孫惠玉++++樸相茂+++李相國(guó)+++++安虎杰+++劉洋

[摘要] 目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)中央型肺癌診斷中的應(yīng)用及并發(fā)癥的預(yù)防。方法 對(duì)29例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查未確診或無法接受纖維支氣管鏡檢查的中央型占位病變患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。對(duì)其穿刺成功率、組織病理學(xué)陽性率及并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 29例中，穿刺成功率為100%，組織病理學(xué)陽性率為100%。其中鱗癌15例，小細(xì)胞癌4例，腺癌4例，腺鱗癌6例。并發(fā)癥發(fā)生率：氣胸13.8%，針道出血10.3%，咳血3.4%。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)纖維支氣管鏡檢查陰性或無法接受纖維支氣管鏡檢查的中央型肺癌診斷，是一種高效、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的定性診斷方法。

[關(guān)鍵詞] 中央型肺癌； CT引導(dǎo)； 穿刺活檢； 體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R734.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）16-0087-03

Application of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the diagnosis of central lung cancer

SUN Huiyu1 PIAO Xiangmao2 LI Xiangguo1 AN Hujie3 LIU Yang1

1.Department of Radiology，Yanbian Tumor Hospital，Yanji 133000，China；2.Department of Chemotherapy，Yanbian Tumor Hospital，Yanji 133000，China；3.Rehabilitation Department，Yanbian Tumor Hospital，Yanji 133000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the diagnosis of central lung cancer. Methods CT-guided percutaneous transthoracic was performed in 29 patients with central lung cancer whom had not confirmed pathologically or cant comply with fiberoptic bronchoscopy. The success rate of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy， positive rate of histopathology and complications were analyzed retrospectively. Results In these 29 cases， diagnosis accuracy rate was 100%， positive rate of histopathology was 100%， including 15 cases of squamous cell carcinoma， 4 cases of small cell carcinoma， 4 cases of adenocarcinoma， 6 cases of adenosquamous carcinoma， 4 cases of postoperative pneumothorax， 3 cases of pulmonary hemorrhage， 1 cases of hemoptysis were found. Conclusion CT-guided percutaneous transthoracic is an effective， exact and less invasive technique in diagnosis of central lung cancer.

[Key words] Central lung cancer； CT-fluoroscopy；Percutaneous lung biopsy； Tomography； X-ray computed 肺部病變種類繁多，CT檢查雖然大部分提示良惡性，但不能明確病理類型，對(duì)臨床后續(xù)治療帶來一定局限性。纖維支氣管鏡檢查及CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)是目前被公認(rèn)的得到肺部病變病理結(jié)果的最有效方法[1]，尤其是對(duì)纖維支氣管鏡達(dá)不到的肺周圍性病變，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是一種安全、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷少的診斷方法[2]。中央型肺癌多來源于主支氣管、葉支氣管或段支氣管，一般纖維支氣管鏡下大多都能見到病變；但是管外型中央型肺癌支氣管鏡檢查往往得不到病理結(jié)果。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷管外型中央型肺癌陽性率高，為臨床提供的診斷可靠完整[3]。部分無法接受纖維支氣管鏡檢查的年老體弱患者，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢也是得到病理結(jié)果的有效方法。筆者回顧分析我院2010年1月~2013年12月開展的此項(xiàng)研究工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月~2013年12月在我院行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的中央型肺癌患者29例，其中男20例，女9例，年齡48～83歲，平均56.7歲。29例均有咳嗽，咳痰12例，痰中帶血5例，胸痛8例。所有病例均行16層螺旋CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肺門腫塊，11例伴遠(yuǎn)端阻塞性肺不張，18例伴縱隔淋巴結(jié)腫大。穿刺針為日本Dr.japan的一次性半自動(dòng)活檢針，引導(dǎo)設(shè)備為德國(guó)西門子SOMATOM Emotion 16排螺旋CT機(jī)。

