楊龍峰

（河源市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東河源 517000）

·臨床經(jīng)驗·

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣在呼吸中樞損傷致呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用

楊龍峰

（河源市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東河源 517000）

目的探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣在呼吸衰竭中的治療效果。方法選取我院2008年3月至2010年6月內(nèi)科一區(qū)收治入院的呼吸衰竭且需要有創(chuàng)機械通氣患者22例，將患者隨機分為兩組，觀察組11例采用序貫治療，即待“肺部感染控制窗”出現(xiàn)，拔除氣管插管，改為經(jīng)面罩BiPAP進行無創(chuàng)通氣，最后至脫機；對照組11例，行常規(guī)有創(chuàng)通氣，最后以PSV方式至撤機，比較兩組患者治療前后有創(chuàng)通氣時間、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、監(jiān)護時間、撤機成功率、院內(nèi)死亡率以及住院費用等。結(jié)果有創(chuàng)通氣時間：觀察組(8.8±3.1)d，對照組(16.5±3.6)d；住監(jiān)護室時間：觀察組(12.5±3.5)d，對照組(22.8±5.2)d；VAP發(fā)生率：觀察組9.1%，對照組36.4%；撤機成功率：觀察組90.9%，對照組27.3%；院內(nèi)死亡率：觀察組0，對照組36.4%；治療費用：觀察組(1.9±0.4)萬元，對照組(3.2±1.1)萬元，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣方法治療呼吸中樞損傷導(dǎo)致的呼吸衰竭療效顯著，值得臨床推廣。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣；呼吸衰竭；肺部感染控制窗

呼吸衰竭(Respiratory failure)是不同因素引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致患者不能進行有效的氣體交換，引起缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而導(dǎo)致一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。目前搶救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一就是進行機械通氣。臨床上根據(jù)患者與呼吸機連接方式的不同，將機械通氣分成有創(chuàng)和無創(chuàng)兩大類。有創(chuàng)通氣時間的長短直接決定著患者的預(yù)后情況；無創(chuàng)機械通氣能通過改善氣體交換降低呼吸功的消耗，和有創(chuàng)通氣累積，給呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持[1]。目前對于有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣結(jié)合可有效避免二者的不足，在臨床中應(yīng)用日益廣泛。本研究就我院22例呼吸衰竭的患者在實施氣管插管機械通氣時實行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年3月至2010年6月內(nèi)科一區(qū)收治入院的呼吸衰竭且需要有創(chuàng)機械通氣患者22例，所有患者均符合呼吸中樞損傷所致的呼吸衰竭的診斷標準[2]，在氣管插管機械通氣時隨機分為兩組。觀察組11例，男性7例，女性4例，年齡23～65歲，平均(35.6±4.8)歲。對照組11例，男性7例，女性4例，年齡24～64歲，平均(36.7±4.7)歲。兩組患者年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法22例呼吸衰竭患者入院后實施氣管插管機械通氣治療，同時給予常規(guī)支持治療。機械通氣模式以SIMV+PSV+PEEP為主，以“肺部感染控制窗”(PIC window)[3]為拔管時機，觀察組拔管應(yīng)用美國偉康公司BiPAP呼吸機以S/T方式輔助呼吸直至撤機。對照組采用常規(guī)的有創(chuàng)通氣進行相關(guān)治療。

1.3 觀察指標觀察兩組患者治療兩周時監(jiān)護時間、有創(chuàng)通氣時間、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)[4]發(fā)生率、撤機成功率、院內(nèi)死亡率以及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行臨床資料錄入、整理及統(tǒng)計分析處理，計量資料以均值±標準差(±s)表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有創(chuàng)時間、監(jiān)護時間以及住院天數(shù)的比較觀察組患者有創(chuàng)時間，監(jiān)護時間以及住院平均天數(shù)均明顯低于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者有創(chuàng)時間、監(jiān)護時間及住院天數(shù)的比較(±s，d)

表1 兩組患者有創(chuàng)時間、監(jiān)護時間及住院天數(shù)的比較(±s，d)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)11 11有創(chuàng)時間8.8±3.1 16.5±3.6 7.19＜0.05監(jiān)護時間12.5±3.5 22.8±5.2 9.72＜0.05住院天數(shù)19.5±4.3 29.6±5.8 9.67＜0.05

2.2 兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率以及院內(nèi)死亡率比較觀察組的撤機成功率、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率和院內(nèi)死亡率均顯著低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者撤機成功率、VAP發(fā)生率及院內(nèi)死亡率比較[例(%)]

