蔣 震 陳文穎 劉冬梅 浙江省金華市第五醫(yī)院皮膚科 金華 321000

CO2激光聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療尖銳濕疣療效觀察

蔣 震 陳文穎 劉冬梅 浙江省金華市第五醫(yī)院皮膚科 金華 321000

尖銳濕疣；CO2激光；5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法

尖銳濕疣（CA）是由人乳頭瘤病毒感染引起的生殖器疣狀贅生物，具有高復(fù)發(fā)特點(diǎn)[1]，臨床處理棘手。CO2激光是臨床治療CA的常用物理療法，而5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）是近年來發(fā)展起來的一種選擇性非侵襲療法。我科采用CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療CA患者156例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2011年10月—2013年6月我院皮膚科門診收治CA患者501例，開放隨機(jī)對(duì)照分為CO2激光組269例，男187例，女82例，年齡17～56歲，平均（34.2±10.7）歲；病程7天～19個(gè)月，平均（2.2±1.8）個(gè)月。ALA-PDT組76例，男63例，女13例，年齡15～48歲，平均（33.5±11.4）歲；病程5天～11個(gè)月，平均（2.0±1.9）個(gè)月。聯(lián)合治療組156例，男97例，女59例，年齡18～52歲，平均（34.8±10.1）歲；病程3天～18個(gè)月，平均（2.2±2.1）個(gè)月。三組性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。501例患者均經(jīng)臨床和（或）組織病理確診為尖銳濕疣。男性疣體位于包皮、尿道口、冠狀溝及肛周等部位，女性疣體位于大小陰唇、肛周、后聯(lián)合、尿道口等部位。排除合并淋病、非淋菌性尿道炎（宮頸炎）、梅毒、艾滋病等。所有患者均無5-ALA-PDT治療和CO2激光治療禁忌證，術(shù)前常規(guī)檢查無殊。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照趙辨主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》（第4版）[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

CO2激光組：暴露皮損，局部常規(guī)清潔消毒，2%利多卡因針浸潤(rùn)麻醉后行CO2激光逐個(gè)清掃，治療范圍超過疣體基底及四周0.1～0.2cm，治療后用夫西地酸乳膏外涂至創(chuàng)面愈合。ALA-PDT組：常規(guī)清潔消毒，滅菌生理鹽水清洗創(chuàng)面。將ALA用注射用水配置成濃度為20%的溶液，無菌脫脂棉均勻吸取藥液后，濕敷固定于皮損表面及周邊約1cm范圍。然后用3L敷貼固定，再用紗布封包，并注意避光。3h后去除紗布和敷貼，光動(dòng)力激光治療儀（功率密度為80～100mW/cm2，光斑直徑2cm）對(duì)患處行照光治療，照射時(shí)間20min。若為尿道等管腔器官，則選用柱狀光纖實(shí)施照射，2周治療1次，共3次為1個(gè)療程。聯(lián)合治療組：肉眼可見疣體先用CO2激光清除，適當(dāng)控制深度，然后再進(jìn)行ALA-PDT治療（具體操作步驟同上），療程同上。治療后用夫西地酸乳膏外涂至創(chuàng)面愈合。

觀察指標(biāo)：三組疣體清除率與復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)以在原治療部位及其周邊1cm內(nèi)出現(xiàn)新的疣體累計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)。復(fù)發(fā)率=（復(fù)發(fā)例數(shù)/治愈總例數(shù)）×100%。疣體清除率=（被清除疣體數(shù)目÷治療疣體總數(shù)目）× 100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1臨床療效 1個(gè)療程治療結(jié)束，CO2激光組疣體清除率100%；ALA-PDT組為73.7%（56/76），其中第一次治療后清除13例（17.1%），第二次清除31例（40.8%），第三次清除12例（15.8%）；聯(lián)合治療組疣體清除率100%。聯(lián)合治療組和CO2激光組疣體清除率明顯高于ALA-PDT組（P＜0.01）。聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率明顯低于單純CO2激光和ALA-PDT對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 三組隨訪復(fù)發(fā)情況 例

