劉 青 張 帆 郝東惠 秦君如

(北京大學(xué)第三醫(yī)院第二門診部，北京 100096)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外或在入院48 h內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，該病是住院患者、免疫能力較差的老人或兒童住院期間死亡的重要原因之一〔1〕。糖尿病(DM)是一種內(nèi)分泌代謝紊亂疾病，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，DM患者并發(fā)CAP的例數(shù)逐年攀升，深究其原因，DM患者自身免疫系統(tǒng)的下降及機(jī)體代謝紊亂，再加上由于抗生素的濫用導(dǎo)致病原菌的變異速度增快，使菌群產(chǎn)生耐藥性，增加治療難度并引起感染，多重因素導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染的易發(fā)性〔2〕，而DM患者一旦并發(fā)CAP，兩種疾病會(huì)相互作用，造成病情的惡化。本文旨在了解DM并發(fā)CAP的危險(xiǎn)因素，探尋針對(duì)CAP合理有效的治療方案，對(duì)該病的預(yù)防及為臨床診治提供理論性指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2009年2月至2012年8月收治的132例DM患者并發(fā)CAP，男74例(56.1%)，女58例(43.9%)，年齡56～78〔平均(65.7±1.3)〕歲，所有患者均經(jīng)常規(guī)血生化、胸片及病原學(xué)檢查，確診為DM合并CAP，其標(biāo)準(zhǔn)符合人衛(wèi)版第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于DM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的胸片檢查必須表現(xiàn)為斑片狀、片狀陰影或間質(zhì)性改變，可伴或不伴有胸腔積液，同時(shí)需滿足以下任何一項(xiàng)均可〔2〕，①白細(xì)胞數(shù)目>10×109/L，或<4×109/L；②原有呼吸系統(tǒng)疾病加重，或新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀；③體溫高于38℃或低于36℃；④肺部出現(xiàn)濕啰音或者肺部實(shí)性病變。本次的篩選指標(biāo)：不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患、不存在原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆及能夠配合本次所有調(diào)研內(nèi)容等。利用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各66例。兩組性別、年齡、病情、病程等方面不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。在同期選取100例DM患者不伴有CAP(DM非CAP組)，其中男55例(55.0%)，女45例(45.0%)，年齡16～42〔平均(24.6±1.2)〕歲，兩組年齡方面存在差異(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1藥物治療方案 兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括支持療法、止咳、化痰、退熱、吸氧等治療。而對(duì)于DM患者則采取胰島素或者口服降糖藥進(jìn)行治療，使其空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，而餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下。對(duì)照組給予阿奇霉素(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，準(zhǔn)字H2000197)進(jìn)行治療：將0.5 g阿奇霉素加入0.9%生理鹽水配置為250 ml溶液進(jìn)行靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用5 d，再改為頓服，0.5 g/次，1次/d，連續(xù)使用5 d，總療程為10 d；研究組給予左氧氟沙星氯化鈉注射液(第一三共制藥(北京)有限公司生產(chǎn)，準(zhǔn)字H20020636)進(jìn)行治療：將0.5 g左氧氟沙星氯化鈉注射液進(jìn)行靜脈滴注，連續(xù)使用5 d，再改為頓服，0.5 g/次，1次/d，連續(xù)使用5 d，總療程為10 d。

1.2.2病原菌檢查 在藥物治療前后，對(duì)兩組患者均做痰細(xì)菌培養(yǎng)，利用鏡檢篩選出合格標(biāo)本，采取標(biāo)準(zhǔn)有效溫度區(qū)劃線接法接種做半定量培養(yǎng)。對(duì)于細(xì)菌的確認(rèn)主要以優(yōu)勢(shì)菌群中度以上生長(zhǎng)(即≥)或連續(xù)2～3次培養(yǎng)到相同的細(xì)菌。而對(duì)于非典型病原體(支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等)的確認(rèn)主要以血清抗體滴度呈≥4倍增高為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3因素對(duì)比 收集并記錄DM伴CAP組與DM非CAP組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙、制酸藥和激素的使用情況、血常規(guī)、體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及HbA1c濃度等資料，統(tǒng)計(jì)出造成DM并發(fā)CAP的危險(xiǎn)因素。

