù)體系總預(yù)算的75%[1]；地區(qū)醫(yī)院通常是一個地區(qū)的醫(yī)療中心，主要提供綜合和?？漆t(yī)療服務(wù)；中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)緊急救治和疑難病癥診治并承擔(dān)科研任務(wù)[2]。英國醫(yī)院有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，居民需要在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，接受一名指定的全科醫(yī)生。除急診外，一旦生病需要首先找全科醫(yī)生診治，全科醫(yī)生在確實(shí)無法進(jìn)行診斷和治療的情況下才開具轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)向二級或三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2.德國

德國是政府市場復(fù)合型醫(yī)療服務(wù)體系的代表。德國的醫(yī)療服務(wù)體系大致分為四個部分：一是開業(yè)醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)一般門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院，負(fù)責(zé)各種形式的住院治療；三是康復(fù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)醫(yī)院治療后的康復(fù)；四是護(hù)理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)老年以及殘疾者的護(hù)理[3]。在德國，醫(yī)院服務(wù)和門診服務(wù)是分離的，醫(yī)院僅限于提供住院服務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的遞送體系方面，政府不鼓勵病人直接去醫(yī)院就診，病人一般首先到開業(yè)醫(yī)生的開業(yè)診所就醫(yī)。如果開業(yè)醫(yī)生認(rèn)為有必要住院手術(shù)治療，患者憑門診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)行住院手術(shù)。治療完畢后，或者轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)，或者由病人的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)接回進(jìn)行術(shù)后治療。

3.美國

美國是市場主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系的代表。美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可分為兩級：第一級由家庭醫(yī)生組成，擔(dān)負(fù)病人的初級治療；第二級由各種形式的醫(yī)院組成，承擔(dān)病人的基本治療和高級治療。美國的醫(yī)療消費(fèi)以個人為主，居民一旦患病，首先會找自己的家庭醫(yī)生看病，再由家庭醫(yī)生決定是否轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)生那里。美國十分重視和發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，目前由社區(qū)投資興辦的中、小型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的80%，主要任務(wù)是為急性病和外轉(zhuǎn)患者提供短期的住院治療[4]。

首先，我國應(yīng)建立一套完備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級體系。這種分級可以對醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行規(guī)劃和布局，通過不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的控制可以分流引導(dǎo)醫(yī)療需求。從一定程度上削弱部分醫(yī)院的壟斷地位。其次，我國應(yīng)建立嚴(yán)格的首診和轉(zhuǎn)診制度。這樣，既方便人們?nèi)粘５男枨?，也可以使專業(yè)機(jī)構(gòu)有時間和精力進(jìn)行更深入的研究，從而提供更加專業(yè)和尖端的治療服務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)資源在整體能夠?qū)崿F(xiàn)使用價值的最大化。另外，應(yīng)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，引入市場機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)市場上保持一定數(shù)量的政府舉辦的公立醫(yī)院，同時引導(dǎo)私立醫(yī)院的經(jīng)營行為，平抑醫(yī)療服務(wù)市場價格，引導(dǎo)醫(yī)療技術(shù)革新。使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起合作伙伴和公平競爭的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場的有序健康發(fā)展。

二、我國通過經(jīng)濟(jì)法規(guī)制醫(yī)療服務(wù)市場

（一）對市場調(diào)節(jié)失靈的規(guī)制

1.完善醫(yī)療保險和醫(yī)療信息公開制度

糾正醫(yī)療市場信息不對稱，不但需要完善醫(yī)保監(jiān)管職能，而且應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，保障患者知情權(quán)。從制度層面上來看，建立專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)和有效的第三方支付體系能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的制約。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的專職人員對醫(yī)學(xué)知識很熟悉，與醫(yī)務(wù)人員之間的信息不對稱程度較輕，由他們?nèi)ヒ?guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為，約束力很強(qiáng)。而且醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)交易的最后支付主體，它要負(fù)責(zé)支付患者的醫(yī)療費(fèi)，因此，有足夠的積極性去維護(hù)患方利益，能夠?qū)︶t(yī)生誘導(dǎo)需求形成有效制約。政府應(yīng)建立醫(yī)療信息公開制度，從法律層面上引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療信息的公開主體，完善信息公開的途徑和內(nèi)容。通過公眾媒體以及院務(wù)公開等途徑向社會公布醫(yī)療信息，包括診斷及反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、收費(fèi)細(xì)目的信息和醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容等。