1.2 穿刺方法

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)前務(wù)必檢查血常規(guī)及出、凝血時(shí)間。對(duì)患者詳細(xì)說明手術(shù)目的、過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽手術(shù)同意書。備好穿刺器械及搶救物品等。首先參考之前做的CT片，患者采取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，需要通過臟層胸膜者均在低流量吸氧狀態(tài)下操作。在大致病變范圍區(qū)放置金屬柵欄后在平靜呼吸下屏氣做螺旋掃描。在縱隔窗、肺窗下觀察，再對(duì)照增強(qiáng)CT片，選定最佳穿刺層面，胸膜到病灶最短距離為最佳穿刺點(diǎn)，應(yīng)避開大血管、葉間裂及腫瘤異常增粗的血管影，選擇強(qiáng)化最明顯的病變實(shí)質(zhì)部位。仔細(xì)測(cè)量進(jìn)針深度及角度。常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，穿刺針進(jìn)胸膜時(shí)囑患者在平靜呼吸下屏氣后快速進(jìn)針至預(yù)定深度。CT掃描確定穿刺針尖位置、方向。針尖方向不滿意時(shí)適當(dāng)拔出針后改變方向穿刺，拔針改變方向時(shí)應(yīng)在臟層胸膜之內(nèi)范圍操作而減少氣胸發(fā)生。CT掃描確定針尖位置滿意后取材，所有病例均改變針尖方向反復(fù)取材2~3次，囑患者在屏氣狀態(tài)下快速拔針，處理針眼。所取組織送病檢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即刻行CT掃描，如有氣胸時(shí)等待5min再做一次掃描，觀察氣體量的變化。囑患者穿刺點(diǎn)在下臥位休息30min，有氣胸者繼續(xù)吸氧1~2h、咳血給予止血藥。門診患者留院觀察至少1h。

2 結(jié)果

共穿刺29例患者，其中2例因首次病理檢查結(jié)果為不張肺組織及壞死組織而做了第2次穿刺。穿刺成功率100%，組織病理學(xué)陽性率100%。病理結(jié)果為鱗癌15例，小細(xì)胞癌4例，腺癌4例，腺鱗癌6例。其中11例伴有遠(yuǎn)端阻塞性肺不張患者中9例穿刺針經(jīng)不張的肺組織達(dá)到腫塊后取材（圖1）。需要通過正常肺野的患者，在肺窗下操作努力避開血管及葉間裂，見圖2。10例穿刺縱隔腫大淋巴結(jié)而得到病理結(jié)果。見圖3。

endprint

穿刺后4例出現(xiàn)少量氣胸，占13.8%；針道出血3例，占10.3%；痰中帶血1例，占3.4%。氣胸患者穿刺后繼續(xù)低流量吸氧1~2h，咳血者給予止血藥。未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 女 64歲，右肺門腫塊，①：可見右上葉前段支氣管堵塞；②：前方顯示不張的上葉前段；③：穿刺針通過不張的肺到達(dá)腫塊后取材。病理結(jié)果為腺癌

圖2 男56歲，右肺門占位，右上葉后段支氣管堵塞，可見斜裂，穿刺病理結(jié)果為鱗癌

圖3 男55歲， 左肺門腫塊，穿刺前縱隔腫大淋巴結(jié)，病理結(jié)果為腺癌

3 討論

隨著臨床診療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)不同的病理類型可選擇不同的治療方法而提高臨床治療效果。如有些病理類型不適合首先手術(shù)治療，不同的病理類型所需的化療藥物也不一樣。開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)以來，大大滿足了臨床診療需求。CT掃描可以清晰地顯示病灶內(nèi)密度變化及血管支氣管束走行、葉間胸膜等微細(xì)結(jié)構(gòu)，從而提高穿刺的診斷準(zhǔn)確率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷準(zhǔn)確率為85%～96%[4，5]。對(duì)肺部周圍病變，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是最有效的定性診斷方法。對(duì)中央型肺癌患者目前還是首選選擇纖維支氣管鏡檢查確診。但是有一部分中央型肺癌患者纖維支氣管鏡檢查得不到病理結(jié)果，尤其是管外型中心型肺癌，纖維支氣管鏡檢查往往得不到滿意的病理結(jié)果。本組29例中19例先行纖支鏡檢查陰性后做CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢而得到病理結(jié)果，另外5例患者因年老體弱無法接受纖支鏡檢查，4例不同意做纖支鏡檢查而直接做CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢。本組29例中，兩例第1次穿刺取材不滿意而做第2次穿刺得到病理診斷。組織病理學(xué)檢查的陽性率100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。為了提高診斷陽性率，要多點(diǎn)、不同方向取材，盡量選擇強(qiáng)化明顯的病變實(shí)質(zhì)部位。CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢是一種安全、準(zhǔn)確、高效地診斷纖支鏡檢查未得到病理結(jié)果的中央型肺癌的診斷方法 。為提高穿刺活檢準(zhǔn)確率、減少并發(fā)癥，操作者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 定位

