王用兵 龍慶林

食管癌治療后的總體5年生存率低于10%，而早期食管癌的5年生存率可達(dá)到90%，因此早期診斷、治療是提高食管癌生存率的關(guān)鍵[1-2]。窄帶成像(narrow band imaging,NBI)將普通電子內(nèi)鏡成像過程中使用的廣譜光學(xué)濾光器改為窄譜，可清晰觀察黏膜及血管[3]。本研究將NBI及碘染色進(jìn)行對(duì)比，探討其在早期食管癌及癌前病變?cè)\斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年3月間的52例經(jīng)內(nèi)鏡和病理診斷為早期食管癌及癌前病變的患者作為研究對(duì)象，其中男性31例，女性21例，年齡31～68歲，平均年齡為(56.3±3.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：食管載膜局部出現(xiàn)顏色改變，表現(xiàn)為白區(qū)和紅區(qū)；食管勃膜局部糜爛、充血，失去正常光澤；食管勃膜出現(xiàn)表面粗糙或糜爛、稍高出載膜平面的斑塊病灶；出現(xiàn)孤立病灶，直徑在1 cm左右的，病變表面粗糙，呈顆粒狀，質(zhì)脆觸之易出血。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有內(nèi)鏡操作禁忌證患者；碘過敏或有甲亢病史的患者。

1.2 儀器

胃鏡檢查采用CV-260SL主機(jī)和CLV-260SL內(nèi)鏡燈光照明系統(tǒng)，NBI系統(tǒng)采用Olympus GIF-Q240Z(光學(xué)放大80倍)。普通內(nèi)鏡系統(tǒng)與NBI內(nèi)鏡系統(tǒng)的差別在于NBI裝有窄波濾光器。

1.3 診斷方法

檢查前10 min口服局部麻醉藥，檢查中的黏液與泡沫使用清水和祛泡劑清除。首先給予普通電子胃鏡檢查食管，記錄所發(fā)現(xiàn)病變的部位、大小、數(shù)目以及黏膜形態(tài)等，然后使用NBI內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，同樣記錄所發(fā)現(xiàn)病變的部位、大小、數(shù)目以及黏膜形態(tài)等，按照NBI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。然后使用2.5%的碘液對(duì)食管進(jìn)行染色，記錄碘染色陽性部位數(shù)目、范圍、形態(tài)等，按照碘染色分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，保持相應(yīng)圖片。對(duì)所有NBI陽性和碘染色陽性部位取2～5塊進(jìn)行活檢，送病理組織學(xué)檢查。以病理結(jié)果作為病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，將病理診斷結(jié)果與病變NBI分級(jí)、碘染色分級(jí)進(jìn)行對(duì)比。

1.4 診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

NBI級(jí)別：Ⅰ級(jí)，褐色區(qū)域明顯且邊界清楚，病變表面有隆起或凹陷感，粗糙不平；Ⅱ級(jí)，褐色區(qū)域淡，但邊界清楚；Ⅲ級(jí)，褐色區(qū)域較淡且邊界不清；陰性，無明顯褐色區(qū)域。碘染色級(jí)別：Ⅰ級(jí)，不著色區(qū)域明顯且邊界清楚，病變表面有隆起或凹陷感；Ⅱ級(jí)，不著色區(qū)顏色淡，但邊界清楚；Ⅲ級(jí)，不著色區(qū)顏色較淡且邊界不清；陰性，正常染色為棕色。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病變輪廓清晰度

52例食管病變患者在不同內(nèi)鏡下病變輪廓清晰度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1分為看不清，2分為模糊可見，3分為較清晰，4分為非常清晰。普通內(nèi)鏡：1分者有6例，2分者有22例，3分者有21例，4分者有3例，總分為125分，平均為(2.38±0.62)。NBI：1分者有0例，2分者有4例，3分者有20例，4分者有28例，總分為180分，平均為(3.62±0.71)。碘染色：1分者有2例，2分者有2例，3分者有13例，4分者有35例，總分為186分，平均為(3.69±0.72)。見圖1。普通內(nèi)鏡病變檢出率為79.2%，NBI病變檢出率為87.0%，碘染色病變檢出率為90.0%。

2.2 食管黏膜內(nèi)病變的檢查情況

病理檢查出低級(jí)別黏膜病變41個(gè)，高級(jí)別黏膜病變34個(gè)，黏膜炎癥2個(gè)。NBI對(duì)低級(jí)別黏膜病變的檢出率為82.9%，明顯低于碘染色的100.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.653，P<0.05)；NBI對(duì)高級(jí)別黏膜病變的檢出率為97.1%，低于碘染色的100.0%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.015，P>0.05)。見表1。

表1 NBI和碘染色對(duì)食管黏膜內(nèi)病變的檢查情況/個(gè)

2.3 不同診斷方式與病理診斷的關(guān)系

低級(jí)別黏膜病變的NBI分級(jí)主要為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，高級(jí)別黏膜病變的NBI分級(jí)主要為Ⅰ級(jí)，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.422，P<0.05)；低級(jí)別黏膜病變的碘染色分級(jí)主要為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，高級(jí)別黏膜病變的碘染色分級(jí)主要為Ⅰ級(jí)，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.496，P<0.05)。見表2。

