孫官軍　葉永杰　銀毅等

[摘要] 目的 探討空心釘鎖定板治療中青年不同類型股骨頸骨折的臨床療效。 方法 2009年10月～2011年9月采用牽引復(fù)位，空心釘鎖定板內(nèi)固定治療65例不同類型股骨頸骨折；GardenⅠ型6例，Ⅱ型 10例，Ⅲ型 29例，Ⅳ型 20例；術(shù)后1、2、3、6、12個月門診隨訪復(fù)查，觀察骨折（內(nèi)固定）位置，骨折愈合，股骨頭缺血壞死，髖關(guān)節(jié)功能情況。 結(jié)果 術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合；隨訪時間12～30個月，平均18個月；骨折不愈合4例（Garden Ⅲ型 1例，Ⅳ型 3例），股骨頭缺血壞死7例（Garden Ⅲ型 1例，Ⅳ型 2例，繼發(fā)骨不愈合4例），骨折愈合時間6～11.2個月，平均9個月；未見骨折移位、內(nèi)固定斷裂松動等情況；Harris評分術(shù)前（40.83±9.27）分，術(shù)后（89.39±6.29）分，髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 空心釘鎖定鋼板具有固定牢固，骨折愈合率高等優(yōu)勢，治療中青年Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折效果確切。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折；空心釘鎖定鋼板；股骨頭缺血壞死；骨折不愈合

[中圖分類號] R683 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）13-31-04

[Abstract] Objective To summarize and analyze the clinical efficacy of cannulated screw locking plate in the treatment of different types of femoral neck fracture in young and middle-aged patients. Methods 65 patients with different types of femoral neck fracture were treated via tractive reduction and internal fixation of cannulated screw locking plate from October 2009 to September 2011.There were 38 male patients and 27 female ones，with the ages of 19-60 years and the average of 43.5 years.6 patients belonged to Garden type I，10 typeⅡ，29 typeⅢ and 20 type IV. Outpatient follow-ups were carried out 1 month，2 months，3 months，6 months and 12 months after the surgery，and fracture position （internal fixation），fracture recovery，avascular necrosis of femoral head and function of hip joint were observed. Results All wounds recovered at stage I after the surgery；the follow-ups lasted 12-30 months，with the average of 18 months； fracture nonunion was seen in 4 patients （1 Garden typeⅢ and 3 type IV），avascular necrosis of femoral head was seen in 7 patients（1 Garden typeⅢ，2 type IV，and 4 secondary nonunion），and fracture recovery time was 6-11.2 months，with the average of 9 months；no displaced fracture and loosened or broken internal fixation were seen；Harris score was（40.83±9.27） before the surgery and （89.39±6.29） after the surgery，showing that the function of hip joint improved significantly compared to that before the surgery，and the difference was statistically significant. Conclusion Cannulated screw locking plate has the advantages of firm fixation and high fracture recovery，and has an exact curative effect in the treatment of Garden I，II and III femoral neck fracture in young and middle-aged patients.

[Key words] Femoral neck fracture；Cannulated screw locking plate；Avascular necrosis of femoral head；Fracture nonunion

股骨頸骨折是臨床常見的骨折之一，多見于中老年患者，高年患者治療目前相對有較統(tǒng)一的意見，但中青年患者因治療效果不確定，治療方式一直存在爭論。依據(jù)骨折部位、穩(wěn)定性、骨密度及年齡等的不同，治療方法也不盡相同。中青年股骨endprint

