龐超遠(yuǎn)，丁宇翔，秦瑞峰，侯 銳，周宏志，胡開進(jìn)

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西西安710032)

在牙槽窩自然愈合的過程中會(huì)發(fā)生牙槽嵴的吸收和軟組織的塌陷，拔牙術(shù)后6個(gè)月內(nèi)牙槽嵴高度的40%和寬度的60%會(huì)發(fā)生吸收［1］，之后平均每年牙槽嵴的骨吸收率約為0.25% ～0.5%［2］。影響拔牙術(shù)后牙槽嵴骨量的因素很多，如牙周炎、牙槽突骨折或拔牙術(shù)中缺少干預(yù)等均可導(dǎo)致拔牙術(shù)后牙槽嵴的高度和寬度減少。拔牙術(shù)后牙槽嵴的骨量情況對(duì)延期種植非常重要，且與種植體長度和直徑的選擇密切相關(guān)，當(dāng)其骨量減少時(shí)，不僅會(huì)使后期種植體植入困難，進(jìn)一步還會(huì)影響種植體的初期穩(wěn)定性及其周圍骨質(zhì)的吸收。牙槽嵴保存技術(shù)是指在拔牙術(shù)后立即進(jìn)行的一類既能最小化減少牙槽嵴的骨吸收，又能最大化增加牙槽窩新骨形成量的干預(yù)技術(shù)［3］。通過這種干預(yù)可以極大程度的減少骨吸收的量和速率。Lekovic等［4］研究表明，牙槽窩植骨和引導(dǎo)骨再生(GBR)技術(shù)對(duì)于牙槽嵴骨量的保存有重要意義，但是這種保存術(shù)不僅需要較長的手術(shù)過程和較高的費(fèi)用，同時(shí)還有可能發(fā)生傷口感染及排異反應(yīng)等情況。因此，有必要對(duì)何種情況下需要進(jìn)行牙槽嵴保存，以及不同骨缺損情況下牙槽嵴保存的效果等進(jìn)行深入研究。本試驗(yàn)?zāi)康氖峭ㄟ^臨床及影像學(xué)檢查，評(píng)估牙槽嵴保存治療在不同骨缺損情況下對(duì)牙槽嵴骨量及鄰牙牙周情況的干預(yù)作用，及其對(duì)延期種植的影響。

1 材料和方法

1.1 主要材料

Bio-Oss植骨材料、Bio-Gide生物膜(Geistlich，瑞士);Straumann種植體系統(tǒng)(Straumann，瑞士)。

1.2 患者篩選

從2010-01—2012-12在我院口腔頜面外科就診的患者中選取需進(jìn)行下頜單個(gè)后牙拔除術(shù)，且存在骨缺損并需要進(jìn)行牙槽嵴保存治療和延期種植修復(fù)的患者，年齡18～65歲，性別不限。納入選標(biāo)準(zhǔn):螺旋CT檢查拔牙術(shù)前至少存在3面骨壁，并且骨壁吸收量＞3 mm;無急性根尖周炎、嚴(yán)重牙周疾病以及全身系統(tǒng)性疾病;近期未服用影響或促進(jìn)骨代謝的藥物;女性不處于孕期或哺乳期。共納入60名患者，其中男25名，女35名，平均年齡(42.85±10.46)歲。所有入選者均知情同意。

1.3 基線檢查和分組

拔牙術(shù)前采用螺旋CT(Bright Speed，EDGE，美國)和牙周探針分別檢測(cè)所有受試者患牙的牙槽骨吸收情況及其近遠(yuǎn)中鄰面牙周袋深度(PPD)、牙齦退縮水平(GRL)、牙齦臨床附著水平(CAL);并根據(jù)牙槽骨吸收量將患者分為A組(牙槽嵴骨缺損量 3～5 mm)和 B組(牙槽嵴骨缺損量＞5 mm)。拔牙術(shù)后再將A、B兩組各隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在牙槽窩內(nèi)植入Bio-Oss骨粉并覆蓋Bio-Gide可吸收膠原膜;對(duì)照組則不做任何處理，讓牙槽窩自然愈合。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 患牙拔除及其牙槽嵴保存處理