表2 食管黏膜病變?cè)贜BI和碘染色檢查方式下分級(jí)與病理診斷的關(guān)系

3 討論

常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)中、晚期食管癌較容易診斷，但對(duì)早期癌及微小癌非常容易漏診、誤診。例如早期淺表性食管癌在內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為黏膜粗糙不平及糜爛灶，僅僅依靠常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)較為困難，而早期發(fā)現(xiàn)是提高腫瘤治療效果的關(guān)鍵方法。應(yīng)用碘染色可以大大提高早期食管癌及高度異型增生的檢出率，但在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其存在一些不足之處，具體包括：不宜應(yīng)用于腎病、頸段食管、甲亢、碘過敏等患者；不能全程噴灑，因?yàn)榈獾拇碳ば詮?qiáng)，可導(dǎo)致燒心、嘔吐、胸骨后疼痛等副作用；碘染色特異性低，只能確定病變存在的部位和范圍，無法判斷良惡性質(zhì)[4]；碘染色操作時(shí)間長，存在一定的操作難度，也會(huì)增加患者的痛苦。

NBI是1種全新的途徑，可提高病理檢出率，早期發(fā)現(xiàn)食管異常病變。NBI的工作原理是只保留內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的窄帶光譜，而過濾掉寬帶光譜，以用于診斷各種消化道疾病[5]。通過這種方式可以在不需要染色的情況下增強(qiáng)黏膜的對(duì)比度，清晰觀察血管結(jié)構(gòu)和黏膜形態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道無論是黏膜異常增生、炎癥，還是早期癌均或多或少存在血管增生，病灶周邊正常的組織和病灶表面的紋理也存在差異[6]。沈小春等[7]報(bào)道NBI優(yōu)于碘染色的主要優(yōu)勢在于NBI放大內(nèi)鏡觀察早期食管癌病灶的微血管結(jié)構(gòu)，有助于確定食管癌浸潤深度。Satoru等[8]報(bào)道在食管早期癌的檢查中NBI的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值分別為100%、59%、9.8%，而碘染色分別為100%、4.4%、4.4%，NBI的特異性明顯高于碘染色。

本研究對(duì)52例食管病變患者分別采用普通內(nèi)鏡、NBI及碘染色進(jìn)行觀察，在病變輪廓清晰度方面，NBI與碘染色相似，但兩者均明顯較普通內(nèi)鏡清晰。張志偉等[9]報(bào)道NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察早期食管癌及癌前病變呈褐色，與正常黏膜有較清楚的界限。應(yīng)用NBI或碘染色后，可增強(qiáng)病變與周圍正常黏膜顏色的對(duì)比，有利于辨認(rèn)病變輪廓及病變范圍，顯示出凹陷性病變邊緣黏膜的形態(tài)、起始部的形態(tài)以及隆起性病變的表面性狀。劉昕[10]對(duì)160例早期食管癌患者進(jìn)行診斷，常規(guī)內(nèi)鏡檢查病變發(fā)現(xiàn)率為81.9%，NBI病變發(fā)現(xiàn)率為98.6%，碘染色病變發(fā)現(xiàn)率為100%，NBI與常規(guī)內(nèi)鏡的差異顯著，與碘染色法無明顯差異。解麗等[11]對(duì)60例患者應(yīng)用白光、NBI 模式及碘染色檢查，結(jié)果顯示低年資和高年資內(nèi)鏡醫(yī)師在白光模式下的病變檢出率分別為65.1%和79.1%，而兩層次的醫(yī)師在NBI模式及碘染色檢查時(shí)的病變檢出率相同，分別為86.0%和90.7%。本研究普通內(nèi)鏡病變檢出率為79.2%，NBI病變檢出率為87.0%，碘染色病變檢出率為90.0%，NBI和碘染色的病變檢出率差異不大，均高于普通內(nèi)鏡。韓玉芹等[12]研究發(fā)現(xiàn)NBI對(duì)病變的檢出率高于普通內(nèi)鏡，對(duì)低度惡性傾向的病變的檢出率低于碘染色，而對(duì)早期癌及高度異型增生的檢出率與碘染色相同。本研究對(duì)比病變檢出結(jié)果，發(fā)現(xiàn)NBI對(duì)低級(jí)別黏膜病變的檢出率為82.9%，明顯低于碘染色的100.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩者在高級(jí)別黏膜病變方面無明顯差異。與病理診斷對(duì)比，發(fā)現(xiàn)低級(jí)別黏膜病變的NBI和碘染色分級(jí)主要為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，高級(jí)別黏膜病變的NBI和碘染色分級(jí)主要為Ⅰ級(jí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢奛BI及碘染色分級(jí)與病理診斷之間存在相關(guān)性。

NBI 可清晰顯示早期食管癌的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)形態(tài)，有機(jī)結(jié)合NBI 技術(shù)與碘染色技術(shù)能更有效地提高早期食管癌及癌前病變的診斷率。

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