林麗 梁嵐

【關鍵詞】 腹腔鏡；開腹；子宮肌瘤；術后妊娠率

中圖分類號：R737.33 文獻標識碼：B 文章編號：10031383（2014）02024403

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.035

女性不孕的原因有多種，其中子宮肌瘤所占比例不是最高，且其能通過手術治療得到改變。所以對于不孕患者，尤其是年輕患者，如果合并有子宮肌瘤，且肌瘤的體積在5 cm3以上或者合并多發(fā)子宮肌瘤者，建議立即實施肌瘤摘除術[1]，即使是年齡超過35歲的患者同樣可以通過手術治療而提高受孕率。本研究主要探討開腹手術與腹腔鏡手術實施肌瘤剔除術對患者妊娠的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年6月收治的因子宮肌瘤致不孕的患者111例，其中3年內隨訪80例，失訪31例，失訪率為27.9%，將80例隨訪者分為兩組，各40例，觀察組年齡19～41歲，平均（28.8±2.8）歲，肌瘤大?。骸? cm3者25例，<5 cm3者15例，合并慢性婦科炎癥21例；對照組年齡19～40歲，平均（28.7±2.6）歲，肌瘤大?。骸? cm3者26例，<5 cm3者14例，合并慢性婦科炎癥者20例。兩組年齡、肌瘤大小及合并慢性婦科炎癥差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準，對照組在腹腔鏡下行肌瘤剔除術，首先行全身麻醉氣管插管后，在臍下及雙側髂前上棘于臍連線中點中外1/3行鞘卡穿刺，分別置入鏡頭和操作器械進行操作，明視下根據肌瘤位置進行剝離，之后縫合子宮創(chuàng)口，止血；對照組則實施開腹肌瘤剔除術，同樣選擇全身麻醉氣管插管術，選擇臍下正中切口進腹，明視下剝離肌瘤，縫合子宮創(chuàng)口，止血，縫合傷口。術后常規(guī)監(jiān)測生命體征，應用抗生素預防感染。所有患者隨訪3年，比較兩組術后妊娠情況及復發(fā)和腸粘連情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（-±s）表示，采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后妊娠情況比較

術后3個月～1年觀察組妊娠率為40.0%（16/40），明顯高于對照組的125%（5/40），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7813，P=0005）；1～3年觀察組妊娠率為700%（28/40），顯著高于對照組的325%（13/40），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11257，P=0.001）。

2.2 兩組術后隨訪結果比較

隨訪3年，觀察組術后復發(fā)率為12.5%（5/40），顯著低于對照組的400%（16/40），組間比較有統(tǒng)計學意義（χ2=7813，P=0005）；術后腸粘連發(fā)生率觀察組為75%（3/40），對照組為375%（15/40），觀察組腸粘連發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=8674，P=0003）。

3 討 論

子宮肌瘤導致不孕的原因主要是因腫塊壓迫輸卵管而引起輸卵管的扭曲，同時導致子宮的變形而妨礙了精子在宮腔內的運動及受精卵的著床，即使能形成有效的受精卵，妊娠過程中發(fā)生流產的概率亦顯著增加。以往研究提示患者年齡超過35歲，其受孕的概率會下降；肌瘤越大及合并有慢性婦科炎癥者同樣會影響受孕概率。將腹腔鏡輔助下的各種術式靈活應用于不同情況下的個體化處理，能有效減少出血和縮短手術時間，為腹腔鏡應用于子宮肌瘤剔除術拓展更廣闊的應用范圍，減少中轉開腹機會[2]。

本研究結果顯示，觀察組患者術后3個月～1年及1～3年的妊娠率均高于對照組。腹腔鏡手術是在相對密閉的空間內進行操作，有效地減少了器官暴露于空氣下而引起的氧化反應，而且減少了手套及醫(yī)師手的接觸對組織的損傷，尤其是對于減少術后盆腔的粘連有一定價值，可將因盆腔粘連引起的不適狀況減少到最低限度，有效減輕各種不適癥狀，充分體現了微損傷和保留功能的特點[3]。腹腔鏡手術后為避免妊娠后子宮增大而出現的子宮破裂風險，我們建議術后12個月待子宮瘢痕修復后再允許受孕；對于單個的小肌瘤剔除術，術后傷口愈合良好且未合并感染者，可以考慮術后3個月進行受孕；而對于多發(fā)肌瘤以及體積超過5 cm3的較大肌瘤，尤其是合并有慢性生殖系統(tǒng)感染的婦女，建議嚴格避孕1年，而且懷孕期間要提高重視程度，按高危孕婦進行管理，做好孕期的定期監(jiān)測，臨產后一定要住院嚴密觀察，以避免子宮破裂發(fā)生。結果還顯示，觀察組術后復發(fā)率和腸粘連發(fā)生率均低于對照組。子宮肌瘤的持續(xù)存在或復發(fā)有降低受孕機會和術后足月妊娠的可能，術中操作方式也可能影響術后妊娠，對于子宮切口的處理原則，除了有蒂的子宮肌瘤外，其他子宮肌瘤的切除部位必須縫合，且應全層縫合，當進入宮腔或子宮肌瘤剔除術后子宮肌層缺損很深時，需要分兩層縫合，嚴格把握以上治療原則是提高術后妊娠率的關鍵[4]。本研究觀察組術后復發(fā)率低于對照組，其原因可能是實施腹腔鏡手術能全局觀察，更有利于發(fā)現隱匿性病癥，以及減少了術后粘連等影響患者內分泌系統(tǒng)的變化。

在妊娠期間，既往存在子宮手術史者，可能出現妊娠后的子宮瘢痕妊娠、宮縮乏力而引起產程延長及產后大出血甚至子宮破裂等，所以建議對于實施腹腔鏡子宮肌瘤剝除術后患者，早孕階段要常規(guī)行超聲檢查，以明確孕囊部位，一旦懷疑瘢痕部位妊娠，則應立即終止妊娠[5]。通過本研究提示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有較低的復發(fā)率和腸粘連率，提高了術后妊娠率。

參 考 文 獻

[1] 王玉蓬.懸吊式腹腔鏡手術與開腹手術治療子宮肌瘤的效果比較[J].中國醫(yī)師進修雜志，2010，33（36）：6870.

[2] 李 潔.腹腔鏡剔除子宮肌瘤對術后妊娠的影響[J].海南醫(yī)學，2007，18（7）：4951.

[3] 李孟慧，冷金花，史精華.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留、復發(fā)及妊娠結局的比較[J].中華婦產科雜志，2011，46（9）：669673.

[4] 王子蓮，吳艷欣.腹腔鏡子宮肌瘤或腺肌瘤剔除術的指征、時機及術后妊娠的指征[J].中華圍產醫(yī)學雜志，2010，13（5）：359360.

[5] 胡慶蘭，黃華儀，劉永珠，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術的對比研究[J].廣東醫(yī)學，2008，29（4）：608610.

（收稿日期：2013-10-09 修回日期：2014-02-14）

（編輯：潘明志）