1.3觀察項(xiàng)目 在給予藥物治療的10 d內(nèi)，門診患者每隔3 d均會(huì)來院進(jìn)行復(fù)診，醫(yī)務(wù)人員需每隔3 d對(duì)患者的臨床癥狀和體征的變化情況進(jìn)行觀察和記錄，其中包括咳嗽、咳痰、體溫、呼吸困難及胸部異常啰音等，同時(shí)做好痰液的病原學(xué)培養(yǎng)和鑒定，配合尿常規(guī)及血常規(guī)的檢查，并輔助胸部X線片檢查。

1.4療效判斷 在用藥第10天末，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及病原菌的清除情況對(duì)其臨床療效進(jìn)行劃分，可分為4個(gè)等級(jí)〔3〕：①無效：患者的臨床癥狀、體征未好轉(zhuǎn)甚至惡化加重，病原菌未被清除；②有效：患者的癥狀和體征有所改善，但是上述實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中存在2項(xiàng)以上未恢復(fù)正常；③顯效：患者的癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，但是上述實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中尚有1項(xiàng)未達(dá)正常；④痊愈：患者的臨床癥狀、體征完全消失，病原菌也被完全清除?？傆行?%)=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效對(duì)比 在用藥第10天末，研究組總有效率(96.9%)，明顯高于對(duì)照組(72.7%)(P<0.05)，其中病愈58 vs 32例,顯效6 vs 16例,有效1 vs 14例,無效1 vs 4例。

2.2兩組患者病原體清除情況對(duì)比 研究組病原體清除率為96.0%(48/50)，對(duì)照組為81.6%(40/49)，兩組差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.3DM并發(fā)CAP的危險(xiǎn)因素 DM伴CAP組相較于DM非CAP組在高齡(>65歲)、存在肺部基礎(chǔ)疾病、病程長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作、DM病史>10年，HbA1c>8%、重度吸煙、白蛋白<25 g/L，高脂血癥、院外使用制酸劑>1 w及院外聯(lián)合使用抗菌藥物(>3種且>1 w)等方面存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表2)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，高齡(>65歲)、存在肺部基礎(chǔ)疾病、病程長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作及HbA1c是DM并發(fā)CAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 兩組患者病原體清除情況對(duì)比(n=66)

表2 DM并發(fā)CAP組與非糖尿病CAP組之間的的危險(xiǎn)因素對(duì)比〔n(%)〕

表3 DM并發(fā)CAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，DM的發(fā)病率越來越高，對(duì)于人群的生活質(zhì)量及健康狀況造成了極大的影響，給社會(huì)醫(yī)療資源也帶來了極大的壓力，故近年來，對(duì)于DM的研究逐漸成為有關(guān)學(xué)者所熱衷的科研方向。DM患者由于機(jī)體代謝水平的紊亂，極易發(fā)生多種并發(fā)癥，感染亦是其常見的并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕，DM患者并發(fā)肺部炎癥的比例占并發(fā)感染的45%。而患者一旦出現(xiàn)肺部炎癥的感染，兩種疾病相互作用、相互影響會(huì)導(dǎo)致DM病情加重的同時(shí)，也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肺部炎癥的進(jìn)行性惡化。所以，探究DM并發(fā)CAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素顯得意義重大。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的有關(guān)文獻(xiàn)〔5〕報(bào)道大致相符。

目前發(fā)現(xiàn)CAP的主要感染菌群為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等〔6〕，而隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及濫用，導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)，影響了藥物的臨床效果，所以探尋一個(gè)有效的治療方案帶來的經(jīng)濟(jì)效益是巨大的，本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)的有關(guān)報(bào)道大致相符〔7〕。

綜上，對(duì)于DM患者并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎，應(yīng)用左氧氟沙星進(jìn)行治療，其臨床效果較佳，值得臨床進(jìn)一步推廣，同時(shí)積極地治療肺部基礎(chǔ)疾病，并實(shí)施降糖處理，能夠?qū)AP起到一定的預(yù)防效果。

4 參考文獻(xiàn)

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