文英旭 邢 柏 譚世峰 黃 山 王明祿

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南?？?570203

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）患者存在以蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動員增加為特征的超高代謝反應(yīng)和嚴(yán)重應(yīng)激，可迅速出現(xiàn)全身內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能減退和營養(yǎng)不良，因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）支持是 SAP 綜合治療的一個重要部分，對改善SAP患者的生存來說有肯定的意義[1-2]。但同時60%～80%的SAP患者存在不同程度的腹腔高壓[3]，針對普遍關(guān)心EEN是否會加重腹腔高壓、腹腔壓力在什么程度內(nèi)可以安全使用EEN的問題目前尚無定論，而目前關(guān)于EEN對基線腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）的影響以及不同大小IAP值對患者EEN耐受情況的影響的研究亦較少[4]。因此本研究擬以SAP患者EEN前基線IAP水平與EEN耐受性的關(guān)系為基礎(chǔ)，建立ROC曲線以評價基線IAP對SAP患者EEN不耐受的預(yù)測價值，為臨床進(jìn)一步提高EEN的質(zhì)量提供新的思路和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年1月在海南省農(nóng)墾總醫(yī)院ICU住院時間大于7 d并接受EEN的SAP患者納入本研究。所有SAP患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)胃腸疾病者；病程中出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔、嚴(yán)重腹脹及顯性消化道出血患者；合并肝病、代謝性或內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤的患者，長期或近期服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者。

1.2 治療方法及分組

患者均在入住ICU后24 h內(nèi)收集一般臨床資料、完成各項監(jiān)護及相關(guān)檢驗。經(jīng)初步搶救至生命體征相對穩(wěn)定后，24～48 h內(nèi)與其他治療同時開始EEN支持。

1.2.1 常規(guī)治療方法 包括針對病因的治療；非手術(shù)治療包括病程早期的禁食、胃腸減壓、及時合理的液體復(fù)蘇、抑胰酶、制酸、預(yù)防性使用抗生素、血液凈化、腹部皮硝外敷以及各種對癥支持治療。

1.2.2 EEN支持 患者均在入住ICU后24 h內(nèi)收集一般臨床資料、完成各項監(jiān)護及相關(guān)檢驗。經(jīng)初步搶救至生命體征相對穩(wěn)定后，24～48 h內(nèi)與其他治療同時開始EEN支持。所有入選患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液均采用鼻空腸管（10F復(fù)爾凱，紐迪希亞公司）經(jīng)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注。鼻空腸管的放置采用經(jīng)鼻胃鏡協(xié)助鼻腸管送達(dá)空腸上段。在入院后24 h內(nèi)即放置鼻腸管，并在下一個24 h內(nèi)開始行EEN。在行EEN的初始24～48 h內(nèi)采用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)配方（百普力，紐迪希亞公司）；第1個24 h以25 mL/h用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，并每隔4～6小時觀察患者的耐受情況，視患者耐受情況逐漸增加輸注速度和數(shù)量。若患者耐受良好，則更換為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并在下1個24～72 h內(nèi)達(dá)目標(biāo)需要量。每例患者每天所需目標(biāo)熱量以 20～25 kcal/（kg·d）計算[6]。3 d后若腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)不到目標(biāo)量，通過腸外營養(yǎng)增加至相應(yīng)熱量。輸入營養(yǎng)液時患者腸道不能耐受則停止EEN。間隔6 h后再次實施EEN，若仍難以耐受則再相隔6 h實施EEN，至患者腸道能夠耐受為止。根據(jù)第3天EEN供給能量是否達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)供給量的 60%[6]。

1.2.3 分組方法 依EEN耐受情況分為耐受組和不能耐受組。

1.3 腸道耐受情況的判定

以 4 h胃殘留量（＞200 mL）、嘔吐、腹瀉、腹脹做為腸道不耐受的觀察指標(biāo)，EEN 3 d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項癥狀而停止EEN即判定為腸道不能耐受，否則認(rèn)定為腸內(nèi)營養(yǎng)成功[6]。

1.4 觀察指標(biāo)測定

基線IAP測定在EEN前進(jìn)行，每隔3分鐘測定1次，測2次取平均值。具體操作方法：患者入科后留置導(dǎo)尿管，患者取平臥位，導(dǎo)尿管末端連接測壓管，選擇腋中線水平為零點，待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱內(nèi)注入25 mL生理鹽水，在患者呼氣末測出的壓力值即為IAP，單位為mm Hg[7]。急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）在當(dāng)天EEN前完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。由ROC曲線得到基線IAP預(yù)測EEN不能耐受的預(yù)測值 （cutoff值）、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比等，應(yīng)用ROC曲線下面積（AUCROC）綜合評價基線IAP的預(yù)測準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料及基線IAP水平比較

共108例符合條件的SAP患者完成研究，其中男65例，女43例；年齡29～85歲；病因?qū)W評估膽源性胰腺炎77例，高脂血癥性胰腺炎13例，酒精性胰腺炎11例，臨床不能明確病因的特發(fā)性胰腺炎7例。其中76例患者EEN耐受（耐受組），32例患者出現(xiàn)反應(yīng)而中斷EEN（不能耐受組），不能耐受率為29.6%。兩組患者一般臨床資料及基線IAP水平比較結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料及基線IAP水平比較

