張學(xué)芳 張高星 彭宇程 孫剛 劉金學(xué)

心臟再同步化治療心力衰竭伴傳導(dǎo)阻滯患者的近期隨訪

張學(xué)芳 張高星 彭宇程 孫剛 劉金學(xué)

目的 觀察心臟再同步化治療（CRT）心力衰竭伴傳導(dǎo)阻滯患者心功能改善情況。方法 連續(xù)入選在我科住院的終末期心力衰竭患者45例，按照QRS時(shí)限、形態(tài)分為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯組、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯組和非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯組，分別評(píng)估、測(cè)量三組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的NYHA分級(jí)、左室舒張末內(nèi)徑（LVED）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及血漿B型利鈉肽（BNP）濃度。結(jié)果 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯組和非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯組患者術(shù)后 NYHA 分級(jí)改善［（2.8±0.3）級(jí)比（3.6±0.2）級(jí)，（2.9±0.3）級(jí)比（3.5±0.4） 級(jí)，P＜0.05］，LVED 縮小 ［（67.2±7.5）mm 比 （74.2±6.5）mm，（66.4±9.9）mm 比 （75.8±9.1）mm，P＜0.05］，LVEF 增大 ［（33.6±7.7）%比 （26.6±7.2）%，（44.4±5.1）%比 （28.6±5.7）%，P＜0.05］， 血漿 BNP 濃度下降［（3988.4±628.3）pg/ml比（8542.6±1384.9）pg/ml，（3573.2±749.5）pg/ml比（6666.2±1110.5）pg/ml，P＜0.05］；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯組 NYHA 分級(jí)沒(méi)有改善［（3.3±0.2）級(jí)比（3.4±0.3）級(jí)，P＞0.05］，LVED 無(wú)變化［（61.2±5.0）mm 比（62.4±4.3）mm，P＞0.05］，LVEF 沒(méi)有增大［（35.2±12.3）%比（33.4±11.8）%，P＞0.05］，血漿 BNP 濃度無(wú)明顯變化［（6844.7±774.8）pg/ml比（7558.6±1327.4）pg/ml，P＞0.05］。 結(jié)論 心臟再同步化治療能夠改善完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者的心臟功能，不能改善完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者的心臟功能。

心臟再同步化治療；傳導(dǎo)阻滯；心功能；B型利鈉肽

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是終末期心力衰竭患者藥物治療之外的重要手段。通過(guò)對(duì)心臟收縮的同步化，不僅可改善心力衰竭患者的癥狀，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，還能有效降低心力衰竭患者住院率和死亡率。本研究對(duì)心力衰竭伴傳導(dǎo)阻滯患者行CRT治療并進(jìn)行隨訪，觀察完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者和非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者CRT置入半年后心功能的改善情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2008-2012年在我院心血管內(nèi)科住院的終末期心力衰竭患者45例，男性25例，女性20例，平均年齡（62.3±6.2）歲。所有患者均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌??；經(jīng)嚴(yán)格的抗心力衰竭藥物治療后，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）Ⅲ～Ⅳ級(jí)；左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular diastolic diameter，LVED）≥55 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%；竇性心律，體表心電圖 QRS時(shí)限≥120 ms。按照QRS形態(tài)，將患者分為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯組（A組）18例，其中男性10例，女性8例，平均年齡（63.6±4.0）歲；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯組（B組）15例，其中男性9例，女性6例，平均年齡（58.4±7.6）歲；非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯組（C組）12例，其中男性7例，女性5例，平均年齡（65.5±5.5）歲。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用心臟超聲診斷儀GE Vivid7，探頭頻率2.5 MHz。按照美國(guó)超聲學(xué)會(huì)指南，做常規(guī)M超及二維超聲檢查[1,2]，于左心長(zhǎng)軸切面測(cè)定LVED，心尖四腔觀Simpson法測(cè)定LVEF[2]。

1.3 血漿B型利鈉肽（B-type natriuretic peptides，BNP）檢測(cè) 所有患者于CRT置入前、置入后6個(gè)月清晨臥位空腹肘靜脈取血2～4 ml，加入含有抑肽酶EDTA的抗凝管中，4 h內(nèi)離心（3500 r/min離心5 min），用美國(guó)雅培公司的BNP試劑盒，采用微粒子捕捉免疫分析法測(cè)定血漿BNP濃度。

