劉 翼

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)還在逐年增加，且有年輕化趨勢[1]，因此，宮頸癌的預(yù)防、早期診斷及符合個體化差異的有效方案的制定就非常重要。除了常規(guī)治療方法外，近年來出現(xiàn)了新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)，而子宮動脈灌注化療用于宮頸癌的術(shù)前新輔助化療，取得了較理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月-2011年12月勝利油田勝利醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的118例ⅠB2-ⅡB 期根治術(shù)前行新輔助化療的宮頸癌患者，其中行子宮動脈灌注栓塞新輔助化療+根治術(shù)(動脈組)50例，行靜脈新輔助化療+根治術(shù)(靜脈組)68例。118例患者均為ⅠB2～ⅡB期，年齡24～65 歲，中位年齡42.3歲。所有患者均經(jīng)宮頸活檢病理確診，病理類型均為鱗癌。臨床分期：按2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的分期標(biāo)準(zhǔn)，動脈組中ⅠB2期13例，ⅡA期20例，ⅡB 期17例；靜脈組中ⅠB2期12例，ⅡA期35例，ⅡB 期21例。2組臨床病理資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

動脈化療組所有病例均采用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈。具體方法：于右腹股溝中點處給予利多卡因局部麻醉，切開5 mm，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，精確選擇至子宮動脈，造影后確認腫瘤部位及主要供血動脈，再注入化療藥物，然后使用明膠海綿栓塞子宮動脈及腫瘤供血動脈?；熕幬餅槁?lián)合化療： 順鉑50 mg/m2、長春新堿1.0～1.5 mg/m2、絲裂霉素 10 mg/m2。

靜脈化療組68例，采用全身靜脈化療，方案同動脈化療?；熀?周，2組患者均由2位高年資婦科主治醫(yī)師手法觸診，并結(jié)合B超、CT等觀察復(fù)查，綜合判斷腫瘤縮小情況及臨床分期改變，以此來決定手術(shù)治療或重復(fù)化療。本研究118例中，化療1個周期95例，2個周期23例。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，化療的近期療效分為：完全緩解(CR)：化療后腫瘤體積縮小75%以上，宮旁組織明顯變軟，或?qū)m旁浸潤較明顯改善；部分緩解(PR)：化療后腫瘤的體積縮小50%以上，沒有新的病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定(SD)或無變化：化療后腫瘤的體積縮小小于50%，或增大不超過25%，無新病灶出現(xiàn)；進展(PD)：腫瘤病灶體積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶[2]。

近期有效率(緩解率)=(完全緩解病理數(shù)+部分緩解病例數(shù))/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件分析全部數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn)

動脈組所有病例均見腫瘤血管增粗、變形、紊亂，造影可較清晰顯示腫瘤的大小甚至腫瘤浸潤范圍、深度。經(jīng)子宮動脈栓塞治療后復(fù)查造影，見腫瘤血管基本消失。

2.2 療效判定

動脈組中，46例化療后陰道出血、腰骶疼痛等癥狀均有明顯改善，陰道出血在化療后1～3天基本停止，癥狀緩解有效率92.0%(46/50)。靜脈組68例中，癥狀緩解有效率為82.4%(56/68)。2組癥狀緩解有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

近期療效，動脈組CR 10例，PR 33例，SD 7例，有效率為86.0%；靜脈組CR 11例，PR 37例，SD 19例，PD 1例，有效率70.6%，2組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 化療后手術(shù)情況

動脈組和靜脈組全部118例患者，化療1～2個療程，均在化療結(jié)束后21～30天內(nèi)由同一組手術(shù)者行廣泛子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹主動脈取樣，其中年輕患者(年齡小于40歲)保留卵巢，并移位至同側(cè)結(jié)腸旁溝第12肋緣下。動脈化療組病例術(shù)中見子宮動脈內(nèi)有細小的海綿顆粒，癌灶內(nèi)可見壞死，無明顯宮旁浸潤、粘連，手術(shù)容易分離。在手術(shù)時間方面，動脈化療組平均為3.2 h，靜脈組平均時間為3.5 h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組間術(shù)中平均出血量分別為450 ml、620 ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組病例均無明顯的術(shù)后并發(fā)癥。

2.4 2種方法對預(yù)后不良因素的影響

動脈組和靜脈組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為28%、25%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，宮旁浸潤率、脈管癌栓發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后均無陰道切緣未凈病例。見表1。

表1 2組宮頸癌患者化療后的預(yù)后不良因素發(fā)生情況(例，%)

2.5 2組不良反應(yīng)比較

主要副反應(yīng)有：消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功損害見表2，無感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組化療毒副反應(yīng)比較/例

3 討論

宮頸癌新輔助化療是指宮頸局部癌灶直徑>4 cm及有宮旁浸潤的患者，如果直接行手術(shù)治療較困難，在術(shù)前進行化療，待癌灶縮小、宮旁浸潤減少或消失后再行子宮頸癌根治術(shù)+腹主動脈清掃或取樣術(shù)[3]。