3.2不良反應(yīng) CO2激光組治療后均出現(xiàn)糜爛、潰瘍、疼痛等，約14～21天后創(chuàng)面愈合，其中愈合后出現(xiàn)瘢痕37例。ALA-PDT組治療過程中均有灼熱感，5例有較明顯的疼痛感，予調(diào)整能量密度后緩解；治療后遺留輕微色素沉著6例，后自行消退，所有患者均未出現(xiàn)瘢痕。聯(lián)合治療組均出現(xiàn)創(chuàng)面輕度糜爛、水腫、疼痛等，約10～18天后創(chuàng)面愈合，愈合后出現(xiàn)瘢痕7例。

4 討論

尖銳濕疣是目前最常見的性傳播疾病之一，治療方法有激光、微波、電灼、冷凍、手術(shù)及外用藥物等。研究證明，CA患者皮損周圍1cm以內(nèi)的“正常皮膚”有HPV感染[3]，3%～95%的患者受復(fù)發(fā)的困擾[4]，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間從1周至半年不等，亞臨床病灶及HPV潛伏感染是CA復(fù)發(fā)的兩個(gè)主要因素。因此高復(fù)發(fā)率是面臨的治療難題。

CO2激光是對(duì)肉眼可見的疣體進(jìn)行清除的最有效方法之一，有較高的一次臨床治愈率，但由于僅能祛除肉眼所見的疣體，而對(duì)其周圍HPV感染區(qū)域無治療作用，因此臨床復(fù)發(fā)率較高。另外，CO2激光治療容易形成瘢痕，因此操作者的經(jīng)驗(yàn)非常重要。

近幾年來ALA-PDT在各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。ALA能靶向性地富集于病毒載量高、復(fù)制活躍的組織，包括臨床、亞臨床和潛伏感染的HPV組織，然后轉(zhuǎn)化為原卟啉IX（PPIX），經(jīng)633±10nmLED-IB光動(dòng)力治療儀照射后，產(chǎn)生活性氧而殺滅增生活躍的細(xì)胞，引起HPV感染組織細(xì)胞的壞死和凋亡，對(duì)病變組織起到治療效果，但對(duì)正常組織卻損傷輕微[5]。觀察發(fā)現(xiàn)，ALA-PDT對(duì)直徑較小、角化不明顯的疣體有很好的清除作用，而且可以降低復(fù)發(fā)率。但臨床上也發(fā)現(xiàn)，對(duì)角化明顯的疣體清除效果較差，需要增加臨床治療次數(shù)。

我們首先通過CO2激光迅速清除肉眼可見的疣體，通過激光形成的表皮破損，利于ALA的局部吸收，然后進(jìn)行1個(gè)療程的ALA-PDT治療，既快速清除疣體本身，同時(shí)對(duì)疣體周圍可能存在的亞臨床和潛伏感染也有預(yù)防和治療作用，不但顯著降低CO2激光治療后的復(fù)發(fā)率，也提高了單純ALA-PDT治療的疣體清除率。將治療深度保持與周圍正常皮膚平齊，避免過深。可減少CO2激光治療后的瘢痕形成。

本組結(jié)果顯示，CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療CA，可提高痊愈率和降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推薦使用。

［1］王秀麗，徐世正，張春榮.ALA光動(dòng)力療法聯(lián)合微波治療復(fù)發(fā)性尖銳濕疣療效觀察［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2002，18（1）：20-21.

［2］趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1818-1819.

［3］Kacerovska D，Pizinger K，Kumpova M，et al.Genital warts treated by photodynamic therapy［J］.Skinmed，2007，6（6）：295-297.

［4］陳冰，謝倩，朱小兵，等.二氧化碳激光聯(lián)合卡介菌多糖核酸治療尖銳濕疣的臨床療效觀察［J］.嶺南皮膚性病科雜志，2006，13（3）：228-229.

［5］Stefanaki IM，Georgiou S，Themelis GC，et al.In vivo fluorescence kinetics and photodynamic therapy in condylomata acuminate［J］.Br J Dermatol，2003，149（5）：972-976.

2013-12-07