姜振東，張學(xué)淵，鐘 誠 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 重慶 400038; 通訊作者)

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)是一門?？菩再|(zhì)很強(qiáng)的臨床學(xué)科，其內(nèi)容與臨床各學(xué)科相互聯(lián)系，相互貫通。近年來，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)發(fā)展快速，并逐漸延伸、分化出耳鼻咽喉顱底外科學(xué)、鼻竇內(nèi)窺鏡外科學(xué)、耳神經(jīng)外科、嗓音外科學(xué)等多個(gè)亞學(xué)科。隨著耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的興起，學(xué)科教學(xué)以及高素質(zhì)人才的培養(yǎng)也越來越受到關(guān)注和重視。

1 八年制耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)見習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀與思考

八年制醫(yī)學(xué)教育是我國為培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才而創(chuàng)建的一種新的教育模式，目的是培養(yǎng)具有臨床科研能力、較強(qiáng)創(chuàng)新思維和較好發(fā)展?jié)摿Φ母咚刭|(zhì)人才。我們在耳鼻咽喉頭頸外科課堂理論教學(xué)實(shí)踐中，逐步采用研究型教學(xué)模式，取得了很好的效果。而臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)科理論學(xué)習(xí)階段為鞏固所學(xué)理論知識而進(jìn)行的初步實(shí)踐，是將醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐融合的重要橋梁。臨床見習(xí)教學(xué)不僅是對醫(yī)學(xué)知識的深化，更是對醫(yī)學(xué)臨床思維、學(xué)科興趣的培養(yǎng)，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。

耳鼻咽喉頭頸外科作為一個(gè)三級學(xué)科，專科性強(qiáng)，病種多，患病部位深入，解剖結(jié)構(gòu)抽象、復(fù)雜，一直是臨床見習(xí)教學(xué)的難點(diǎn)。八年制醫(yī)學(xué)生具有較好醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與基本理論，學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，但是學(xué)習(xí)任務(wù)重，見習(xí)時(shí)間有限，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)習(xí)興趣不高。在這種情況下，我們發(fā)現(xiàn)以教師主動講解為主、學(xué)生被動聽的傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式，不利于八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。針對耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)科特點(diǎn)與八年制醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)，筆者嘗試將病例教學(xué)法(case-based learning，CBL)與以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)相結(jié)合［1，2］，應(yīng)用于八年制耳鼻咽喉頭頸外科的臨床見習(xí)教學(xué)過程中，取得了良好的效果。

2 CBL結(jié)合PBL教學(xué)法的內(nèi)涵

病例教學(xué)法(CBL)是19世紀(jì)70年代美國哈佛大學(xué)法學(xué)院教授蘭德爾首創(chuàng)的。它是在教學(xué)過程中教師通過選擇具體的、典型的病例，引導(dǎo)學(xué)生深入地展開分析、討論，從而使學(xué)生深刻理解和把握理論知識和操作要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生思考和解決問題的能力［3］。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)是 1969年Barrows教授在加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)的一種教學(xué)模式，至今仍被廣泛應(yīng)用于各個(gè)學(xué)科的教學(xué)工作［1］。該教學(xué)模式是設(shè)置問題于情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)情境中的問題，從而學(xué)習(xí)隱含于問題背后的知識，培養(yǎng)解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。

CBL與PBL教學(xué)法共同點(diǎn)在于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，但CBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生在病例討論中學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)法注重于學(xué)生在解決現(xiàn)實(shí)問題中學(xué)習(xí)。有作者認(rèn)為將兩種教學(xué)方法結(jié)合起來有助于學(xué)生對技能、基礎(chǔ)知識和綜合思維的培養(yǎng)和提高［4］。我們將 CBL結(jié)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)，其目的在于通過教師選擇典型的、有代表性的病例，提出啟發(fā)性的問題，讓學(xué)生主動參與知識的探究，提高學(xué)生對耳鼻咽喉學(xué)科認(rèn)知程度，培養(yǎng)學(xué)生主觀興趣和激發(fā)臨床科研潛力。

