汪 敏

乳腺癌發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，且發(fā)病率逐年上升[1]。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌手術(shù)方式也發(fā)生了較大改變，乳腺癌腫塊切除術(shù)、象限切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃的切除范圍都在逐漸縮小[2]。同時(shí)患者也越來(lái)越多地要求行保乳手術(shù)。我院比較了2種不同手術(shù)方式的臨床療效及生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2012年6月在我院住院治療的Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者100例。采用改良根治術(shù)(改良組)42例，年齡31～56歲，中位年齡42.5歲；20例為左側(cè)腫塊，22例為右側(cè)腫塊；腫塊位于外上象限36例，外下象限6例；術(shù)后病理診斷浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例，浸潤(rùn)性小葉癌17例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例。采用保乳手術(shù)(保乳組)58例，年齡29～57歲，中位年齡41.6歲；33例為左側(cè)腫塊，25例為右側(cè)腫塊；腫塊位于外上象限35例，外下象限23例；術(shù)后病理示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例，浸潤(rùn)性小葉癌19例，小葉原位癌9例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 以腫瘤為中心做放射狀切口，切口沿乳暈與皮膚交界處行乳腺區(qū)段切除術(shù)，范圍包括腫塊區(qū)的皮膚、周圍腺體組織，切除深度達(dá)胸大肌筋膜。切除組織的乳頭側(cè)進(jìn)行標(biāo)記后送術(shù)中冰凍，如乳頭側(cè)殘端陽(yáng)性則擴(kuò)大范圍至切緣陰性，如陽(yáng)性范圍廣泛則放棄保乳手術(shù)行改良根治術(shù)。并行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 術(shù)后綜合治療 包括內(nèi)分泌治療與放療。所有患者術(shù)后均給予術(shù)后3～4周對(duì)Ⅱ期病例行輔助放療。對(duì)激素受體陽(yáng)性的患者給予內(nèi)分泌治療，藥品采用三苯氧胺，口服10 mg/次，每日2次，連續(xù)服用5年。

1.2.3 生活質(zhì)量調(diào)查方法 調(diào)查時(shí)間選擇在患者術(shù)后1年進(jìn)行，采用問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查之前向患者說(shuō)明調(diào)查目的、調(diào)查方法，并說(shuō)明對(duì)患者資料進(jìn)行嚴(yán)格保密，征得患者同意并簽署知情同意書后，由專人指導(dǎo)進(jìn)行癥狀自評(píng)量表(SCL-90)的調(diào)查，答卷完畢并合格后當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。問(wèn)卷的項(xiàng)目主要由患者身體、心理、精神及社會(huì)4方面的狀態(tài)組成。

1.2.4 術(shù)后隨訪 對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，2年內(nèi)每3個(gè)月1次，2～5年每半年1次，5年以上1年1次。隨訪內(nèi)容包括雙乳鉬靶、超聲檢查、胸片檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)情況與術(shù)后并發(fā)癥比較

保乳組較改良組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短，三項(xiàng)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后美容效果，保乳組38例為優(yōu)，18例為良，2例為差；改良組22例優(yōu)，13例良，7例差，保乳組美容效果明顯優(yōu)于改良組(χ2=8.942，P<0.05)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者的手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

2組患者在入院時(shí)都存在不同程度的身體、心理、精神及社會(huì)4方面問(wèn)題，術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪并進(jìn)行術(shù)后患者的癥狀自評(píng)量表(SCL-90)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)保乳組的SCL-90總分、總癥狀指數(shù)、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)、陽(yáng)性癥狀均數(shù)都優(yōu)于改良組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。隨訪1年期間，2組患者都未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)征象。