CT圖像可清楚顯示肺內(nèi)血管支氣管束、葉間裂、畸形變異的腫瘤血管、病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)。定位時(shí)盡可能避開較大血管、葉間裂、畸形血管及空洞，選擇實(shí)質(zhì)強(qiáng)化最明顯的部位。癌瘤致支氣管阻塞則出現(xiàn)阻塞性肺不張。穿刺時(shí)穿刺針可以通過不張的肺組織達(dá)到病變組織。伴有縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，如淋巴結(jié)位置較淺，離大血管有一定距離時(shí)可以選擇穿刺淋巴結(jié)。本組10例穿刺縱隔淋巴結(jié)得到病理結(jié)果。

3.2 穿刺針具的選擇

本組病例全部使用日本Dr. japan的一次性半自動(dòng)活檢針，其為新型彈簧活動(dòng)式切割針，具有體積小、重量輕、針體可分解、操作靈巧、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 操作要點(diǎn)

穿刺時(shí)選擇最舒適而適于穿刺的體位。穿刺伴有肺不張的患者，要注意區(qū)別肺不張及病變組織。仔細(xì)觀察病變形態(tài)、密度及增強(qiáng)特點(diǎn)，確認(rèn)針尖已達(dá)到病變部位后取材。穿刺縱隔淋巴結(jié)時(shí)，穿刺針方向要盡量與大血管有一定角度，進(jìn)針要緩慢，以免發(fā)生意外。穿刺離胸膜有一定距離的病灶、必須通過周圍肺組織的病灶，應(yīng)在肺窗下操作而有效避開周圍血管、葉間裂及肺大泡等結(jié)構(gòu)，盡量在胸膜粘連、肺實(shí)變及胸水處進(jìn)針，同時(shí)避開大血管及病灶壞死區(qū)，穿刺時(shí)平靜呼吸下屏氣后穿刺。CT掃描確定針尖在病灶內(nèi)再取材，取材后再掃描一次確定針尖在病灶內(nèi)，可以改變一下針尖方向反復(fù)取材2~3次。

3.4 減少并發(fā)癥

經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥主要有氣胸、咳血及針道出血等癥狀，其中氣胸最常見[7]。據(jù)報(bào)道氣胸發(fā)生率為6%～43%[8]，本組氣胸發(fā)生4例，占13.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。少量的氣胸?zé)o需特殊處理，可自行吸收。低流量吸氧能減少氣胸可能帶來的不良反應(yīng)。本組3例針道出血，1例痰中少量帶血。為減少和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，定位準(zhǔn)確，操作熟練；咳嗽患者給予口服可待因，穿刺前囑患者平靜呼吸下屏氣；需改變針尖方向時(shí)避免多次穿刺臟層胸膜，穿刺時(shí)行低流量吸氧。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)纖維支氣管鏡檢查未得到病理結(jié)果的以及無法接受纖維支氣管鏡檢查的年老體弱的中央型肺癌患者是一種高效、準(zhǔn)確和微創(chuàng)的定性診斷方法，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱結(jié)輝，黃學(xué)全，黎海濤，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺周圍性病變的診斷價(jià)值[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26（14）：1305-1307.

[2]李玉.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010， 4（8）：56-57.

[3]張鴻文，張芨，雷娟，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在管外型中央型肺癌中的診斷價(jià)值[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（5）：886-888.

[4]郭悅鵬，楊瑞民. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺抽吸和切割活檢對(duì)肺部疾病的診斷價(jià)值[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（7）：597.

[5]張雪哲. CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（4）：194.

