毛劍輝 劉 遲

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，上海 200065；2.上海靜安區(qū)中心醫(yī)院老年科，上海 200040

冠心病是目前人類疾病死亡的重要原因和首要原因，其在我國(guó)發(fā)病率明顯升高，并且占據(jù)我國(guó)人口死亡原因的首位[1-2]。分析其原因可能與近年來(lái)我國(guó)人口老齡化、生活節(jié)奏加快、工作壓力增大和作息時(shí)間不規(guī)律密切相關(guān)[3-4]。ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的急重癥，有效地進(jìn)行溶栓治療，開通冠狀動(dòng)脈是治療的關(guān)鍵。單獨(dú)應(yīng)用尿激酶具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但是相對(duì)于新型的溶栓性藥物，其再通率明顯偏低，基本維持在53.0%～67.8%。本研究通過(guò)阿托伐他汀對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者尿激酶溶栓療效進(jìn)行分析和觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心內(nèi)科2008年1月～2013年12月收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床資料進(jìn)行觀察和分析，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行臨床分組，常規(guī)治療組30例，其中，男16例，女14例；年齡42～75歲，平均（56.5±10.3）歲；心肌梗死部位：廣泛前壁 13 例，前間壁11例，下壁 3例，下壁+后壁 1例，前間壁+前壁2例；發(fā)病至就診時(shí)間 1～8 h，平均（3.2±1.2）h。 觀察組30例，其中，男18例，女12例；年齡44～76歲，平均（57.2±9.8）歲；心肌梗死部位：廣泛前壁 15例，前間壁8例，下壁4例，下壁+后壁1例，前間壁+前壁2例；發(fā)病至就診時(shí)間 2～9 h，平均（3.5±1.0）h。選取的 60例急性ST段抬高型心肌梗死患者，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》中對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，持續(xù)性的胸痛大于30 min，心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或者出現(xiàn)病理性Q波，血清心肌梗死標(biāo)志物異常升高至少2倍以上，上述內(nèi)容三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)就可以確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腦出血、免疫系統(tǒng)疾病和感染性疾病患者，排除凝血功能異常、惡性腫瘤、肝腎功能不全患者，排除對(duì)于抗凝、他汀類藥物過(guò)敏或者禁忌患者。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、平均診療時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療組給予常規(guī)的基礎(chǔ)性治療，拜阿司匹林，德國(guó)拜耳公司，溶栓前300 mg，溶栓后100 mg/d，并且給予氯吡格雷 （杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090），溶栓前頓服300 mg，溶栓后75 mg/d。溶栓治療主要是150萬(wàn)U尿激酶聯(lián)合100 mL 0.9%氯化鈉溶液，30 min之內(nèi)靜脈滴注，溶栓結(jié)束后12 h在凝血時(shí)間沒(méi)有異常的情況下給予注射低分子肝素（葛蘭素史克天津有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060190），0.6 mg/次，2 次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d。發(fā)病24 h患者給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等進(jìn)行基礎(chǔ)性治療。

1.2.2 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在溶栓前給予阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)家準(zhǔn)字J20070061），80 mg給予溶栓前頓服，次日起給予患者20 mg/d阿托伐他汀，長(zhǎng)期維持服用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白 A（SAA）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）變化情況。

1.3.2 觀察兩組患者溶栓再通的臨床指標(biāo)情況，主要包括胸痛緩解時(shí)間、ST段回落、酶峰出現(xiàn)時(shí)間和再灌注心律失常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后hs-CRP、IL-6和TNF-α變化情況比較

兩組治療前hs-CRP、IL-6和TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.23、0.20、0.17，均 P ＞ 0.05），觀察組治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.81、33.00、23.08，均 P ＜ 0.05）。見表2。

2.2 兩組溶栓再通的臨床指標(biāo)情況

觀察組胸痛緩解時(shí)間、ST段回落、酶峰出現(xiàn)時(shí)間和再灌注心律失常均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.45、3.04、3.01、4.90，均 P ＜ 0.05）。 見表3。

表2 兩組治療前后hs-CRP、IL-6和TNF-α變化情況比較（±s）

表2 兩組治療前后hs-CRP、IL-6和TNF-α變化情況比較（±s）

注：hs-CRP：超敏 C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后常規(guī)治療組觀察組t值P值30 30 5.31±1.72 5.41±1.69 7.33±2.11 9.52±2.34 33.44±0.75 33.48±0.82 16.78±0.82 9.40±0.91 0.23＞0.05 3.81＜0.05 0.20＞0.05 33.00＜0.05 TNF-α治療前 治療后18.20±0.66 18.17±0.68 16.47±0.51 13.46±0.50 0.17＞0.05 23.08＜0.05

