廖瑞哲 陳曲敏 韓明杰

(廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門(mén) 361003)

全麻誘導(dǎo)經(jīng)直視喉鏡下(DLS)氣管內(nèi)插管期間往需要將會(huì)厭提起并且暴露聲門(mén)，給患者造成較大刺激，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大的波動(dòng)〔1，2〕。加之老年高血壓患者的血管順應(yīng)性較差，一旦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，心血管意外以及影響預(yù)后的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯提高，反而容易加重患者的痛苦。插管型喉罩作為能夠引導(dǎo)氣管插管經(jīng)特殊設(shè)計(jì)的一種新型喉罩通氣道〔3〕，由于操作時(shí)無(wú)需將暴露會(huì)厭以及聲門(mén)暴露，因而從理論上能夠使老年性高血壓患者的心血管反應(yīng)明顯降低。我院通過(guò)對(duì)比胸部手術(shù)中經(jīng)與經(jīng)插管型喉罩(ILMA)兩種不同的氣管內(nèi)插管后患者的血流動(dòng)力學(xué)改變以及血管緊張素(Ang)Ⅱ的變化，旨在探討兩種不同的氣管插管方法對(duì)胸部手術(shù)老年高血壓患者心血管反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年9月至2013年9月于我院在全麻下進(jìn)行胸部手術(shù)的182例患有老年性高血壓的患者，所有患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，患者的Malampati分級(jí)≥3級(jí)則符合困難氣道指征。入院時(shí)，所有患者的收縮壓(SBP)均≥160 mmHg，部分患者的舒張壓(DBP)≥90 mmHg。除外靶器官?lài)?yán)重受損者。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備將患者的SBP控制在160 mmHg以下，DBP控制在90 mmHg以下。根據(jù)氣管內(nèi)插管的方法不同將其分為經(jīng)ILMA組(I組，n=98)與經(jīng)DLS組(D組，n=84)。兩組患者在性別、年齡、身高、體重以及困難氣道指征的發(fā)生率等方面相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2方法 麻醉前對(duì)插管條件進(jìn)行評(píng)估，如果出現(xiàn)甲頦距離<6 cm、張口度低于3 cm或者M(jìn)alampati分級(jí)為Ⅲ級(jí)以上等情況則提示插管困難。入室后對(duì)血壓、心率、脈搏以及氧飽和度進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，連接由丹麥Danmeter公司提供的A-Line無(wú)創(chuàng)麻醉深度監(jiān)測(cè)儀對(duì)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)以便了解麻醉深度。采用3 mg的咪達(dá)唑侖靜脈給藥。I組選擇適合的導(dǎo)管和插管型喉罩后，采用液體石蠟對(duì)氣管導(dǎo)管外壁進(jìn)行充分潤(rùn)滑。給予4 μg/kg的芬太尼以及1～2 mg/kg的異丙酚進(jìn)行靜脈注射，給予0.6 mg/kg的羅庫(kù)溴銨進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，面罩純氧呼吸機(jī)對(duì)呼吸通氣控制3 min，等聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)低于30后，D組經(jīng)DLS進(jìn)行氣管內(nèi)插管，I組經(jīng)ILMA進(jìn)行氣管內(nèi)插管，具體方法為：患者保持正中位，經(jīng)口將插管型喉罩置入并對(duì)氣囊進(jìn)行注氣，將ILMA與麻醉機(jī)連接起來(lái)對(duì)呼吸進(jìn)行控制，并對(duì)氣道峰壓及呼氣末二氧化碳分壓進(jìn)行觀(guān)察，依據(jù)手控呼吸進(jìn)行雙肺聽(tīng)診，對(duì)氣道峰壓及呼氣末二氧化碳分壓進(jìn)行觀(guān)察，確保ILMA位置正確后進(jìn)行氣管插管，插管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，若遇阻力應(yīng)當(dāng)對(duì)ILMA進(jìn)行調(diào)整或者重新置入，當(dāng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入罩口>8 cm后，對(duì)呼吸音、氣道峰壓及呼氣末二氧化碳分壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確定導(dǎo)管位置后采用穩(wěn)定棒輔助將ILMA退出，再對(duì)麻醉機(jī)呼吸回路進(jìn)行連接。若插管次數(shù)≥3次，但仍未將氣管插入則評(píng)為插管失敗。以上操作均由具備3年以上經(jīng)驗(yàn)的主治麻醉醫(yī)師進(jìn)行。

1.3評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè) 將入室后，誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后1 min，將DLS或ILMA置入后，完成氣管插管時(shí)等時(shí)點(diǎn)分別依次記為T(mén)1～T5，對(duì)各時(shí)點(diǎn)的有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。并對(duì)氣管內(nèi)插管是否成功以及插管時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.3.2AngⅡ檢測(cè) 采用放射免疫法對(duì)各個(gè)時(shí)點(diǎn)的Ang Ⅱ的水平按照試劑盒的操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)測(cè)，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的插管成功率及插管時(shí)間比較 I組與D組患者的插管成功率分別為100%和97.62%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.538，P=0.249)。但I(xiàn)組和D組的插管時(shí)間分別為(40.95±10.26)s、(26.47±6.51)s，I組明顯長(zhǎng)于D組(t=2.274，P=0.032)。

