田志剛，蔣富貴（江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215200）

伴隨著科技的發(fā)展與醫(yī)療技術的進步，人類壽命逐年延長，我國也步入了老年化社會，高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增高。為提高患者生活質量，降低死亡率，減輕社會經濟負擔，無明顯手術禁忌證的高齡股骨粗隆間骨折患者應積極手術治療已成為共識[1]。高齡患者常骨質疏松明顯，傳統(tǒng)以DHS為代表的髓外固定裝置治療粗隆間骨折失敗率高，近年來隨著AO推出的股骨近端防旋髓內釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）的廣泛應用，高齡股骨粗隆間骨折的治療取得了突破性的進展。筆者對2011年6月～2012年6月期間采用PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的病例進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者36例，男11例，女25例，年齡75～92歲，平均78歲。左側19例，右側17例。致傷原因均為低能量損傷，如在家中摔倒，從床上摔下等，均無合并傷，根據(jù)Evens分型，Ⅲ型30例，Ⅱ型6例。本組患者均有不同程度骨質疏松，入院后均予鮭魚降鈣素抗骨質疏松治療，本組患者伴有心血管系統(tǒng)疾病25例，糖尿病11例，慢性支氣管炎5例，缺血性腦卒中5例，老年癡呆1例，其中合并2種及2種以上疾病者15例。

1.2 治療方法：根據(jù)患者情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后患者采取仰臥位，患肢內旋15°置于牽引架牽引，健側肢體外展外旋位固定，C型臂X線機透視下進行閉合復位，若閉合復位困難，可于骨折端做一小切口協(xié)助復位，復位后，于股骨大粗隆頂點近端做一長約4 cm的縱形切口，切開筋膜，鈍性分離肌肉，充分暴露使股骨大轉子頂點，選擇大粗隆頂點略偏后做進針點，用棱形錐鉆透皮質骨進入髓腔，必要以C型臂X線機透視確認進針點，經棱形錐鉆置入導針，再次透視確認導針進入位于股骨髓腔內，用17 mm空心鉆頭作近端擴髓，沿導針置入直徑合適PFNA主釘，通過近端鎖釘孔判斷主釘擊入深度，在C型臂X線透視機監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導針，使螺紋導針正位片在股骨頭的中下1/3，側位片在股骨頭頸的中點，深度為距股骨頭關節(jié)面下5～10 mm，測量所需螺旋刀片的長度，用空心鉆頭于股骨外側皮質擴孔，選擇相應的螺旋刀片沿導針輕輕捶擊至限深處，鎖定螺旋刀片，在瞄準器導引下置入PFNA遠端固定螺釘，拆除瞄準器，主釘近端擰入尾帽[2]。正、側位透視，確認骨折對位及螺釘位置無誤后，沖洗止血，逐層縫合各切口。

1.3 圍手術期處理：術后常規(guī)使用抗生素1 d，術后12 h皮下注射低分子肝素鈉4 000 U 14 d。應用抗骨質疏松藥至出院。術后第2天患者即可坐起、翻身等床上活動，疼痛緩解后開始患肢髖、膝關節(jié)功能鍛煉。術后1周扶雙拐或助行器下床不負重行走，術后8～12周完全負重。

2 結果

本組患者手術時間為45～60 min，平均（50±10）min，術中出血量為50～150 ml。全部病例獲得隨訪（專家門診復診及電話隨訪），時間6～12個月，平均9個月，術后兩例患者出現(xiàn)肺部感染，經抗感染治療后治愈，無癥狀性下肢深靜脈血栓及肺栓塞患者，術后3個月1例患者因心功能衰竭死亡，末次隨訪骨折全部愈合，愈合時間9～16周，未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭及斷釘、退釘現(xiàn)象，無髖內翻畸形。按照Harris髖關節(jié)功能評分標準：優(yōu)20例，良10例，中5例。

3 討論

隨著我國這會逐步進入老齡化，高齡股骨粗隆間骨折逐漸成為常見病。雖然高齡股骨粗隆間骨折患者常系室內摔倒等低能量損傷，但由于常合并未經治療的骨質疏松癥，其股骨粗隆間骨折常為不穩(wěn)定骨折。同時由于高齡患者常合并不同程度的慢性疾病，以及臟器功能的下降，高齡患者經骨牽引等長時間臥床保守治療，病殘率及死亡率高，預后差，目前手術治療處理無絕對手術禁忌證的高齡患者股骨粗隆間骨折已成為共識[3]。