表3 兩組溶栓再通的臨床指標(biāo)情況比較（±s）

表3 兩組溶栓再通的臨床指標(biāo)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 胸痛緩解時(shí)間（h）ST段回落（mV）酶峰出現(xiàn)時(shí)間（h）再灌注心律失常（h）常規(guī)治療組觀察組30 30 t值 P值1.4±0.2 1.3±0.1 2.45＜0.05 0.9±0.2 1.1±0.3 3.04＜0.05 13.4±1.3 12.5±1.0 3.01＜0.05 1.5±0.2 1.3±0.1 4.90＜0.05

3 討論

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)破裂，造成管腔之內(nèi)形成血栓，對(duì)冠狀動(dòng)脈造成阻塞，從而出現(xiàn)血液供應(yīng)中斷或者急劇減少，進(jìn)而引起心肌持續(xù)性缺血缺氧，發(fā)生壞死，急性心肌梗死屬于冠心病嚴(yán)重的類型之一[7-8]。急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)生破潰，在管腔內(nèi)形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)明顯減少或者是發(fā)生中斷，促使心肌嚴(yán)重并且持續(xù)性地缺血，從而造成心肌細(xì)胞壞死，成為冠心病主要的死亡原因[9-10]。急性心肌梗死在發(fā)生的過(guò)程中和不穩(wěn)定斑塊破裂，炎性因子激活，血小板發(fā)生活化和聚集，血栓的形成密切相關(guān)，如果在尿激酶溶栓之前，應(yīng)用大劑量的他汀類藥物是否具有快速的血管保護(hù)效果，成為近年來(lái)研究的重點(diǎn)問(wèn)題[11-12]。hs-CRP、IL-6、SAA 等炎癥因子在急性心肌梗死發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中均有明顯的變化，其可能對(duì)于急性心肌梗死病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后效果有著重要的意義。研究表明，急性心肌梗死患者血漿中可溶性細(xì)胞黏附分子明顯升高，阿托伐他汀可以有效地降低急性心肌梗死患者炎癥細(xì)胞數(shù)量，從而起到有效的抗炎作用[13-14]。阿托伐他汀具有很好的降低斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的作用，臨床實(shí)踐證明[15-16]，他汀類藥物可以明顯降低 hs-CRP、IL-6、SAA等炎型因子的水平，從而減少不良事件的發(fā)生率。血管內(nèi)皮功能紊亂也在急性心肌梗死發(fā)病過(guò)程中有一定的參與，內(nèi)皮功能紊亂是指內(nèi)皮源性的一氧化氮合成減少，其釋放和活性明顯降低，內(nèi)皮一氧化氮合酶穩(wěn)定性降低，研究表明急性心肌梗死往往有不同程度的內(nèi)皮功能損害，其主要表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙和內(nèi)皮依賴性血漿纖溶酶活性明顯降低[17-18]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，他汀類可以對(duì)內(nèi)皮一氧化氮合酶進(jìn)行激活，提高內(nèi)皮依賴性舒縮反應(yīng)，從而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞迅速的釋放一氧化氮[19-20]。TNF-α可以有效地抑制平滑肌細(xì)胞膠原基因的表達(dá)，進(jìn)而促使平滑肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，從而造成泡沫細(xì)胞破裂凋亡[21-22]。脂質(zhì)外溢和軟脂質(zhì)核增大，從而促進(jìn)斑塊內(nèi)血栓形成，促使斑塊的穩(wěn)定性降低，斑塊發(fā)生脫落進(jìn)而誘發(fā)急性心肌梗死[23-24]。肌酸激酶和肌酸激酶同工酶是心肌受損的重要生物標(biāo)志物，肌酸激酶同工酶在急性心肌梗死發(fā)病時(shí)3～8 h超過(guò)正常值的上限，在9～36 h達(dá)到高峰，在2～4 d之內(nèi)恢復(fù)到正常范圍，其增高的程度可以明顯反映梗死的范圍，其可以用于對(duì)再次心肌梗死的預(yù)判和估計(jì)梗死的面積[25]。阿托伐他汀在溶栓前應(yīng)用可以降低肌酸激酶和肌酸激酶同工酶，進(jìn)而提示其可以降低心肌梗死面積。本研究通過(guò)分析我院心內(nèi)科收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行臨床分組，常規(guī)治療組30例和觀察組30例，結(jié)果表明，兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者性別構(gòu)成、年齡分布、平均診療時(shí)間均無(wú)明顯差異，兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者治療前hs-CRP、IL-6和TNF-α無(wú)明顯差異，提示兩組患者研究結(jié)果具有可比性，同時(shí)觀察組急性ST段抬高型心肌梗死患者治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α均優(yōu)于常規(guī)治療組，觀察組急性ST段抬高型心肌梗死患者胸痛緩解時(shí)間、ST段回落、酶峰出現(xiàn)時(shí)間和再灌注心律失常均優(yōu)于常規(guī)治療組，提示阿托伐他汀在急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)用可以提高患者尿激酶溶栓治療效果，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄭博，王新剛，龔艷君，等.直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前負(fù)荷劑量阿托伐他汀治療對(duì)急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013，21（1）：41-45.