頸骨折具有的特殊性，治療上目前多傾向內(nèi)固定治療，目前臨床上主要采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療[1]。然而由于骨折部位的特殊性，空心釘螺釘內(nèi)固定術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn)、短縮、內(nèi)固定物松動及切出等問題，致使手術(shù)失敗并發(fā)生股骨頭壞死等并發(fā)癥[2]，需二期或多次手術(shù)；為探求中青年股骨頸骨折更好的治療方式，取得更好的臨床效果，我科于2009年10月～2011年9月嘗試采用股骨近端空心釘鎖定板治療不同類型中青年股骨頸骨折65例，現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組骨折患者65例，男38例，女27例；年齡19～60歲，平均43.5歲。受傷原因：交通傷46例，高墜傷11例，摔傷8例。按照Garden分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型29例，Ⅳ型20例。手術(shù)距受傷時間為2～9d，平均4.6d。固定材料均采用股骨近端空心釘鎖定板?；颊咝g(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為體重的1/10～1/7。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在腰麻或全身麻醉下進行，患者仰臥于牽引床上行患側(cè)下肢縱向牽引。C臂透視骨折對位對線滿意后常規(guī)消毒鋪巾，股骨大轉(zhuǎn)子下作一6～8cm小切口，暴露大轉(zhuǎn)子下骨面4～5cm；若復(fù)位不滿意則擴大切口，行撬撥復(fù)位。將股骨近端空心釘鎖定鋼板置于大轉(zhuǎn)子骨面下，股骨干鎖定釘孔位于小轉(zhuǎn)子下一橫指區(qū)域，鋼板前緣與股骨干前緣平齊。先安裝鋼板近端的遠側(cè)空心釘導(dǎo)向器并打入導(dǎo)針，C臂下觀察是否貼股骨頸下緣通過；再安裝鋼板近端的上前、下后空心釘導(dǎo)向器并打入導(dǎo)針，C臂下觀察是否位于頸內(nèi)，確定后測量長短，空心釘安裝方法同普通空心釘，其尾端螺紋于鎖定鋼板白行鎖定；然最后置入股骨干鎖定釘。C臂觀察股骨頸正側(cè)位，確定骨折復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)定及空心釘分布合理。生理鹽水反復(fù)沖洗，逐層縫合，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48h，常規(guī)抗凝。3周內(nèi)穿“丁”字鞋防止下肢外旋。術(shù)后第1天即開始行股四頭肌等長訓(xùn)練及小腿主動活動；臥床3～4周，術(shù)后1月開始扶拐不負重行走，術(shù)后3～6個月禁止負重行走，根據(jù)術(shù)后門診X線片骨折愈合情況逐漸負重行走。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

65例傷口均一期愈合，手術(shù)切口長6～8cm，手術(shù)時間45～80min，平均59min；術(shù)中出血量50～120mL，平均80mL；無下肢深靜脈血栓形成及感染并發(fā)癥；髖關(guān)節(jié)Harris評分術(shù)前（40.83±9.27）分，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分為（89.39±6.29）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.38，P=0.00）。

2.2 骨折愈合

隨訪時間12～30個月，平均18個月，骨折愈合時間6～11.2個月，平均9個月；隨訪期間發(fā)現(xiàn)骨不連4例，其中GardenⅢ型1例，Ⅳ型3例，骨不連總發(fā)生率為6.2%，其中GardenⅢ型3.4%，Ⅳ型15%。骨折愈合典型病例見圖1～3。

2.3 股骨頭缺血壞死

隨訪期間出現(xiàn)7例股骨頭缺血壞死，其中3例發(fā)生在骨折愈合后半年，臨床表現(xiàn)為骨愈合后仍有持續(xù)腹股溝區(qū)或臀部疼痛，部分病人疼痛不明顯，但感下肢行走無力，關(guān)節(jié)僵硬；X片為股骨頭外上方變扁平，有囊腔變及硬化區(qū)，關(guān)節(jié)間隙尚無明顯狹窄。余4例都繼發(fā)于骨不連。股骨頭缺血壞死總發(fā)生率10.8%，其中GardenⅢ型6.8%，Ⅳ型25%。不同類型股骨頸骨折與骨折不愈合及股骨頭缺血壞死關(guān)系見表1。

3 討論

股骨頸骨折是臨床常見的骨折，老年人多由摔傷等輕微外傷引起，而青年則多由劇烈暴力引起，約占全身骨折的3.58%[3]。由于骨折術(shù)后骨折端延遲愈合或不愈合，骨折端吸收，螺釘切出及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥高，治療效果不佳，治療失敗后面臨再次或多次手術(shù)，股骨頸骨折治療方式的選擇一直是臨床醫(yī)師決策的難點之一。隨著臨床經(jīng)驗的積累及治療研究等的深入，目前多主張積極的手術(shù)治療，除非有明確的手術(shù)禁忌癥。對高年股骨頸骨折患者，為減少其臥床并發(fā)癥，一般主張行關(guān)節(jié)置換術(shù)使患者早期離床；中青年患者一般主張行內(nèi)固定治療保留患者自身股骨頭[1]，空心螺釘加壓內(nèi)固定效果相對肯定[4]，但由于中青年股骨頸骨折的自身特點及空心釘自身相關(guān)屬性，治療效果仍不理想。

