周 俊 黃業(yè)斌 王德賢

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100068

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù) （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是經(jīng)口攝入不足患者長期營養(yǎng)支持的有效方法之一[1-2]。老齡人慢性病多，合并癥多，老年患者多因吞咽困難性腦中風(fēng)、神經(jīng)肌肉退行性病變、老年癡呆等原因而行PEG。老年P(guān)EG患者與非老年P(guān)EG患者在臨床特征上的不同目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究對(duì)行PEG治療的老年P(guān)EG患者與非老年P(guān)EG患者的臨床特征進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院 （以下簡稱 “我院”）2007年1月～2013年12月有住院病歷資料的PEG患者，收集住院患者的病歷資料、內(nèi)鏡檢查記錄及麻醉記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道穿孔；②胃前壁存在各種病變或胃癌；③腹膜炎、腹水。PEG治療前患者均行上腹B超或CT檢查，排除肝左葉腫大、橫位結(jié)腸及胃壁、腹壁靜脈曲張。根據(jù)患者年齡進(jìn)行分組：年齡≥65歲的患者44例為老年P(guān)EG組（老年組），年齡＜65歲的患者40例為非老年P(guān)EG組（非老年組）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血、心電圖、胸部X線片等；患者術(shù)前禁食8 h以上，對(duì)躁動(dòng)不安者，靜脈注射咪唑安定5 mg使患者處于昏睡狀態(tài)。術(shù)前已有感染者需控制感染，無感染者予預(yù)防性抗感染治療。設(shè)備和材料：PEG時(shí)所用電子胃鏡為OlymPus XQ-2400、GIF-XQ260；胃造瘺管為 FrekPEG gastric FR15（福瑞可胃造口裝置，德國Fresenius Kabi AG生產(chǎn)），圈套器Endo-FleX，胃造瘺包。

1.3 操作方法

所有PEG操作在我院內(nèi)鏡室由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，PEG方法為Pull法[3]。術(shù)前常規(guī)內(nèi)鏡檢查時(shí)盡量吸除患者口腔內(nèi)分泌物及胃液，助手隨時(shí)抽吸患者口腔內(nèi)分泌物。意識(shí)清楚且能配合治療者給予咽部利多卡因膠漿局部麻醉。意識(shí)不清楚不能配合或者耐受的患者使用靜脈麻醉；靜脈麻醉由麻醉師負(fù)責(zé)，按患者體重靜脈內(nèi)給予小劑量丙泊酚或咪達(dá)唑侖；所有靜脈麻醉患者均行心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入。

1.4 PEG術(shù)后處理

PEG術(shù)后3 d常規(guī)給予患者抗生素治療，同時(shí)給予局部止血藥物、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸等處理。術(shù)后7 d造瘺口處每日換藥，保持造瘺口清潔干燥，保持適當(dāng)?shù)奈副谂c腹壁擠壓張力。PEG術(shù)后當(dāng)天靜脈營養(yǎng)，PEG術(shù)后24 h經(jīng)過造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。喂養(yǎng)前先從造瘺管給予少量生理鹽水，觀察患者有無不適。喂養(yǎng)時(shí)抬高患者床頭，并在喂養(yǎng)結(jié)束后至少保持30～60 min，以防止反流和誤吸。喂食前后給予清水沖洗造瘺管防止堵塞。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般情況、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后并發(fā)癥、肺部感染、死亡時(shí)間及原因、血常規(guī)、肌酐、白蛋白、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組與非老年組患者一般情況比較

84例PEG患者均采用Pull法，PEG持續(xù)時(shí)間10～30 min，成功率達(dá)100%。兩組患者在PEG持續(xù)時(shí)間、操作難度方面無差異。相對(duì)于老年組，非老年組男性多于女性（χ2=5.162，P=0.035）；老年組白蛋白水平低于非老年組（t=3.271，P=0.002）。兩組患者吸煙狀態(tài)、血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞、肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。67例患者PEG前鼻-胃管放置時(shí)間為10 d～4年，17例患者PEG前無鼻飼。見表1。