3 CBL結(jié)合PBL教學(xué)法在八年制耳鼻咽喉見習(xí)教學(xué)中的策略

3.1 典型病例的選擇 教師在見習(xí)課前，耳、鼻、咽、喉、頭頸亞學(xué)科各選擇一到兩個(gè)典型的病例，并提前與患者做好溝通，取得患者的理解與配合。病例的選擇要求符合以下幾個(gè)條件:首先，盡量選擇依從性要好的病例，能夠配合學(xué)生的問診與查體，特殊病例除外;其次，要選擇具有教學(xué)價(jià)值的病例，即典型、常見、多發(fā)或疑難、罕見的病例，這樣會給見習(xí)學(xué)生留下較深的印象，鍛煉其臨床思維能力。“三炎一聾”是耳鼻喉科常見的四大疾病，即鼻炎鼻竇炎、扁桃體炎咽炎、中耳炎以及耳聾。另外頭頸外科方面，喉癌、下咽癌近幾年發(fā)病率明顯升高。頸靜脈孔區(qū)雖然少見，但手術(shù)難度較大，歷來就是頭頸外科及神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)之一，屬于跨科性疾病。合適的病例會讓見習(xí)學(xué)生對本學(xué)科留下較深的印象，也會激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，鍛煉其臨床思維。

3.2 問題的設(shè)計(jì) 針對典型的病例，教師要精心對所提問題進(jìn)行設(shè)計(jì)。問題的設(shè)計(jì)要符合以下幾個(gè)條件。

首先，問題要緊扣臨床實(shí)際，要有層次性，保持問題的連貫性。內(nèi)容包括患者主訴、臨床表現(xiàn)、體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方法，以及疾病的發(fā)病機(jī)制、病理生理等。這樣有利于帶動學(xué)生思維，使其深入理解和掌握基礎(chǔ)理論，增強(qiáng)八年制醫(yī)學(xué)生綜合分析問題和解決問題的能力。例如針對喉癌，可以提出喉癌的臨床表現(xiàn)是什么?聲門上型、聲門型、聲門下型喉癌如何鑒別診斷?喉癌有哪些手術(shù)治療方式，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)是什么?引導(dǎo)學(xué)生從解剖、病理特點(diǎn)的角度來理解喉癌。這是PBL教學(xué)法的重要內(nèi)涵所在［5，6］。

其次，問題要有較強(qiáng)的啟發(fā)性和激勵性，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和解決臨床問題能力。注意避免簡單化、課本上容易找到答案的問題，防止學(xué)生不加理解的死記硬背。如聲門上型喉癌早期癥狀咽部疼痛、咽部不適感明顯，聲門型喉癌早期癥狀聲音嘶啞，聲門下喉癌早期癥狀不容易發(fā)現(xiàn)，手術(shù)類型分別為水平喉、垂直喉以及全喉切除術(shù)，不同類型喉癌的臨床癥狀、手術(shù)方式的選擇都是由喉的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)所決定的。

通過對這些問題的理解，學(xué)生不僅對喉癌有了基本認(rèn)識，更對喉的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理學(xué)特點(diǎn)等基礎(chǔ)理論有了更深入的理解。

在這一策略中，選擇進(jìn)入臨床見習(xí)階段的八年制學(xué)生46名，隨機(jī)分為兩組，對照組15名，采用常規(guī)見習(xí)帶教方法，實(shí)驗(yàn)組31名，采用CBL結(jié)合PBL教學(xué)法。選擇自行設(shè)計(jì)的耳鼻咽喉見習(xí)測試題庫，分為見習(xí)前水平測試題(Pre-L)和見習(xí)后水平測試題(Post-L)兩部分，評定分為通過和不通過，兩組Pre-L 通過率分別為6.7%(1 人)、6.5%(2 人)，提示其起點(diǎn)與基礎(chǔ)水平差異無顯著意義(P＞0.05);Post-L通過率對照組為40.0%(6人)，實(shí)驗(yàn)組為77.4%(24 人)，兩組差異有顯著意義(P ＜0.05)。證明該方法的應(yīng)用對其知識掌握程度上有明顯效果。