2.3 兩組患者住院費用的比較觀察組平均住院費用為(1.9±0.4)萬元，明顯低于對照組的(3.2±1.1)萬元，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.706，P＜0.05)。

3 討論

有創(chuàng)正壓機械通氣(IPPV)在搶救呼吸衰竭患者上發(fā)揮了不可替代的作用。但由于呼吸衰竭患者自身的病理生理特點，隨著帶機時間的延長，易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，從而引起撤機困難、呼吸機依賴等問題，使臨床工作者在準備給患者行有創(chuàng)通氣時有畏懼心理。采取有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣輔助撤機的方法，國內(nèi)外已有多項隨機對照實驗(RCT)，其顯示出良好的臨床效果[5]。

我院內(nèi)科一區(qū)收治的呼吸衰竭患者多為支氣管-肺部感染誘發(fā)，患者需要早期建立人工氣道以助于痰液的引流和改善通氣障礙。在進行有效通氣的同時，痰液的引流以及控制感染有較好的作用，且患者呼吸相關(guān)肌肉群可以得到充分的休息。但是較長時間的使用不但患者產(chǎn)生依賴，而且還會發(fā)生新的院內(nèi)交叉感染以及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，從而增加了治療的困難，延長治療時間。當患者出現(xiàn)“肺部感染控制窗”時，應(yīng)該進行拔管，但此時患者仍需要輔助通氣。單純的有創(chuàng)通氣不能解決患者呼吸的問題。此時我們拔除人工氣道后行無創(chuàng)通氣，不但保證患者正常的通氣需要，而且避免了因撤機而帶來的不良反應(yīng)。

本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療的患者有創(chuàng)時間、監(jiān)護時間以及住院平均天數(shù)分別為(8.8±3.1)d、(12.5±3.5)d和(19.5±4.3)d，明顯低于對照組的(16.5±3.6)d、(22.8±5.2)d和(29.6±5.8)d。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且觀察組的撤機成功率為90.9%顯著高于對照組的27.3%，且呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率為9.1%、院內(nèi)死亡率為0，都顯著低于對照組的36.4%和36.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

所謂序貫機械通氣，就是在保證患者正常通氣的同時，在患者未出現(xiàn)依賴的情況下，進行撤機的通氣方式。即經(jīng)人工氣道機械通氣(ETMV)的患者，在未滿足拔管的條件下提前拔管，改用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。此類通氣方式主要用于易出現(xiàn)拔管困難的患者，尤其適合呼吸中樞損傷所致的呼吸衰竭患者。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療呼吸衰竭患者治療的關(guān)鍵在于適時拔管，臨床以“肺部感染控制窗”作為有創(chuàng)到無創(chuàng)的切換點[6]。實施NPPV輔助撤機的另一個關(guān)鍵是正確把握IPPV轉(zhuǎn)為NPPV的切換點，也就是需要把握好撤機的時機。筆者從臨床觀察總結(jié)了拔管和撤機的原則：①患者一般狀況好，生命體征穩(wěn)定且感染被控制；②患者肺功能恢復(fù)良好，有足夠的咳痰能力或者自身和在他人的幫助下可以將痰液咳出；③患者呼吸中樞功能基本恢復(fù)，能夠進行自主的呼吸，撤機不會導(dǎo)致患者胸悶現(xiàn)象；④足夠的呼吸肌力量和耐力和適當?shù)臍埓娣喂δ?。“序貫”機械通氣過程中，患者只要符合以上①、②、③點，即符合“肺部感染控制窗”的條件，即可改用NIPPV[7]，這相對于傳統(tǒng)的機械通氣來說，大大的擴大了NIPPV的適用范圍。在實施此序貫療法的同時，我院護理人員每天鼓勵并幫助患者咳嗽、咳痰、翻身、拍背等痰液引流措施，維持患者穩(wěn)定的通氣，從而有效的保證患者治療的依從性，也提高了患者的滿意度。

綜上所述，我院采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療呼吸衰竭患者效果顯著，可有效的改善患者治療后的相關(guān)癥狀，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[1，4，8]，值得臨床推薦使用。

[1]曹志新,王辰.無創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用范圍及指征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(3):136-137.

[2]朱光發(fā).無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭的研究進展[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,28(1):47-48.

[3]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-205.

[5]宮立新,王淵,唐安華,等.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣在治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(1): 20-22.

[6]有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006, 29(1):14-18.

[7]朱蕾.怎樣施行“序貫”機械通氣[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002,25(3):137-139.

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R56

B

1003—6350(2014)03—0398—02

2013-06-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0151

廣東省河源市科技項目資助（編號：河科2010-12-02）

楊龍峰。E-mail：yangyan@126.com