3 討論

改良根治術(shù)是目前治療早期乳腺癌的常用術(shù)式，它分兩種：一是保留胸大肌，切除胸小??；一是保留胸大肌與胸小肌，對(duì)Ⅰ～Ⅱ的早期乳腺癌患者，特別是乳房外側(cè)腫塊及無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者效果明顯[3]。但由于目前乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且有部分大城市報(bào)道乳腺癌的發(fā)病率占女性惡性腫瘤的首位，并出現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，因此對(duì)手術(shù)后的美容效果及術(shù)后的生活質(zhì)量要求更高。在1976年Fisher對(duì)1800余例乳腺腫瘤直徑小于4 cm的Ⅰ～Ⅱ期的早期乳腺癌患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，采用了保留乳房乳腺癌切除術(shù)、(或術(shù)后加放療)與全乳房切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)3組患者的無(wú)病生存率、無(wú)轉(zhuǎn)移生存率及總生存率相近。在往后對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的研究表明乳腺癌自發(fā)病開(kāi)始即為一個(gè)全身性疾病，手術(shù)范圍似不影響治療結(jié)果，并力主縮小手術(shù)范圍，輔以加強(qiáng)術(shù)后的綜合輔助治療。這一結(jié)果為保乳手術(shù)提供了可行的依據(jù)[4-5]。近年來(lái)國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果也證實(shí)保乳手術(shù)與根治術(shù)在臨床效果及復(fù)發(fā)率上無(wú)明顯差異[6]。由于乳腺普查的宣傳與診斷技術(shù)的提高，早期乳腺癌的檢出率不斷提高，并且由于保乳術(shù)能維持患者乳房的美觀效果，更易受早期乳腺癌患者的青睞，因此保乳手術(shù)正廣泛應(yīng)用于臨床。

目前并未對(duì)保乳手術(shù)提出明確的手術(shù)指征及手術(shù)禁忌，國(guó)外因保乳手術(shù)開(kāi)展較早，適應(yīng)證在逐步擴(kuò)大，而我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的根據(jù)是：①腫瘤單發(fā)、腫塊直徑<3.0 cm，腫塊與胸肌及表皮無(wú)粘連。②腫塊大小與乳房體積比例適中。③腫塊邊緣距離乳頭的距離≥2.0 cm。④腋窩淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。⑤乳頭乳暈完好，無(wú)變硬、水腫、糜爛等。⑥手術(shù)的切除范圍及能重塑的形體美效果。⑦根據(jù)患者及其家屬意愿來(lái)決定是否應(yīng)行保乳手術(shù)[7]。

表2 2組患者的癥狀自評(píng)量表(SCL-90)得分比較

本次研究也顯示保乳手術(shù)的術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)較根治術(shù)更佳，跟蹤隨訪2年2組患者均存活，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)癥狀，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果相一致，但因隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率未能得出。保乳術(shù)與根治術(shù)上肢淋巴水腫發(fā)生率為5%～15%，亦有26%左右的報(bào)道，保乳術(shù)患者的上肢并發(fā)癥明顯輕于根治術(shù)[8]，并且上肢恢復(fù)滿意度更佳。因本次研究的例數(shù)不多，在術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)上說(shuō)服力不足。

保乳術(shù)與根治術(shù)在臨床效果及術(shù)后復(fù)發(fā)率上無(wú)明顯差異，對(duì)患者的心理及精神上都起到正能量作用。在本次研究中采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)采用保乳術(shù)的患者在自覺(jué)癥狀、心理、精神及社會(huì)關(guān)系方面都優(yōu)于根治組患者。而腫瘤患者的心理變化對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有巨大的影響。因此我們認(rèn)為對(duì)早期的乳腺癌患者的治療在臨床療效肯定的前提下，盡可能采用保乳手術(shù)以保證患者的心理健康，對(duì)術(shù)后恢復(fù)也有良好的作用。

[1] 康 楠，劉智紅.乳腺癌與其相關(guān)因子的研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(6)：673-674.

[2] 李 涌，溫浙盛.乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)技巧對(duì)皮下積液的預(yù)防〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2009，24(4)：370-371.

[3] 陳孝平.外科學(xué)〔M〕.第2版.人民衛(wèi)生出版社，2008：438.

[4] 沈鎮(zhèn)宙，張錫珍.見(jiàn)：湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)〔M〕.第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:819-858.

[5] 邱 斌，韓 曄，寧煥麗，等.乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)療效的對(duì)比研究〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(22)：4590-4591.

[6] Beriwal S，Schwartz GF，Komarnicky L，et al.Breast conserving therapy after neoadjuvant chemotherapy：long term results〔J〕.Breast J，2006，12(2)：159-164.

[7] 趙 郁，邰智慧，趙建紅，等.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療68例臨床分析〔J〕.中國(guó)婦幼保健，2009，24(33)：4660-4662.

[8] 何 喜，王瑞剛，王志強(qiáng)，等.乳腺癌保乳手術(shù)患者生活質(zhì)量的研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2010，32(14)：1881-1882.