所有受試者均于術(shù)前1 h口服抗生素(克拉霉素0.6 g)，然后在局部麻醉(阿替卡因，1∶100 000腎上腺素)下微創(chuàng)拔除患牙，并去凈牙槽窩內(nèi)的肉芽組織。拔牙時(shí)盡量保存牙槽窩的骨組織，并再次檢查牙槽嵴的骨缺損情況;然后結(jié)合術(shù)前CT測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分組和相應(yīng)的處理。試驗(yàn)組在各患牙牙槽窩的頰側(cè)做梯形瓣，垂直切開牙齦黏骨膜瓣并延伸至前庭溝;全層翻起黏骨膜瓣使牙槽嵴骨板充分暴露后，將混合有患者血液的植骨材料植入牙槽窩內(nèi)及骨缺損處，并對(duì)植骨材料進(jìn)行適當(dāng)塑形(塑形時(shí)壓力不可過大，應(yīng)使骨粉顆粒在牙槽窩內(nèi)呈疏松的狀態(tài)［5］，以利于牙槽窩的愈合和新骨的形成［6］);然后將Bio-Gide可吸收膠原膜覆蓋在牙槽窩上，兩側(cè)分別插入頰舌側(cè)黏骨膜瓣與牙槽嵴之間，拉攏傷口嚴(yán)密縫合。對(duì)照組牙槽窩不作任何處理，使其自然愈合。術(shù)后立即拍攝全口曲面斷層片和螺旋CT片，并繼續(xù)給予抗生素3～5 d。

1.4.2 種植體植入

牙槽嵴保存術(shù)后6個(gè)月，再次拍攝曲面斷層片和螺旋CT片，并使用螺旋CT數(shù)據(jù)測(cè)量所有患牙牙槽嵴的高度和寬度，觀察植骨術(shù)后6個(gè)月時(shí)各組牙槽嵴骨量的改變情況，同時(shí)用牙周探針檢測(cè)各缺牙區(qū)鄰牙的PPD、GRL、CAL。然后根據(jù)牙槽嵴骨量情況選取適合植入種植體的患者57名，另外3名(均為B大組中的對(duì)照組)因骨量不足需行骨增量手術(shù)，故未納入。所納入的57名患者均于術(shù)前1 h口服抗生素(克拉霉素0.6 g)，然后在局部麻醉(阿替卡因，1∶100 000腎上腺素)下切開缺牙區(qū)牙槽嵴頂;翻開頰、舌側(cè)的黏骨膜瓣后，分別植入合適直徑和長度的種植體;拉攏縫合傷口后，立即拍攝牙片并連續(xù)3 d給予抗生素。所有患者均隨訪1年，并于術(shù)后即刻和1、2、3月使用共振頻率法測(cè)定種植體穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)，評(píng)估種植體穩(wěn)定性;種植術(shù)后3、6、12個(gè)月拍攝X線片評(píng)估種植體周圍的骨吸收情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況

所有牙槽窩均愈合良好，各試驗(yàn)組植骨后未出現(xiàn)急性感染和排異反應(yīng)，所有植入的種植體亦未發(fā)生種植體周圍炎或松動(dòng)脫落等現(xiàn)象。

2.2 植骨后各組牙槽嵴高度和寬度減少量的比較

術(shù)后即刻、6個(gè)月的曲面斷層片和CT片見圖1～2。術(shù)后6個(gè)月各組牙槽嵴高度和寬度的減少量如表1所示:同一大組內(nèi)試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，無論是A組還是B組，均為對(duì)照組的減少量大于試驗(yàn)組(P＜0.05);兩大組間相比，無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組均為B組的減少量高于A組(P＜0.05)。

圖1 植骨術(shù)后即刻全口曲面斷層片及CT檢查

圖2 植骨術(shù)后6個(gè)月全口曲面斷層片及CT檢查

表1 植骨術(shù)后6個(gè)月各組牙槽嵴高度和寬度的減少量比較(mm，s)

表1 植骨術(shù)后6個(gè)月各組牙槽嵴高度和寬度的減少量比較(mm，s)

*同一大組內(nèi)對(duì)照組與試驗(yàn)組相比P＜0.05;#B組與A組相比P＜0.05

項(xiàng)目 A組B 組試驗(yàn)組 對(duì)照組 P值 試驗(yàn)組 對(duì)照組 P值高度減少量 1.53±0.26 2.92±0.31* ＜0.05 2.48±0.22# 3.17±0.37*#＜0.05＜0.05寬度減少量 2.87±0.25 3.26±0.44 ＜0.05 3.05±0.18# 3.82±0.33*#

2.3 植骨術(shù)后患牙鄰牙牙周情況的改變(表2)