相對于老年人，中青年股骨頸骨折有其自身的特點：（1）多為巨大暴力引起的復(fù)合性損傷，股骨頸骨折多為不穩(wěn)定骨折，移位明顯；（2）治療重點不同，老年股骨頸骨折。其治療以使患者能夠早期活動，防止長期臥床所致的各種并發(fā)癥發(fā)生為主要目的，多去除股骨頭，而以人工關(guān)節(jié)取代；而中青年股骨頸骨折則以保留自身的股骨頭為首要目的；（3）愈后效果不確定，中青年股骨頸骨折因為多是高暴力損傷，術(shù)后骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高，治療效果不滿意，需再次或反復(fù)多次手術(shù)。諸多報道[2]中青年股骨頸骨折術(shù)后患者出現(xiàn)退釘，股骨頭旋轉(zhuǎn)，髖內(nèi)外翻及斷釘?shù)惹闆r，為克服這一缺陷，鎖定鋼板應(yīng)運而生。

股骨近端空心釘鎖定鋼板因鋼板的固定及釘孔鎖定作用，有效避免螺釘退出，股骨頸短縮，股骨頸旋轉(zhuǎn)，達到有效的加壓及固定作用[5-6]；本組65例中青年股骨頸骨折患者應(yīng)用閉合復(fù)位空心釘鎖定鋼板治療，未出現(xiàn)螺釘脫出，骨折移位及旋轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，GardenⅠ、Ⅱ型患者均愈合良好，未出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭缺血壞死并發(fā)癥；Garden Ⅲ型患者29例出現(xiàn)1例骨折不愈合（3.4%），2例股骨頭缺血壞死（6.8%），效果良好；Garden Ⅳ型患者20例出現(xiàn)3例骨折不愈合（15%），5例股骨頭缺血壞死（25%），效果相對較差。本組總體骨折不愈合率（6.2%），股骨頭缺血壞死發(fā)生率（10.8%），較一般空心螺釘治療股骨頸骨折效果稍佳[1，7-8]。endprint

影響股骨頸骨折治療預(yù)后的因素很多，目前多數(shù)學(xué)者認為主要影響因素為骨折類型，復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定穩(wěn)定性。內(nèi)固定必須達到骨折端加壓，且相對穩(wěn)定；骨折復(fù)位必須解剖復(fù)位；骨折類型直接影響患者預(yù)后；危杰等[1]對212例股骨頸新鮮骨折空心釘固定回顧性回歸分析研究表明：Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的股骨頭壞死率明顯高于Garden I、Ⅱ型（P1=0.0002，P2=0.0075），提示骨折的原始損傷程度與股骨頭頸部血運的破壞及重建密切相關(guān)，直接決定骨折的預(yù)后。本組患者Garden Ⅰ、Ⅱ型16例隨訪結(jié)束時未見股骨頭缺血壞死，Ⅲ型29例出現(xiàn)2例股骨頭缺血壞死（6.8%），Ⅳ型20例出現(xiàn)5例股骨頭缺血壞死（25%），和其他研究結(jié)果相似，考慮可能原因是越復(fù)雜的骨折對局部組織破壞越嚴重，且手術(shù)過程和時間更長，術(shù)后恢復(fù)也更加困難。

本組病例由我科室相同醫(yī)生應(yīng)用相同的手術(shù)方式進行內(nèi)固定，且隨訪仍由同一組醫(yī)生進行，但不同類型股骨頸骨折的預(yù)后仍有如此大差異，充分說明骨折原始的破壞程度直接影響病情預(yù)后；股骨頸骨折傷后骨折移位對其局部血供有直接影響，移位越大血供破壞越明顯，骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生率越高，因此主張早期牽引及手術(shù)；部分學(xué)者建議在固定同時輔助骨（肌）瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，如縫匠肌肌骨瓣移植等[9-10]減少骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率，手術(shù)創(chuàng)傷大，但未見股骨頭壞死率下降；故對于Garden Ⅳ型股骨頸骨折患者，不論何種固定預(yù)后可能均不佳。

本組隨訪研究表明空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死發(fā)生率較空心螺釘稍低，Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折效果確切，Ⅳ型效果相對較差；因例數(shù)相對較少未行統(tǒng)計學(xué)分析，和空心螺釘治療有否差異待進一步隨訪比較。且隨訪時間12～30個月，平均18個月，相對較短，股骨頭缺血壞死病例可能繼續(xù)出現(xiàn)，故股骨頭缺血壞死的發(fā)生率需進一步隨訪。