術(shù)前新輔助化療的優(yōu)點可以總結(jié)為：①早期化療可防止或延緩遠處轉(zhuǎn)移；②腫瘤細胞活力降低，手術(shù)時不易播散入血引起轉(zhuǎn)移；③手術(shù)后會出現(xiàn)免疫抑制，術(shù)前新輔助化療可避免體內(nèi)有殘留的腫瘤細胞在術(shù)后轉(zhuǎn)移；④可以了解腫瘤對化療的敏感性，指導(dǎo)術(shù)后治療；⑤腫瘤體積縮小有利于手術(shù)切除干凈。

新輔助化療給藥途徑有靜脈全身化療、子宮動脈栓塞化療。靜脈化療是1種全身化療，給藥方法簡便，治療費用相對較低。靜脈化療操作起來比較簡單，無需大型儀器及專業(yè)人員配置，并且有一定療效，因而大中小型醫(yī)院都在廣泛使用。近年，隨著動脈插管和介入技術(shù)的飛速發(fā)展，動脈灌注栓塞化療得到了更廣泛的應(yīng)用。研究表明新輔助化療無論是動脈化療還是靜脈化療，對于ⅠB2-ⅡB期宮頸癌患者，腫瘤直徑>4 cm、病灶出血較多或?qū)m旁浸潤明顯者是1種安全有效的治療手段，可有效緩解癥狀、縮小局部腫瘤、改善宮旁情況，使腫瘤在短期內(nèi)縮小，逆轉(zhuǎn)腫瘤臨床分期，為患者創(chuàng)造手術(shù)機會，提高手術(shù)切除率。

近期評估2種NACT方案的結(jié)果表明，采用子宮動脈灌注栓塞化療，較全身化療具有以下優(yōu)勢：①最大的優(yōu)勢在于首獲效應(yīng)。通過插管超選擇至子宮動脈，將化療藥物直接灌注到腫瘤局部的供血血管，這樣腫瘤局部的藥物濃度明顯提高，腫瘤局部首獲效應(yīng)，殺滅腫瘤的效果就大大提高了。有學(xué)者研究認為，局部化療藥物濃度每增加1倍，殺滅腫瘤的效果可提高10～100倍[4]；②避免了首過效應(yīng)。子宮動脈灌注栓塞化療直接將化療藥物注射到腫瘤局部，避免了全身用藥時藥物經(jīng)肝腎等組織時被破壞排泄的首過效應(yīng)；③順鉑是宮頸癌的主要化療藥物，它以游離型發(fā)揮作用，靜脈給藥時到達癌灶的順鉑75%～90%為結(jié)合型，而子宮動脈給藥，順鉑大部分首先以游離型到達腫瘤局部，減少了藥物與血漿蛋白結(jié)合的機會，避免其轉(zhuǎn)化為結(jié)合型而失效，因此動脈化療較靜脈化療療效高。王平等[5]比較了宮頸癌新輔助化療中不同化療途徑的療效及不良反應(yīng)。統(tǒng)計了1997年9月至2003年9月華西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的174例宮頸癌患者，所有患者均行宮頸癌新輔助化療，結(jié)果，動脈化療與靜脈化療有效率分別為81%、83%，化療后手術(shù)率分別為為67%、70%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。動脈化療組和靜脈組3、5 年生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2組化療不良反應(yīng)相比也無明顯差異。結(jié)論是2種化療途徑療效相近，靜脈化療因簡便、經(jīng)濟，有較好的臨床應(yīng)用價值。文獻[6]報道動脈栓塞化療后行宮頸癌根治術(shù)，與直接手術(shù)比較，平均手術(shù)時間減少，術(shù)中出血量也較之減少。本研究表明子宮動脈灌注栓塞化療在縮小腫瘤體積、改善宮旁浸潤、減少脈管癌栓發(fā)生率、減少術(shù)中出血等方面明顯優(yōu)于靜脈化療，并有消化道反應(yīng)小、骨髓抑制發(fā)生率低等優(yōu)點，可值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：264-265.

[2] 夏彩鳳.新輔助動脈化療在宮頸癌治療中的近期療效觀察〔D〕.大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2007.

[3] 孫曉梅，溫宏武，廖秦平，等.新輔助化療在宮頸癌治療中的應(yīng)用及療效觀察〔J〕.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9(3)：166-169.

[4] Tiersten AD,Selleck MJ,Hershman DL,et al.Phase Ⅱstudy of topotecan and paclitaxel for recurrent，persistent，or metasistatic cercival carcinoma〔J〕.Gynecol Oncol,2004,92(2):635-638.

[5] 王 平，彭芝蘭，張家文，等.子宮頸癌新輔助化療中不同化療途徑的療效比較〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(4)：227-230.

[6] Serur E，Mathews RP，Gates J，et al.Neoadjuvant chemotherapy in stage IB2 squamous cell carcinoma of the cervix〔J〕.Gynecol Oncol，1997，65(2)：348-356.