2.2 基線IAP水平預(yù)測EEN耐受性的ROC曲線分析

ROC 曲線下面積（AUCROC）為（0.879±0.026），95%CI：0.825～0.934，以最靠左上角的截割點為最佳臨床預(yù)測界點，基線IAP值在該截割點預(yù)測的敏感度與特異度之和約1.68為最大，該點基線IAP值為17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），此值下的Youden指數(shù)為0.68，正確百分率為82.4%，敏感性為88.5%，特異性為79.3%，陽性似然比4.28，陰性似然比0.145，Kappa值為0.71。其預(yù)測EEN不耐受的診斷效能（真實性與可靠性）。見圖1，表2。

表2 基線IAP cut-off值與EEN耐受性的關(guān)系（例）

3 討論

在SAP患者中使用EEN的治療策略已經(jīng)達(dá)成共識，EEN能夠降低SAP感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，降低病死率[8-10]。但實際應(yīng)用中并非所有患者都能順利地使用EEN，有些患者經(jīng)過反復(fù)嘗試，仍表現(xiàn)出對EEN的不耐受。除了已知的EEN途徑、輸入方法、溫度、速度、濃度（滲透壓）、制劑種類等，還有哪些因素可能影響到患者的耐受性。本研究將EEN前基線IAP水平作為主要觀察指標(biāo)，結(jié)合SAP患者EEN耐受性加以分析，結(jié)果表明：EEN不耐受組基線IAP水平明顯高于EEN耐受組，提示EEN前IAP水平是導(dǎo)致EEN不耐受的重要因素之一。

SAP具有所有潛在的導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高的條件，SAP患者常有胰腺腫脹、胰周甚至腹膜后廣泛的炎性滲出，腸管或腹腔臟器的局部水腫，胃腸蠕動減弱，胃腸道脹氣擴大，使腹腔內(nèi)容增加；同時由于大量液體復(fù)蘇，毛細(xì)血管通透性升高，炎性介質(zhì)釋放等因素，導(dǎo)致組織臟器水腫，腹腔積液，這些情況均可引起IAP升高[11]。IAP增高可引起腹腔內(nèi)除腎上腺以外的所有內(nèi)臟器官血流量的減少。當(dāng)IAP超過15 mm Hg以后，盡管早期其平均動脈壓和心輸出量經(jīng)代償可維持在正常范圍內(nèi)，但腸系膜動脈血流量和腸黏膜血流量均明顯下降，隨著IAP的進(jìn)一步升高，胰腺和胃腸道等腹腔實質(zhì)臟器的缺血程度進(jìn)一步增加，從而加劇胰腺的缺血性壞死及其他臟器的損傷[11]。研究也證實許多接受EEN的患者都不同程度地處在胃腸道缺血、缺氧、低灌流狀態(tài)下，對EEN腸道耐受性相應(yīng)下降，表現(xiàn)為D-木糖吸收率下降和腸內(nèi)壓力的升高[12-13]。

因此筆者推斷，EEN前基線IAP水平可作為EEN是否耐受的預(yù)測指標(biāo)。為有效評價基線IAP水平對EEN是否耐受的預(yù)測價值，筆者引入了ROC曲線。ROC曲線是評價診斷實驗準(zhǔn)確性的良好工具，能夠綜合反映敏感性和特異性，且不受患病率和診斷界值的影響。AUC是ROC曲線分析的主要評價指標(biāo)，是重要的試驗準(zhǔn)確度指標(biāo)，反映整個檢測范圍總的準(zhǔn)確性[14]。本研究中AUC為0.879，顯示出良好的預(yù)測準(zhǔn)確性，說明該指標(biāo)有一定的價值。同時，ROC曲線分析方法無需固定分類界值，允許中間狀態(tài)存在，利于使用者結(jié)合專業(yè)知識，權(quán)衡漏診與誤診的影響，選擇更佳的截割點作為診斷臨界點[15]。本研究中，通過選擇ROC曲線上盡量靠近左上方，并結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果得到Y(jié)ouden指數(shù)最大的切點為臨界點，確定基線IAP水平為17 mm Hg為最佳截點值。從此水平下的靈敏度和特異度來看，該值真實性好（正確百分率達(dá)82.4%），且此時的Kappa值達(dá)0.71，可靠性較好，具有一定的臨床運用價值，可作為評估EEN結(jié)果的潛在指標(biāo)之一。同時，本研究組注意到，EEN不耐受組APACHEⅡ評分值明顯高于EEN耐受組，這與此前的研究結(jié)果一致[16]。亦說明SAP患者病情越危重對EEN耐受性越差。當(dāng)然，由于APACHEⅡ評分因素的影響，對基線IAP的預(yù)測能力造成了干擾，有待進(jìn)一步增加樣本量及臨床資料的收集，進(jìn)行Logistic回歸以明確其作為EEN耐受性危險因素的獨立性問題。

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