[6]胡高武，賈強(qiáng)，盧萍，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：469-470.

[7]朱琪，王琨，任冉. 經(jīng)皮肺穿刺氣胸發(fā)生率分析[J].介入放射學(xué)雜志，2001，10（2）：103-104.

[8]李成川，劉士源，張電波，等. CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢[J]. 中國(guó)放射學(xué)雜志，1998，6（32）：427-428.

（收稿日期：2014-03-10）

endprint

穿刺后4例出現(xiàn)少量氣胸，占13.8%；針道出血3例，占10.3%；痰中帶血1例，占3.4%。氣胸患者穿刺后繼續(xù)低流量吸氧1~2h，咳血者給予止血藥。未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 女 64歲，右肺門腫塊，①：可見右上葉前段支氣管堵塞；②：前方顯示不張的上葉前段；③：穿刺針通過不張的肺到達(dá)腫塊后取材。病理結(jié)果為腺癌

圖2 男56歲，右肺門占位，右上葉后段支氣管堵塞，可見斜裂，穿刺病理結(jié)果為鱗癌

圖3 男55歲， 左肺門腫塊，穿刺前縱隔腫大淋巴結(jié)，病理結(jié)果為腺癌

3 討論

隨著臨床診療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)不同的病理類型可選擇不同的治療方法而提高臨床治療效果。如有些病理類型不適合首先手術(shù)治療，不同的病理類型所需的化療藥物也不一樣。開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)以來，大大滿足了臨床診療需求。CT掃描可以清晰地顯示病灶內(nèi)密度變化及血管支氣管束走行、葉間胸膜等微細(xì)結(jié)構(gòu)，從而提高穿刺的診斷準(zhǔn)確率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷準(zhǔn)確率為85%～96%[4，5]。對(duì)肺部周圍病變，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是最有效的定性診斷方法。對(duì)中央型肺癌患者目前還是首選選擇纖維支氣管鏡檢查確診。但是有一部分中央型肺癌患者纖維支氣管鏡檢查得不到病理結(jié)果，尤其是管外型中心型肺癌，纖維支氣管鏡檢查往往得不到滿意的病理結(jié)果。本組29例中19例先行纖支鏡檢查陰性后做CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢而得到病理結(jié)果，另外5例患者因年老體弱無法接受纖支鏡檢查，4例不同意做纖支鏡檢查而直接做CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢。本組29例中，兩例第1次穿刺取材不滿意而做第2次穿刺得到病理診斷。組織病理學(xué)檢查的陽性率100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。為了提高診斷陽性率，要多點(diǎn)、不同方向取材，盡量選擇強(qiáng)化明顯的病變實(shí)質(zhì)部位。CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢是一種安全、準(zhǔn)確、高效地診斷纖支鏡檢查未得到病理結(jié)果的中央型肺癌的診斷方法 。為提高穿刺活檢準(zhǔn)確率、減少并發(fā)癥，操作者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 定位

CT圖像可清楚顯示肺內(nèi)血管支氣管束、葉間裂、畸形變異的腫瘤血管、病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)。定位時(shí)盡可能避開較大血管、葉間裂、畸形血管及空洞，選擇實(shí)質(zhì)強(qiáng)化最明顯的部位。癌瘤致支氣管阻塞則出現(xiàn)阻塞性肺不張。穿刺時(shí)穿刺針可以通過不張的肺組織達(dá)到病變組織。伴有縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，如淋巴結(jié)位置較淺，離大血管有一定距離時(shí)可以選擇穿刺淋巴結(jié)。本組10例穿刺縱隔淋巴結(jié)得到病理結(jié)果。

3.2 穿刺針具的選擇

本組病例全部使用日本Dr. japan的一次性半自動(dòng)活檢針，其為新型彈簧活動(dòng)式切割針，具有體積小、重量輕、針體可分解、操作靈巧、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 操作要點(diǎn)