高齡患者常合并不同程度的內科疾病，本組患者中最多者合并四種內科疾病，即使有部分臟器功能出于失代償狀態(tài)，但是經過積極的內科治療，穩(wěn)定患者血糖、血壓，改善心功能及缺氧狀態(tài)，?？蓪⒒颊呒m正至可耐受麻醉狀態(tài)。以DHS和股骨近端解剖鎖定接骨板為代表的髓外固定裝置具有生物力學上的缺陷，尤其對于高齡患者常合并骨質疏松及股骨近端后內側皮質的粉碎，易發(fā)生髖內翻、螺釘切割股骨頭頸等風險。在AO組織推出PFNA之前，以Gamma釘及PFN為代表的髓內固定裝置，雖然具有力臂較短的生物力學優(yōu)勢，但在存在一些固有的缺點。Gamma釘因外翻角度過大易導致遠端應力集中而發(fā)生骨折，近端單枚拉力螺釘使得其抗旋轉能力較差，拉力螺釘易切割股骨頭。針對Gamma釘?shù)娜毕?，隨后推出了PFN，與Gamma釘相比，PFN設計的主要改變是在股骨頭頸近端增加1枚防旋螺釘，可以防止應力作用所引起的股骨頭旋轉，但是在股骨頭頸內置入2枚螺釘，操作時間長，難度大，尤其對于體形較小的我國高齡女性患者，易發(fā)生Z字效應。PFNA是AO組織在PFN的基礎開發(fā)的改良產品，用1枚螺旋刀片取代了先前PFN的2枚螺釘，其獨特的梯形橫截面螺旋刀片設計不僅可以增大與松質骨的接觸面積，而且還可以對股骨頸內松質骨起打壓植骨作用，減少骨量丟失，增加螺旋刀片周圍的骨密度，其寬大的刀面與被擠壓的松質骨緊密貼合，為螺旋刀片提供了更強成角穩(wěn)定和旋轉穩(wěn)定性，能有效防止骨折端旋轉及內翻畸形，從而促進骨折的愈合[4]。PFNA主釘近端具有6°外偏角，從大粗隆頂部置入，操作方便，避免破壞股骨粗隆部的血供。PFNA主釘遠端的相對柔韌性使插入更方便，并且避免了遠端應力集中，能有效預防股骨干骨折的發(fā)生。國內外均有文獻報道PFNA在治療高齡股骨粗隆間骨折治療中的療效甚佳[5]。

我院自引入PFNA后，高齡股骨粗隆間骨折患者圍手術期未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，有如下心得體會。術前需完善相關檢查，請相關科室會診，糾正患者貧血、電解質紊亂、低氧血癥等生理功能紊亂，評估心肺功能，提高患者手術耐受能力，積極的與患者家屬溝通。麻醉成功后，患肢置于骨牽引床保持適度內收內旋位，經C型臂X線機正側位透視，證實頸干角復位滿意后再進行置釘操作，切不可將PFNA主釘作為復位工具，反復閉合復位失敗可做一小切口輔助復位，縮短手術及麻醉時間。PFNA開口位置至關重要，應避免進釘點偏外，立求進釘點與髓腔同一軸線，不要太偏外，進針點偏外可造成大粗隆劈裂、插入主釘時頂壓股骨近端內側皮質，甚至造成醫(yī)源性股骨骨折可能。螺旋刀片的導針正位應位于股骨頸中下1/3，至少不能偏上，側位應位于頭頸正中，導針的頂端距離股骨頭軟骨下約1～1.5 cm，保持合理的TAD值，降低螺旋刀片切割股骨頭頸的風險。PFNA遠端鎖孔可根據(jù)股骨大粗隆外側皮質是否完整，完整者可選擇靜態(tài)鎖定，不完整者則可選擇動態(tài)鎖定。

隨著我國社會的進一步老齡化，高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，PFNA治療此類骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、學習曲線短、固定可靠的特點，是值得在基層醫(yī)院大力推廣的骨科內植物之一。

[1] 朱愛劍,劉德謙,蔡言傳,等.骨質疏松并髖部骨折的治療[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2004,19(5):352.

[2] 鄭煜暉,傅捷輝,傅小杯,等.PFNA治療老年股骨轉子間骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(2):150.

[3] Suner S,Erden E,Irfen Z,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesisu sing the proximal femoral nail antirotation(PFNA)in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127.

[4] Simmermachera RK,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation(PF-NA) in daily practice:Results of a multicentre clinical study[J].Care Injured,2008,39(8):932.

[5] 張殿英,姜保國,付中國.防旋股骨近端髓內釘治療轉子間骨折的初步療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(2):91.