2.2 老年組與非老年組患者基礎(chǔ)疾病比較

有高血壓、冠心病、陳舊心梗、心律失常、心功能不全、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤者為有循環(huán)疾病；老年組患者有循環(huán)疾病者少于非老年有循環(huán)疾病者，兩者比較差異有組統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.916，P=0.001）。老年組PEG患者腦梗死或腦出血發(fā)生率高于非老年組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.727，P=0.000）。非老年組有顱腦外傷病史者比例高于老年組，兩者比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.923，P=0.000）。 兩組患者在口咽食管腫瘤、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病方面的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 兩組患者中共 30例（35.71%）患者并無明顯吞咽困難。見表2。

2.3 老年組與非老年組并發(fā)癥情況比較

老年組造瘺口感染發(fā)生率高于非老年組造瘺口感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.942，P＜0.05）。兩組PEG后出血并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中8例為消化道少量出血，為輕微并發(fā)癥；消化道出血量較大者1例發(fā)生于老年組，有休克表現(xiàn)；老年組與非老年組各有1例腹腔內(nèi)出血。6例患者PEG術(shù)后30 d內(nèi)死亡，其死因?yàn)榉尾扛腥?、急性心肌梗死、心功能不全、消化道出血。死亡和出血作為?yán)重并發(fā)癥進(jìn)行比較，兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.825，P=0.488）。 見表 3。

表1 老年組與非老年組患者一般情況比較（±s）

表1 老年組與非老年組患者一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）性別（例，男/女）老年組非老年組χ2/t值P值44 40 77.95±5.73 50.48±11.82 13.351 0.000 25/19 32/8 5.162 0.035吸煙狀態(tài)（例，從不/已戒/未戒）26/9/9 23/3/14 4.089 0.129麻醉方式（例，局麻/靜脈麻醉）33/11 32/8 0.299 0.613血紅蛋白（g/L）白細(xì)胞（×109/L）血小板（×109/L）肌酐（μmol/L ）白蛋白（g/L）國際標(biāo)準(zhǔn)化比率120.02±19.29 121.34±24.91 7.94±2.19 8.26±3.47 242.00±83.24 247.86±81.72 64.59±14.94 58.05±17.35 34.23±4.75 37.52±4.18 1.00±0.30 0.98±0.22 0.260 0.796 0.486 0.629 0.308 0.759 1.084 0.282 3.271 0.002 0.329 0.743

表2 老年組與非老年組患者基礎(chǔ)疾病比較[n（%）]

表3 老年組與非老年組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

對(duì)危重患者或者康復(fù)患者盡早提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯改善患者的預(yù)后。胃內(nèi)置管是常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方法[4]。鼻胃管留置時(shí)間以4～6周為宜；適合于消化道功能正常的吞咽功能障礙患者；但鼻胃管有刺激、誤吸、反流、食道黏膜損傷等缺點(diǎn)。PEG為長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持推薦采納的方法，PEG能減少反流與誤吸[5]。

既往較少有文獻(xiàn)報(bào)道老年P(guān)EG患者與非老年P(guān)EG患者在臨床方面的異同。本研究將PEG患者分為年齡≥65歲的老年組與非老年組，在比較患者的一般情況時(shí)，兩組患者的吸煙狀態(tài)、血紅蛋白、血小板、肌酐、白細(xì)胞、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。老年組與非老年組比較，非老年組男性明顯多于女性。在白蛋白水平方面比較，可以發(fā)現(xiàn)老年組白蛋白水平低于非老年組，而PEG的主要目的是加強(qiáng)腸道營養(yǎng)治療，故對(duì)于需要行PEG的老年患者更需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。

PEG方法分有Pull法、Push法、Introducer法等。本研究中的所有PEG病例均采用20世紀(jì)80年代創(chuàng)立的牽拉式置管法（Pull法），Pull法技術(shù)成熟，比較安全。本組病例中有部分口咽食管腫瘤患者，其PEG置管也可采用Introducer法。Introducer法的造瘺口體表定位、胃鏡操作等基本同Pull法，但I(xiàn)ntroducer法是從中空擴(kuò)張器插入Foley氣囊胃造瘺管，然后向氣囊內(nèi)注水或氣，使其充分?jǐn)U張；其優(yōu)點(diǎn)是只需要插入一次胃鏡，可避免腫瘤細(xì)胞的播散，但目前開展較少。