穿刺時(shí)選擇最舒適而適于穿刺的體位。穿刺伴有肺不張的患者，要注意區(qū)別肺不張及病變組織。仔細(xì)觀察病變形態(tài)、密度及增強(qiáng)特點(diǎn)，確認(rèn)針尖已達(dá)到病變部位后取材。穿刺縱隔淋巴結(jié)時(shí)，穿刺針方向要盡量與大血管有一定角度，進(jìn)針要緩慢，以免發(fā)生意外。穿刺離胸膜有一定距離的病灶、必須通過周圍肺組織的病灶，應(yīng)在肺窗下操作而有效避開周圍血管、葉間裂及肺大泡等結(jié)構(gòu)，盡量在胸膜粘連、肺實(shí)變及胸水處進(jìn)針，同時(shí)避開大血管及病灶壞死區(qū)，穿刺時(shí)平靜呼吸下屏氣后穿刺。CT掃描確定針尖在病灶內(nèi)再取材，取材后再掃描一次確定針尖在病灶內(nèi)，可以改變一下針尖方向反復(fù)取材2~3次。

3.4 減少并發(fā)癥

經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥主要有氣胸、咳血及針道出血等癥狀，其中氣胸最常見[7]。據(jù)報(bào)道氣胸發(fā)生率為6%～43%[8]，本組氣胸發(fā)生4例，占13.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。少量的氣胸?zé)o需特殊處理，可自行吸收。低流量吸氧能減少氣胸可能帶來的不良反應(yīng)。本組3例針道出血，1例痰中少量帶血。為減少和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，定位準(zhǔn)確，操作熟練；咳嗽患者給予口服可待因，穿刺前囑患者平靜呼吸下屏氣；需改變針尖方向時(shí)避免多次穿刺臟層胸膜，穿刺時(shí)行低流量吸氧。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)纖維支氣管鏡檢查未得到病理結(jié)果的以及無法接受纖維支氣管鏡檢查的年老體弱的中央型肺癌患者是一種高效、準(zhǔn)確和微創(chuàng)的定性診斷方法，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱結(jié)輝，黃學(xué)全，黎海濤，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺周圍性病變的診斷價(jià)值[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26（14）：1305-1307.

[2]李玉.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010， 4（8）：56-57.

[3]張鴻文，張芨，雷娟，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在管外型中央型肺癌中的診斷價(jià)值[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（5）：886-888.

[4]郭悅鵬，楊瑞民. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺抽吸和切割活檢對(duì)肺部疾病的診斷價(jià)值[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（7）：597.

[5]張雪哲. CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（4）：194.

[6]胡高武，賈強(qiáng)，盧萍，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：469-470.

[7]朱琪，王琨，任冉. 經(jīng)皮肺穿刺氣胸發(fā)生率分析[J].介入放射學(xué)雜志，2001，10（2）：103-104.

[8]李成川，劉士源，張電波，等. CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢[J]. 中國(guó)放射學(xué)雜志，1998，6（32）：427-428.

（收稿日期：2014-03-10）

endprint

穿刺后4例出現(xiàn)少量氣胸，占13.8%；針道出血3例，占10.3%；痰中帶血1例，占3.4%。氣胸患者穿刺后繼續(xù)低流量吸氧1~2h，咳血者給予止血藥。未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 女 64歲，右肺門腫塊，①：可見右上葉前段支氣管堵塞；②：前方顯示不張的上葉前段；③：穿刺針通過不張的肺到達(dá)腫塊后取材。病理結(jié)果為腺癌