3.3 課前備課 在CBL結(jié)合PBL教學(xué)法見習(xí)教學(xué)過程中，教師起引導(dǎo)的作用。這對教師提出更高的要求，要求教師必須對病例有充分的理解，并提出啟發(fā)性的問題。這不僅要求教師在見習(xí)科前準(zhǔn)備好實(shí)際的病例，更重要的是要求教師在平時(shí)注意病例資料的收集，包括疾病的診斷、主訴、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)資料等［7］。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院為全國首批實(shí)行電子病例的醫(yī)院之一，我科利用電子病例數(shù)據(jù)平臺，近幾年來逐步建立了教學(xué)病例資料數(shù)據(jù)庫，收集了豐富的病例資料，給本次見習(xí)教學(xué)工作的開展帶來極大的便利。

3.4 課前預(yù)習(xí) 在見習(xí)過程中，教師根據(jù)典型病例，設(shè)置與疾病的診斷、鑒別診斷以及資料等密切相關(guān)的問題，引導(dǎo)學(xué)生主動地思考、討論。為了使問題討論更加深入，安排學(xué)生針對問題進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，查閱文獻(xiàn)，對問題進(jìn)行主動思考、分析，在討論中找出答案。這樣，學(xué)生在學(xué)習(xí)中得到鍛煉，學(xué)習(xí)興趣得以激發(fā)，自學(xué)能力得以培養(yǎng)。

3.5 互動式討論 在CBL結(jié)合PBL教學(xué)法教學(xué)過程中，教師根據(jù)典型病例，提出啟發(fā)性問題［8］，為學(xué)生搭建一個(gè)討論平臺，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，鼓勵學(xué)生發(fā)表自己不同的見解。學(xué)生可以在患者床前，也可以通過在學(xué)習(xí)室以PPT幻燈片的模式進(jìn)行互動性討論?？紤]到見習(xí)學(xué)生畢竟沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，對于一些沒有意義的問題，教師應(yīng)在討論過程中適時(shí)地修正，避免全盤否定而妨礙學(xué)生的積極性。在分析問題的環(huán)節(jié)中，要考慮學(xué)生的知識面和理解能力，善于誘導(dǎo)，給予充分的思考空間，引導(dǎo)其進(jìn)一步的思考。

這不僅鍛煉學(xué)生的臨床思維，也給學(xué)生提供一個(gè)展示自我的機(jī)會。臨床醫(yī)學(xué)本就是一門以人為研究和服務(wù)對象的學(xué)科，具有良好的交流溝通能力在臨床工作中至關(guān)重要。通過互動式發(fā)言討論，鍛煉了學(xué)生與他人溝通合作的能力。

3.6 見習(xí)總結(jié) 見習(xí)結(jié)束后，教師要對本次見習(xí)所涉及基礎(chǔ)和臨床知識進(jìn)行梳理，總結(jié)歸納。對學(xué)生理解正確、討論充分的問題給予肯定，對于回答不準(zhǔn)確、不全面的，要引導(dǎo)學(xué)生找出準(zhǔn)確、全面的答案，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，并要求學(xué)生對本次見習(xí)病例寫出分析報(bào)告。

總之，耳鼻咽喉頭頸外科是一門?？菩院軓?qiáng)的臨床課程，在八年制醫(yī)學(xué)生耳鼻咽喉頭頸外科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，注重學(xué)生主動學(xué)習(xí)和臨床思維能力培養(yǎng)，提高了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和解決臨床實(shí)際問題的能力，同時(shí)還加強(qiáng)了教師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，提升了臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，適合八年制醫(yī)學(xué)生耳鼻咽喉科頭頸外科臨床見習(xí)教學(xué)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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