A組和B組中所有患者患牙鄰牙的PPD、CAL值均較拔牙術(shù)前有所減小，而GRL值有所增加;但其改變量均在1 mm之內(nèi)，各組術(shù)前后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 種植體骨結(jié)合情況的比較

共有57枚種植體植入，種植體長度及直徑分布見表3。種植體植入即刻和4、8、12周各時(shí)間點(diǎn)，使用共振頻率法測(cè)定各種植體的穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)顯示:各組的ISQ值均隨時(shí)間延長而逐漸增加，無論是同一大組內(nèi)試驗(yàn)組與對(duì)照組相比;還是A、B兩大組間試驗(yàn)組與試驗(yàn)組、對(duì)照組與對(duì)照組兩兩相比，各組各時(shí)間點(diǎn)的ISQ值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表4)。而且各組均未出現(xiàn)種植失敗的病例。術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月、1年拍攝X線片(圖3)對(duì)比牙槽嵴頂與種植體第一個(gè)螺紋的距離發(fā)現(xiàn)，僅B組中有5例患者(試驗(yàn)組2例，對(duì)照組3例)存在種植體周圍骨吸收的情況，但是吸收的程度均在種植體第一個(gè)螺紋以內(nèi)。

表2 A、B組各亞組鄰牙牙周指標(biāo)術(shù)前后改變量的比較(mm，s)

表2 A、B組各亞組鄰牙牙周指標(biāo)術(shù)前后改變量的比較(mm，s)

牙周指標(biāo) 試驗(yàn)組(A組)對(duì)照組(A組)個(gè)月 P值 試驗(yàn)組(B組)對(duì)照組(B組)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 P值PDD 2.91±0.38 2.51±0.37 2.83±0.22 2.49±0.25 ＞0.05 2.94±0.46 2.63±0.33 3.05±0.34 2.70±0.24 ＞0.05 GRL 1.08±0.24 1.32±0.25 0.92±0.21 1.18±0.20 ＞0.05 1.17±0.38 1.46±0.34 1.21±0.21 1.40±0.22 ＞0.05 CAL 3.89±0.42 3.64±0.39 3.79±0.36 3.67±0.34 ＞0.05 4.02±0.41 3.75±0.40 4.09±0.20 3.86±0.25 ＞0.05

表3 不同種植體長度和直徑在各組中的分布

圖3 種植術(shù)后牙X線檢查

表4 種植術(shù)后各組種植體穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)比較(s)

表4 種植術(shù)后各組種植體穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)比較(s)

時(shí)間(周)A組B 組試驗(yàn)組 對(duì)照組 P值 試驗(yàn)組 對(duì)照組 P值92±1.88 ＞0.05 4 61.27±2.52 60.20±1.37 ＞0.05 59.93±1.71 59.83±2.33 ＞0.05 8 70.13±2.48 70.27±2.37 ＞0.05 69.27±1.91 67.50±1.24 ＞0.05 12 74.60±2.03 73.47±2.75 ＞0.05 70.93±1.58 69 0 63.40±2.47 62.60±1.88 ＞0.05 62.33±1.68 62..50±1.00 ＞0.05

3 討論

牙槽嵴骨量的保存對(duì)于延期種植的順利進(jìn)行非常重要，當(dāng)牙槽嵴骨量不足時(shí)，則會(huì)使種植體的直徑過小或植入深度不夠，而對(duì)種植體的初期穩(wěn)定性及其遠(yuǎn)期承擔(dān)咀嚼的功能和成功率等均造成一定影響。為了避免這些不利因素的出現(xiàn)，可通過骨劈開、onlay植骨、下牙槽神經(jīng)解剖術(shù)等來增加牙槽嵴的寬度和高度;但這些手術(shù)的難度均較大，且術(shù)后并發(fā)癥也較多。Cardaropoli等［7］研究表明，拔牙術(shù)后在牙槽窩內(nèi)即刻植骨是減少牙槽骨高度和寬度吸收的有效方法。目前已有各種各樣的植骨材料被用于牙槽嵴的保存，主要包括自體骨、同種異體骨［8-10］、異種骨［11-13］及合成植骨材料等。GBR技術(shù)可以為牙槽窩提供一種空間保護(hù)，并能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞和血管生成細(xì)胞的遷移而促進(jìn)拔牙創(chuàng)的愈合;同時(shí)，覆蓋于牙槽窩表面的可吸收膠原膜既可隔離口腔內(nèi)環(huán)境，又可防止周圍的軟組織細(xì)胞過度生長，從而促進(jìn)和引導(dǎo)骨細(xì)胞的選擇性生長。但是生物膜過早吸收，往往會(huì)導(dǎo)致植骨材料的丟失，并降低植骨材料的支架作用。因此，植骨后最好對(duì)黏骨膜瓣進(jìn)行嚴(yán)密的拉攏縫合，以防止生物膜過早的吸收。本試驗(yàn)采用該方法對(duì)牙槽窩進(jìn)行處理后，6個(gè)月內(nèi)，所有試驗(yàn)組患者均未發(fā)生傷口裂開或生物膜外露的情況。