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（收稿日期：2013-11-28）endprint

影響股骨頸骨折治療預(yù)后的因素很多，目前多數(shù)學(xué)者認為主要影響因素為骨折類型，復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定穩(wěn)定性。內(nèi)固定必須達到骨折端加壓，且相對穩(wěn)定；骨折復(fù)位必須解剖復(fù)位；骨折類型直接影響患者預(yù)后；危杰等[1]對212例股骨頸新鮮骨折空心釘固定回顧性回歸分析研究表明：Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的股骨頭壞死率明顯高于Garden I、Ⅱ型（P1=0.0002，P2=0.0075），提示骨折的原始損傷程度與股骨頭頸部血運的破壞及重建密切相關(guān)，直接決定骨折的預(yù)后。本組患者Garden Ⅰ、Ⅱ型16例隨訪結(jié)束時未見股骨頭缺血壞死，Ⅲ型29例出現(xiàn)2例股骨頭缺血壞死（6.8%），Ⅳ型20例出現(xiàn)5例股骨頭缺血壞死（25%），和其他研究結(jié)果相似，考慮可能原因是越復(fù)雜的骨折對局部組織破壞越嚴重，且手術(shù)過程和時間更長，術(shù)后恢復(fù)也更加困難。

本組病例由我科室相同醫(yī)生應(yīng)用相同的手術(shù)方式進行內(nèi)固定，且隨訪仍由同一組醫(yī)生進行，但不同類型股骨頸骨折的預(yù)后仍有如此大差異，充分說明骨折原始的破壞程度直接影響病情預(yù)后；股骨頸骨折傷后骨折移位對其局部血供有直接影響，移位越大血供破壞越明顯，骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生率越高，因此主張早期牽引及手術(shù)；部分學(xué)者建議在固定同時輔助骨（?。┌贽D(zhuǎn)位術(shù)，如縫匠肌肌骨瓣移植等[9-10]減少骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率，手術(shù)創(chuàng)傷大，但未見股骨頭壞死率下降；故對于Garden Ⅳ型股骨頸骨折患者，不論何種固定預(yù)后可能均不佳。

本組隨訪研究表明空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死發(fā)生率較空心螺釘稍低，Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折效果確切，Ⅳ型效果相對較差；因例數(shù)相對較少未行統(tǒng)計學(xué)分析，和空心螺釘治療有否差異待進一步隨訪比較。且隨訪時間12～30個月，平均18個月，相對較短，股骨頭缺血壞死病例可能繼續(xù)出現(xiàn)，故股骨頭缺血壞死的發(fā)生率需進一步隨訪。

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（收稿日期：2013-11-28）endprint

影響股骨頸骨折治療預(yù)后的因素很多，目前多數(shù)學(xué)者認為主要影響因素為骨折類型，復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定穩(wěn)定性。內(nèi)固定必須達到骨折端加壓，且相對穩(wěn)定；骨折復(fù)位必須解剖復(fù)位；骨折類型直接影響患者預(yù)后；危杰等[1]對212例股骨頸新鮮骨折空心釘固定回顧性回歸分析研究表明：Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的股骨頭壞死率明顯高于Garden I、Ⅱ型（P1=0.0002，P2=0.0075），提示骨折的原始損傷程度與股骨頭頸部血運的破壞及重建密切相關(guān)，直接決定骨折的預(yù)后。本組患者Garden Ⅰ、Ⅱ型16例隨訪結(jié)束時未見股骨頭缺血壞死，Ⅲ型29例出現(xiàn)2例股骨頭缺血壞死（6.8%），Ⅳ型20例出現(xiàn)5例股骨頭缺血壞死（25%），和其他研究結(jié)果相似，考慮可能原因是越復(fù)雜的骨折對局部組織破壞越嚴重，且手術(shù)過程和時間更長，術(shù)后恢復(fù)也更加困難。

本組病例由我科室相同醫(yī)生應(yīng)用相同的手術(shù)方式進行內(nèi)固定，且隨訪仍由同一組醫(yī)生進行，但不同類型股骨頸骨折的預(yù)后仍有如此大差異，充分說明骨折原始的破壞程度直接影響病情預(yù)后；股骨頸骨折傷后骨折移位對其局部血供有直接影響，移位越大血供破壞越明顯，骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生率越高，因此主張早期牽引及手術(shù)；部分學(xué)者建議在固定同時輔助骨（?。┌贽D(zhuǎn)位術(shù)，如縫匠肌肌骨瓣移植等[9-10]減少骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率，手術(shù)創(chuàng)傷大，但未見股骨頭壞死率下降；故對于Garden Ⅳ型股骨頸骨折患者，不論何種固定預(yù)后可能均不佳。

本組隨訪研究表明空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死發(fā)生率較空心螺釘稍低，Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折效果確切，Ⅳ型效果相對較差；因例數(shù)相對較少未行統(tǒng)計學(xué)分析，和空心螺釘治療有否差異待進一步隨訪比較。且隨訪時間12～30個月，平均18個月，相對較短，股骨頭缺血壞死病例可能繼續(xù)出現(xiàn)，故股骨頭缺血壞死的發(fā)生率需進一步隨訪。

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（收稿日期：2013-11-28）endprint