1.4 CRT置入手術(shù) 經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，采用冠狀靜脈引導(dǎo)系統(tǒng)，定位冠狀竇開(kāi)口，行冠狀靜脈造影，顯示心臟靜脈后，將左室起搏電極導(dǎo)線送至心臟靜脈的側(cè)支，測(cè)定左室起搏奪獲的最滿意參數(shù)后，再置入右房和右室電極導(dǎo)線，固定電極導(dǎo)線后連接脈沖發(fā)生器（Medtronic公司的Insync及St Jude公司的Epic+HF和Frontier），埋藏脈沖發(fā)生器于皮下囊袋中。所有患者均在術(shù)后1周內(nèi)在心臟超聲的引導(dǎo)下優(yōu)化房室（AV）間期和室室（VV）間期。

1.5 臨床及超聲、BNP隨訪 CRT術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床及超聲指標(biāo)、血漿BNP濃度隨訪，根據(jù)患者個(gè)體性進(jìn)行優(yōu)化，觀察術(shù)后6個(gè)月患者NYHA分級(jí)及超聲指標(biāo)、血漿BNP濃度的改變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有正態(tài)計(jì)量資料以±s表示，同一組術(shù)前與術(shù)后的參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 完全性左束支傳導(dǎo)組、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯組及非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯組患者在年齡、性別組成、心衰病史，術(shù)前心功能NYHA分級(jí)、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓及血清肌酐水平方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的抗心衰藥物治療，包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥 45例患者均成功置入CRT。手術(shù)中2例患者發(fā)生急性左心衰，經(jīng)搶救后完成置入術(shù)。35例左室電極放置于后側(cè)靜脈或側(cè)靜脈，10例左室電極放置于心大靜脈。各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)符合要求，起搏和感知功能良好。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)心包填塞、膈肌起搏等并發(fā)癥。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

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2.3 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月NYHA分級(jí)、超聲指標(biāo)及血漿BNP濃度 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯組術(shù)后6個(gè)月NYHA分級(jí)改善，LVED縮小，LVEF增大，血漿BNP濃度下降，與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯組術(shù)后6個(gè)月NYHA分級(jí)無(wú)改善，LVED無(wú)變化，LVEF無(wú)增大，血漿BNP濃度無(wú)下降，與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯組術(shù)后6個(gè)月NYHA分級(jí)有改善，LVED縮小，LVEF增大，血漿BNP濃度明顯下降，與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

充血性心力衰竭是心內(nèi)科治療的難題，具有較高的患病率和死亡率。隨著血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（血管緊張素受體拮抗劑）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，心力衰竭的藥物治療取得了很大的進(jìn)展，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者療效不佳[3,4]。心衰患者往往合并傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，使心排血量下降。心臟再同步化治療在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左室起搏，恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性，使心肌同步收縮，提高心排血量。既往許多研究已經(jīng)證實(shí)了CRT能夠改善心衰患者的心功能，降低死亡率[5,6]。本研究對(duì)心衰伴傳導(dǎo)阻滯的三組患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯組患者CRT置入6個(gè)月后左室舒張末內(nèi)徑明顯縮小，心臟收縮功能有明顯的改善；而完全性右束支傳導(dǎo)阻滯組患者CRT置入術(shù)后6個(gè)月左室舒張末內(nèi)徑?jīng)]有縮小，心臟收縮功能沒(méi)有明顯改善，與COMPANION、CONTAK CD亞組研究及小規(guī)模薈萃分析結(jié)果相符[5,7,8]。

心力衰竭的主要病理生理學(xué)改變發(fā)生在左心室，左心室收縮功能下降是導(dǎo)致心衰的主要機(jī)制。左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮早于左心室，其收縮產(chǎn)生的壓力使得室間隔左移，而左心室收縮延遲，心肌激動(dòng)時(shí)室間隔處于舒張期，此時(shí)左心室收縮產(chǎn)生的壓力使室間隔右移，導(dǎo)致室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，有效心排血量減少。心力衰竭左室擴(kuò)張導(dǎo)致非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲時(shí)，左心室的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，提前激動(dòng)的心肌產(chǎn)生的收縮力較小，不能形成足夠的壓差而有效射血，延遲激動(dòng)心肌收縮產(chǎn)生的壓力使已開(kāi)始舒張的提早激動(dòng)的心肌產(chǎn)生矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致收縮力減弱，心排血量下降。CRT置入再同步化治療能夠改善這兩類(lèi)患者心功能。而完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者，左室先于右室激動(dòng)收縮，電興奮通過(guò)室間隔緩慢傳播到右室進(jìn)而引發(fā)其興奮收縮，由于電興奮在右室緩慢傳導(dǎo)，使得右室內(nèi)心肌興奮收縮不同步，導(dǎo)致右室整體舒縮功能降低。但是相對(duì)于左心室的泵功能，右室只是一個(gè)容量泵，盡管右室整體舒縮功能下降，這并不影響左室的整體收縮功能[9]，因此，這部分患者置入CRT后左室沒(méi)有明顯縮小，左室收縮功能沒(méi)有明顯的改善。