本結(jié)果顯示，植骨術(shù)后6個(gè)月，A、B兩大組中的試驗(yàn)組的牙槽骨高度和寬度的減少量均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。說明拔牙術(shù)后植骨和GBR技術(shù)可以有效保存牙槽嵴的高度和寬度，對(duì)于延期種植意義重大。在A組中，試驗(yàn)組和對(duì)照組的改變量雖然也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是改變量較少，沒有B組明顯，因此植骨后的作用并不是十分顯著。

拔牙術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)患牙鄰牙的牙周檢查表明，A、B組中所有患牙拔牙術(shù)后6個(gè)月鄰牙的PPD、CAL值均較術(shù)前有所減少，而GRL值則有所增加。但這種改變量均較小(1 mm之內(nèi))，手術(shù)前后相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

術(shù)后6個(gè)月準(zhǔn)備在缺牙區(qū)植入種植體時(shí)，翻開缺牙區(qū)的組織瓣發(fā)現(xiàn)，A、B組中的試驗(yàn)組在植骨區(qū)均有較多的新生骨組織和結(jié)締組織，其牙槽嵴的形態(tài)符合螺旋CT測(cè)量的結(jié)果。但是在植入種植體時(shí)則發(fā)現(xiàn)，植骨區(qū)新生成的骨組織與自然愈合的牙槽嵴相比質(zhì)地較軟，可能是植骨材料在牙槽窩內(nèi)降解速度過慢，占據(jù)了新骨形成的空間所致。因?yàn)樵谘啦鄹C愈合的過程中，雖然在作為支架植骨材料中有新骨組織和結(jié)締組織的形成，但是新骨生成量較少，而纖維結(jié)締組織較多，因此較為疏松。但這種情況并不影響種植體的正常植入，各組種植體的初期穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)均無顯著差異(P＞0.05)。

在植入種植體后12個(gè)月的隨訪過程中，A、B兩組所有種植體均未發(fā)生種植體松動(dòng)、脫落或種植體周圍炎的情況。所有種植體在植入后的ISQ值在1個(gè)月時(shí)稍有下降，此后則逐漸上升達(dá)到72左右，均表現(xiàn)出良好的初期穩(wěn)定性。在種植術(shù)后3個(gè)月時(shí)，A組中試驗(yàn)組和對(duì)照組的ISQ值都在70以上;而B組中對(duì)照組的ISQ值則較試驗(yàn)組稍低(70以下)?？赡苁荁組中對(duì)照組牙槽嵴骨量不理想，有6名患者選擇植入長度為8 mm的種植體，因此其ISQ值較試驗(yàn)組低。除3名患者不能進(jìn)行種植體植入，其他所有患者的種植體均在植入6個(gè)月后進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)治療。種植體周圍骨吸收量是評(píng)價(jià)牙槽骨植骨效果的指標(biāo)之一，我們將種植體植入即刻和3、6、12個(gè)月觀察牙槽嵴頂?shù)椒N植體第一螺紋的距離時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅B組中，有5例患者(試驗(yàn)組2例，對(duì)照組3例)存在種植體周圍骨質(zhì)發(fā)生吸收情況，吸收范圍均在種植體第一螺紋之內(nèi)，但并沒有對(duì)種植體的穩(wěn)定性產(chǎn)生進(jìn)一步影響。

本結(jié)果表明，拔牙前牙槽嵴吸收量在3～5 mm時(shí)，拔牙術(shù)后植骨和GBR技術(shù)對(duì)于后期牙槽嵴形態(tài)、鄰牙牙周情況和延期種植情況的影響并不十分顯著;而當(dāng)拔牙術(shù)前牙槽嵴吸收量＞5 mm時(shí)，植骨和GBR技術(shù)對(duì)于牙槽嵴保存的作用則非常明顯，可顯著保存植骨區(qū)牙槽嵴的骨量，為種植提供良好的條件，并能改善缺牙區(qū)鄰牙的牙周情況。

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