2.細(xì)化醫(yī)院濫用市場支配地位的規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，屬于《反壟斷法》所界定的“經(jīng)營者”范疇。其交易行為適用《反壟斷法》中關(guān)于濫用市場支配地位的一般條款，即第17 條第4 款“沒有正當(dāng)理由，限定交易相對人只能與其進(jìn)行交易或者只能與其指定的經(jīng)營者進(jìn)行交易”。該條文適用于規(guī)制醫(yī)藥交易中醫(yī)院對藥品企業(yè)進(jìn)行排他性銷售的限制行為。此外，第17 條第5 款規(guī)定了“沒有正當(dāng)理由搭售商品，或者在交易時附加其他不合理的交易條件”。該條款適用于對醫(yī)藥交易過程中存在的捆綁搭購行為的制約或禁止。當(dāng)然，僅僅依據(jù)這兩條規(guī)定還不足以全面規(guī)制現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院濫用市場支配地位的行為。因?yàn)獒t(yī)院之間的合并合營行為，醫(yī)院之間的信息交換以及限制競爭行為比較隱蔽，確定醫(yī)院在該地區(qū)是否構(gòu)成支配地位比較困難，直接適用《反壟斷法》的一般條款存在難度，需要進(jìn)一步細(xì)化規(guī)制醫(yī)療壟斷的實(shí)施細(xì)則。應(yīng)當(dāng)完善《反壟斷法》中關(guān)于濫用市場支配地位條款的規(guī)定，制定反壟斷法實(shí)施細(xì)則，明確濫用市場支配地位在醫(yī)療領(lǐng)域的適用標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)醫(yī)療市場的公平競爭。

3.嚴(yán)格規(guī)制醫(yī)療不正當(dāng)競爭

醫(yī)療不正當(dāng)競爭的邏輯主線可以歸納為：公立醫(yī)院享受藥品加成費(fèi)——醫(yī)院為獲取更多利潤出售昂貴的藥物——導(dǎo)致質(zhì)次價高的藥物泛濫——滋生醫(yī)療賄賂和虛假宣傳。針對醫(yī)療商業(yè)賄賂行為，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行以《反不正當(dāng)競爭法》為主體的法律制度，對基本藥物的生產(chǎn)商、代理商實(shí)行招標(biāo)采購制，對非基本藥物、醫(yī)療器械的生產(chǎn)商和代理商嚴(yán)格執(zhí)行《反不正當(dāng)競爭法》中關(guān)于商業(yè)賄賂的相關(guān)規(guī)定。明確執(zhí)法主體，加強(qiáng)工商行政管理機(jī)關(guān)的處罰權(quán)，完善舉報人保護(hù)和獎勵制度，構(gòu)建公平、有序的醫(yī)療服務(wù)市場，推動公共醫(yī)療服務(wù)的良性發(fā)展。針對醫(yī)療廣告虛假宣傳等不正當(dāng)競爭行為，需要完善《廣告法》中“廣告不得含有虛假的內(nèi)容，不得欺騙和誤導(dǎo)消費(fèi)者”的相關(guān)規(guī)定，并在《醫(yī)療廣告管理辦法》中明確工商行政管理機(jī)關(guān)的事前審批制度，實(shí)行懲罰性處罰機(jī)制。對于受到損害的患者提出侵權(quán)賠償時，應(yīng)由廣告主、廣告經(jīng)營者、廣告發(fā)布者三者承擔(dān)連帶責(zé)任。

（二）對政府調(diào)節(jié)失靈的規(guī)制

1.實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院所有權(quán)和監(jiān)管權(quán)的徹底分離

衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，集所有權(quán)與監(jiān)管權(quán)于一身。公立醫(yī)院的所有權(quán)和監(jiān)管權(quán)混同，導(dǎo)致監(jiān)督機(jī)制失衡、出資人缺位、公共醫(yī)療服務(wù)效率低下等弊端[5]。所有權(quán)是絕對權(quán)，所有權(quán)主體行為的內(nèi)在動力在于盡可能地獲取收益，不能有效履行對公立醫(yī)院的監(jiān)管職責(zé)。應(yīng)當(dāng)把這兩部分權(quán)力分由不同的機(jī)構(gòu)來行使，而不是像目前一樣集中在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，即實(shí)現(xiàn)國家所有權(quán)與行政管理權(quán)的分離。

2.保障基本醫(yī)療公共服務(wù)

針對基本醫(yī)療服務(wù)缺位的現(xiàn)狀，特別是保障基層醫(yī)療服務(wù)的供給，需要加大財政轉(zhuǎn)移支付力度以補(bǔ)充地方財政的不足。從財政轉(zhuǎn)移支付的角度來看，首先應(yīng)當(dāng)合理配置財政轉(zhuǎn)移支付的醫(yī)療資金結(jié)構(gòu)，適當(dāng)減少對大型綜合醫(yī)院的資助比例，提高對基層醫(yī)院的財政支付額度；其次，醫(yī)療服務(wù)中的低價診療項(xiàng)目主要由中央財政資金轉(zhuǎn)移支付給公立醫(yī)院（特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），以彌補(bǔ)當(dāng)前基本醫(yī)療服務(wù)缺位的困境；再次，一般性的醫(yī)療服務(wù)主要由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)補(bǔ)給需方（即患者），賦予患者自主選擇的權(quán)利，促使公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療服務(wù)價格；最后，完善財政轉(zhuǎn)移支付的監(jiān)督機(jī)制，建立療程、項(xiàng)目、費(fèi)用等量化指標(biāo)，對政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的可及性進(jìn)行評價。

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[責(zé)任編輯 王 佳]