圖2 男56歲，右肺門占位，右上葉后段支氣管堵塞，可見斜裂，穿刺病理結(jié)果為鱗癌

圖3 男55歲， 左肺門腫塊，穿刺前縱隔腫大淋巴結(jié)，病理結(jié)果為腺癌

3 討論

隨著臨床診療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)不同的病理類型可選擇不同的治療方法而提高臨床治療效果。如有些病理類型不適合首先手術(shù)治療，不同的病理類型所需的化療藥物也不一樣。開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)以來，大大滿足了臨床診療需求。CT掃描可以清晰地顯示病灶內(nèi)密度變化及血管支氣管束走行、葉間胸膜等微細(xì)結(jié)構(gòu)，從而提高穿刺的診斷準(zhǔn)確率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷準(zhǔn)確率為85%～96%[4，5]。對(duì)肺部周圍病變，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是最有效的定性診斷方法。對(duì)中央型肺癌患者目前還是首選選擇纖維支氣管鏡檢查確診。但是有一部分中央型肺癌患者纖維支氣管鏡檢查得不到病理結(jié)果，尤其是管外型中心型肺癌，纖維支氣管鏡檢查往往得不到滿意的病理結(jié)果。本組29例中19例先行纖支鏡檢查陰性后做CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢而得到病理結(jié)果，另外5例患者因年老體弱無法接受纖支鏡檢查，4例不同意做纖支鏡檢查而直接做CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢。本組29例中，兩例第1次穿刺取材不滿意而做第2次穿刺得到病理診斷。組織病理學(xué)檢查的陽性率100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。為了提高診斷陽性率，要多點(diǎn)、不同方向取材，盡量選擇強(qiáng)化明顯的病變實(shí)質(zhì)部位。CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢是一種安全、準(zhǔn)確、高效地診斷纖支鏡檢查未得到病理結(jié)果的中央型肺癌的診斷方法 。為提高穿刺活檢準(zhǔn)確率、減少并發(fā)癥，操作者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 定位

CT圖像可清楚顯示肺內(nèi)血管支氣管束、葉間裂、畸形變異的腫瘤血管、病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)。定位時(shí)盡可能避開較大血管、葉間裂、畸形血管及空洞，選擇實(shí)質(zhì)強(qiáng)化最明顯的部位。癌瘤致支氣管阻塞則出現(xiàn)阻塞性肺不張。穿刺時(shí)穿刺針可以通過不張的肺組織達(dá)到病變組織。伴有縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，如淋巴結(jié)位置較淺，離大血管有一定距離時(shí)可以選擇穿刺淋巴結(jié)。本組10例穿刺縱隔淋巴結(jié)得到病理結(jié)果。

3.2 穿刺針具的選擇

本組病例全部使用日本Dr. japan的一次性半自動(dòng)活檢針，其為新型彈簧活動(dòng)式切割針，具有體積小、重量輕、針體可分解、操作靈巧、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 操作要點(diǎn)

穿刺時(shí)選擇最舒適而適于穿刺的體位。穿刺伴有肺不張的患者，要注意區(qū)別肺不張及病變組織。仔細(xì)觀察病變形態(tài)、密度及增強(qiáng)特點(diǎn)，確認(rèn)針尖已達(dá)到病變部位后取材。穿刺縱隔淋巴結(jié)時(shí)，穿刺針方向要盡量與大血管有一定角度，進(jìn)針要緩慢，以免發(fā)生意外。穿刺離胸膜有一定距離的病灶、必須通過周圍肺組織的病灶，應(yīng)在肺窗下操作而有效避開周圍血管、葉間裂及肺大泡等結(jié)構(gòu)，盡量在胸膜粘連、肺實(shí)變及胸水處進(jìn)針，同時(shí)避開大血管及病灶壞死區(qū)，穿刺時(shí)平靜呼吸下屏氣后穿刺。CT掃描確定針尖在病灶內(nèi)再取材，取材后再掃描一次確定針尖在病灶內(nèi)，可以改變一下針尖方向反復(fù)取材2~3次。

3.4 減少并發(fā)癥

經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥主要有氣胸、咳血及針道出血等癥狀，其中氣胸最常見[7]。據(jù)報(bào)道氣胸發(fā)生率為6%～43%[8]，本組氣胸發(fā)生4例，占13.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。少量的氣胸?zé)o需特殊處理，可自行吸收。低流量吸氧能減少氣胸可能帶來的不良反應(yīng)。本組3例針道出血，1例痰中少量帶血。為減少和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，定位準(zhǔn)確，操作熟練；咳嗽患者給予口服可待因，穿刺前囑患者平靜呼吸下屏氣；需改變針尖方向時(shí)避免多次穿刺臟層胸膜，穿刺時(shí)行低流量吸氧。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)纖維支氣管鏡檢查未得到病理結(jié)果的以及無法接受纖維支氣管鏡檢查的年老體弱的中央型肺癌患者是一種高效、準(zhǔn)確和微創(chuàng)的定性診斷方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-03-10）

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