國內(nèi)外患者行PEG病例逐漸增多，Mendiratta等[6]分析提示美國＞65歲的住院老年患者PEG率在2003年達(dá)到3.75%。PEG患者的常見基礎(chǔ)疾病有腦中風(fēng)、慢性神經(jīng)退行性病變、頭頸部腫瘤[2]。在本研究中，PEG患者最常見的基礎(chǔ)疾病為腦出血、腦梗死、口咽食管腫瘤，其他原因有顱腦外傷、缺血缺氧性腦病，少見的有延髓脊髓空洞癥。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者的循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病率明顯高于非老年組；其腦出血、腦梗死的發(fā)病率也明顯高于非老年患者，與老齡患者的心腦血管疾病發(fā)病率增加有密切關(guān)系。很多患者因吞咽困難而行PEG[7-10]；但是本研究有35.71%的PEG患者無明顯吞咽困難癥狀，老年組與非老年組患者的吞咽困難的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

PEG并發(fā)癥可分為操作相關(guān)并發(fā)癥和PEG術(shù)后并發(fā)癥。也可分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥；并發(fā)癥導(dǎo)致危及患者生命，需進(jìn)一步的內(nèi)鏡或外科干預(yù)，或需住院治療或延長住院時(shí)間為嚴(yán)重并發(fā)癥；否則為輕微并發(fā)癥[11]。

老年病例中有7例患者發(fā)生造瘺口感染，而非老年組無造瘺口感染發(fā)生。發(fā)生造瘺口感染的患者術(shù)前多有肺部感染存在，造瘺口感染的發(fā)生與Pull法PEG時(shí)導(dǎo)絲經(jīng)過口腔有關(guān)；本組病例中，老齡患者白蛋白水平低下亦有可能是造瘺口感染發(fā)生的原因之一。造瘺口感染癥狀不重，給予換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)。防治的方法除控制肺部感染、術(shù)前后使用抗生素外，可采用Introducer法置管，Introducer法的優(yōu)點(diǎn)是只需要插入一次胃鏡，造瘺管不經(jīng)過口腔可減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)報(bào)道PEG術(shù)后感染的預(yù)防，除開靜點(diǎn)抗生素外，可以通過PEG管注入復(fù)方新諾明溶液預(yù)防局部感染[12]。

氣腹為穿刺時(shí)氣體從穿刺針周圍漏入腹腔所致，氣體如進(jìn)入皮膚和皮下組織之間還會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫。國外報(bào)道，在20世紀(jì)80年代報(bào)道的氣腹發(fā)生率高達(dá)56%，隨著技術(shù)的不斷成熟和改進(jìn)，Wiesen等[13]2006年報(bào)道氣腹發(fā)生率為20%。本研究中氣腹發(fā)生率為5.76%，老年組氣腹發(fā)生率 （9.09%）高于非老年組（2.50%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEG術(shù)后氣腹一般為良性過程，腹腔內(nèi)氣體可存留5周，多可以自行吸收?；颊叱霈F(xiàn)氣腹但不伴腹膜炎征象，可觀察病情變化；氣腹伴有腹膜炎征象，可用廣譜抗生素治療，必要時(shí)外科干預(yù)。

本研究中1例87歲患者PEG后發(fā)生消化道出血，PEG前常規(guī)內(nèi)鏡檢查提示糜爛性胃炎，PEG后患者血壓下降，PEG管內(nèi)抽出血性液體，便潛血陽性，B超腹腔內(nèi)未見積液，治療后出血停止。

腹腔出血患者中1例肥胖患者腹壁厚，不能見透光點(diǎn)，手指壓跡不清，反復(fù)穿刺才置管；另1例腹腔內(nèi)出血患者PEG過程順利，常規(guī)部位1次穿刺成功，其腹腔內(nèi)出血原因不明。故腹壁肥厚影響穿刺者不宜行PEG，PEG時(shí)不宜多次穿刺。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行PEG可避免損傷腸道及血管。對(duì)于肝素抗凝的患者，可以延遲PEG時(shí)間、換用低分子量肝素[14]。

國外一項(xiàng)調(diào)查顯示，PEG后30 d內(nèi)病死率高達(dá)11%。多因素分析顯示心血管合并癥是主要的危險(xiǎn)因素[15-17]。本研究中6例患者在術(shù)后30 d內(nèi)死亡，老年組患者的病死率（9.09%）高于非老年組（2.50%），但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，老年組白蛋白水平低于非老年組，其心血管病及腦血管疾病多于非老年組；而非老年組多為男性患者，多有顱腦外傷病史；老年P(guān)EG組患者的造瘺口感染發(fā)生率高于非老年組。

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