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)改變及Ang Ⅱ變化水平比較 T1～T3各時(shí)點(diǎn)兩組的SBP、DBP、心率及Ang Ⅱ等指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但T4，T5時(shí)點(diǎn)I組的SBP、DBP、心率及Ang Ⅱ等指標(biāo)明顯低于D組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同氣管插管方法血流動(dòng)力學(xué)改變及Ang Ⅱ變化的情況對(duì)比

3 討 論

伴隨著年齡的增加，老年高血壓患者動(dòng)脈血管的中層出現(xiàn)玻璃樣變性，血管壁與血管腔之間的比值及管腔截面積均明顯縮小〔4〕。小動(dòng)脈的內(nèi)膜出現(xiàn)增厚現(xiàn)象，彈力板逐漸增加，中膜出現(xiàn)變性，均能夠?qū)е滦?dòng)脈管腔變窄，動(dòng)脈壁逐漸增厚；大、中動(dòng)脈呈動(dòng)脈粥樣硬化性改變。管腔狹窄后，血管的阻力明顯增加，彈性纖維出現(xiàn)斷裂、鈣的含量增多、膠原物質(zhì)堆積使得老年患者的動(dòng)脈順應(yīng)性降低〔5〕。機(jī)體內(nèi)的縮血管物質(zhì)導(dǎo)致血管的壓力增高，加重了動(dòng)脈的僵硬，進(jìn)一步導(dǎo)致SBP相比于DBP增高更明顯的現(xiàn)象。在本研究中，所有老年患者入院時(shí)SBP均明顯升高，大于160 mmHg，而不少患者的DBP并未出現(xiàn)明顯升高，考慮即是與上述原因有關(guān)。

全麻誘導(dǎo)期不少患者由于氣管內(nèi)插管等侵襲性操作，血壓、脈搏出現(xiàn)較大波動(dòng)等心血管反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高，尤以老年高血壓患者表現(xiàn)更為突出。主要考慮與老年高血壓患者的血管彈性降低，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生強(qiáng)烈變化有關(guān)。而腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)主要通過(guò)血管緊張素在血壓的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮著重要的生物學(xué)效應(yīng)〔6〕，其中，AngⅡ作為RAS中活性最強(qiáng)的肽，目前被認(rèn)為是具有最強(qiáng)收縮血管能力的一種重要物質(zhì)。DLS氣管內(nèi)插管在操作時(shí)需要將會(huì)厭提起并將聲門(mén)暴露，對(duì)患者的刺激性較大，導(dǎo)致血中AngⅡ濃度出現(xiàn)增高的趨勢(shì)，進(jìn)而刺激交感神經(jīng)節(jié)，使去甲腎上腺素的分泌及交感神經(jīng)遞質(zhì)增多，特異性受體的活性明顯提高，進(jìn)而造成血壓升高、心率增快，心血管意外以及嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯提高，反而給患者帶來(lái)更大的痛苦。提示DLS氣管內(nèi)插管后患者的血壓上升、心率增快、AngⅡ濃度出現(xiàn)明顯增高，即考慮與上述因素有關(guān)。

ILMA的構(gòu)造與咽喉部較為接近，在進(jìn)行氣管插管時(shí)不需要將會(huì)厭提起并將聲門(mén)暴露〔3〕，并且ILMA與口咽部曲度相吻合，喉罩與管身之間的夾角為30°，因此在進(jìn)行置放及插管的操作時(shí)患者不必保持頭部后仰的姿勢(shì)，在直線(xiàn)位上氣管導(dǎo)管便能夠以較小的角度進(jìn)入聲門(mén)〔7〕，除此之外，喉罩開(kāi)口處的會(huì)厭提升板在氣管導(dǎo)管通過(guò)時(shí)便能夠通過(guò)向外翻動(dòng)使會(huì)厭打開(kāi)，保障了氣管導(dǎo)管能夠無(wú)障礙地進(jìn)入聲門(mén)〔8〕。有效地避免了DLS氣管內(nèi)插管將會(huì)厭提起及暴露聲門(mén)引起的強(qiáng)大刺激，故而，采用ILMA的方法氣管內(nèi)插管患者的心血管反應(yīng)相比于DLS氣管插管理論上應(yīng)當(dāng)明顯減輕。本研究在一定程度上證實(shí)了采用ILMA氣管內(nèi)插管相比于DLS氣管內(nèi)插管的心血管反應(yīng)明顯減輕，原因考慮可能與插管型喉罩的構(gòu)造有關(guān)。在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后現(xiàn)將ILMA插入，再進(jìn)一步加深麻醉后再經(jīng)喉罩將氣管導(dǎo)管插入，這便是I組的插管時(shí)間明顯長(zhǎng)于D組的原因所在，但是，對(duì)于保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低心血管反應(yīng)的發(fā)生率具有明顯的效果。在本研究中，與D組相比，T5時(shí)點(diǎn)I組明顯滯后近30 s，但I(xiàn)組所給予藥物中，芬太尼的作用高峰為3～4 min，異丙酚為1 min，而從麻醉誘導(dǎo)芬太尼以及異丙酚等藥物靜脈注射需要近2 min，自進(jìn)行呼吸通氣控制至氣管插管近3 min，遠(yuǎn)超出藥物的作用高峰時(shí)間，因此，不考慮為麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)兩組間結(jié)果的影響。

綜上所述，相比于DLS氣管內(nèi)插管，在胸部手術(shù)中采用ILMA氣管內(nèi)插管對(duì)于老年高血壓患者而言，具有能夠有效地降低心血管反應(yīng)的發(fā)生率，提高麻醉安全性的優(yōu)勢(shì)。

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