BNP是心室細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)肽類(lèi)激素。心室壓力及容量負(fù)荷過(guò)大時(shí)，BNP分泌急劇增多。BNP升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷呈正比，是評(píng)估心臟功能障礙的敏感指標(biāo)[10，11]。本研究發(fā)現(xiàn)，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯組、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯組及非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯組術(shù)前血漿BNP濃度均升高明顯，提示患者術(shù)前心功能較差。心臟再同步化治療后，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯組及非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯組血漿BNP濃度下降明顯，與患者的心功能改善相關(guān)；而完全性右束支傳導(dǎo)阻滯組血漿BNP濃度沒(méi)有明顯下降，這部分患者心功能沒(méi)有明顯改善，與心臟超聲指標(biāo)測(cè)量結(jié)果相符。

心臟再同步化治療能夠改善完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者的心臟功能，不能改善完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者的心臟功能。但本研究的樣本量較小，心臟再同步化治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)，未來(lái)仍需要更大量的多樣本研究來(lái)證實(shí)心臟同步化治療的有效性。

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后心功能、超聲指標(biāo)及血漿BNP濃度的變化（±s）

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后心功能、超聲指標(biāo)及血漿BNP濃度的變化（±s）

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05

心功能（級(jí)） LVED（mm） LVEF（%） BNP（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月A 組 3.6±0.2 2.8±0.3a74.2±6.5 67.2±7.5a26.6±7.2 33.6±7.7a8542.6±1384.9 3988.4±628.3aB 組 3.4±0.3 3.3±0.2 62.4±4.3 61.2±5.0 33.4±11.8 35.2±12.3 7558.6±1327.4 6844.7±774.8 C 組 3.5±0.4 2.9±0.3a75.8±9.1 66.4±9.9a28.6±5.7 44.4±5.1a6666.2±1110.5 3573.2±749.5a組別

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The effect of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with conduction block

ZHANG Xue-fang， ZHANG Gao-xing， PENG Yu-cheng， et al.Department of Cardiology， Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030， China

Objective To evaluate the effect of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with complete left bundle-branch block， complete right bundle-branch block， and non-specific intraventricular conduction block.Methods CRT was implanted in forty-five heart failure patients， according to QRS， the patients were divided into complete left bundle-branch block group，complete right bundle-branch block and nonspecific intraventricular conduction block group.NYHA grade， left ventricular diastolic diameter（LVED） ， left ventricular ejection fraction（LVEF） and B-type natriuretic peptides（BNP） of the three group patients were evaluated before cardiac resynchronization therapy and six months after cardiac resynchronization therapy.Results In the complete left bundle-branch block group and non-specific intraventricular conduction block group，after cardiac resynchronization therapy， NYHA grade improved significantly［（3.6±0.2） vs （2.8±0.3）， （3.5±0.4） vs （2.9±0.3）， P＜0.05］， LVED become smaller［（74.2±6.5）mm vs（67.2±7.5）mm，（75.8±9.1）mm vs（66.4±9.9）mm，P＜0.05］， LVEF also improved［（26.6±7.2）%vs（33.6±7.7）%，（28.6±5.7）%vs（44.4±5.1）%， P＜0.05］， BNP decreased significantly［（8542.6±1384.9）pg/ml vs（3988.4±628.3）pg/ml，（6666.2±1110.5）pg/ml vs（3573.2±749.5）pg/ml， P＜0.05］.However， in the complete right bundle-branch block group， NYHA grade was not improved［（3.4±0.3） vs（3.3±0.2）， P＞0.05］， LVED do not become smaller［（62.4±4.3）mm vs（61.2±5.0）mm，P＞0.05］， LVEF was not improved ［（33.4±11.8）%vs （35.2±12.3）%， P＞0.05］， and BNP was not decreased［（7558.6±1327.4）pg/ml vs （6844.7±774.8）pg/ml， P＞0.05］.Conclusion Cardiac resynchronization therapycould improve left ventricular function in complete left bundle-branch block patients and non-specific intraventricular conduction block patients， however， left ventricular function of complete right bundle-branch block patients were not improved after cardiac resynchronization therapy.

Cardiac resynchronization therapy；Conduction block；Left ventricular function；B-type natriuretic peptides

529030 廣東省江門(mén)市，江門(mén)市中心醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.016

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0825－04

2014-05-21）