[2]Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology （ESC），Steg PG，James SK，et al.ESC guidelines for the management of acutemyocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation [J].Eur Heart J，2012，33（1）：2569-2619.

[3]楊樹森，甘潤(rùn)韜，孫延明，等.阿托伐他汀對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響[J].臨床心血管病雜志，2011，27（1）：35-38.

[4]陳德春，王虹艷，曲鵬，等.阿托伐他汀對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者尿激酶溶栓療效的影響[J].中國(guó)心血管雜志，2013，18（1）：33-36.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編緝委會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[6]丁文惠.老年急性 ST段抬高心肌梗死患者再灌注治療的選擇[J].中國(guó)心血管雜志，2012，17（3）：164-166.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-687.

[8]賀桂彬.氟伐他汀早期強(qiáng)化治療對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后的影響[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3（1）：951-952.

[9]李水亮，羅怡軍.及早應(yīng)用阿托伐他汀與溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死的療效研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：1109-1111.

[10]李尚儉，鄧爭(zhēng)榮，呂曉莉，等.阿托伐他汀序貫治療對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI治療患者血清IL-6和 hs-CRP 的影響[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（9）：662-666.

[11]Andrie RP，Bauriedel G，Braun P，et al.Increased expression of C-reactive protein and tissue factor in acute coronary syndrome lesions：correlation with serum C-reactive protein，angioscopic findings，and modification by statins[J].Atherosclerosis，2009，202（1）：135-143.

[12]張勇，王燕妮.不同劑量阿托伐他汀治療急性 ST段抬高型心肌梗死急診 PCI術(shù)后療效比較[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2012，20（10）：927-930.

[13]蘇強(qiáng)，李浪.他汀類藥物對(duì)心肌缺血再灌注損傷心肌細(xì)胞凋亡作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，1（31）：134-136.

[14]Tan J，Hua Q.Correlations between serum inflammation factors and left ventricular remodeling in acute ST segment elevation myocardial infarction [J].Yonsei Med J，2012，53（3）：501-507.

[15]周逸，陳曼華，劉錦華.阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)心肌保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華心血管病雜志，2007，35（11）：1041-1045.

[16]Frasure-Smith N，Lesprance F，Irwin MR，et al.Depression，C-reactive protein and two-year major adverse cardiac events in men after acute coronary syndromes[J].Biol Psychiatry，2007，62（4）：302-308.

[17]Richard K.The Jupiter study，CRP screening，and aggressive statintherapy-implications for the primary prevention ofcardiovasculardisease[J].TherAdvCardiovascDis，2009，3（4）：309-315.

[18]Souza JR，Oliveira RT，Blotta MH，et al.Serum levels of interleukin-6（IL-6），interleukin-18（IL-18）and C-reactive protein（CRP）in patients with type-2 diabetes and acute coronary syndrome without ST-segment elevation[J].Arq Bras Cardiol，2008，90（2）：86-90.

[19]許敏，郭金成，王國(guó)忠，等.急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)強(qiáng)化阿托伐他汀治療的臨床療效[J].臨床心血管病雜志，2013，29（1）：17-20.

[20]鄭志剛，賀鏗，李鶯，等.血栓抽吸聯(lián)合 PCI術(shù)前阿托伐他汀強(qiáng)化治療急性 ST段抬高型心肌梗死[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（30）：5848-5851.

[21]Xu YL，Li JJ，Xu B，et al.Increased plasma C-reactive protein level predicts rapid progression of non-target ather osclerotic lesions in patients with stable angina after stenting[J].Chin Med J，2011，124（19）：3022-3029.

[22]Svilaast，Van Derhorst IC，Zijlstra F，et al.Thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study（TAPAS）study design[J].Am Heart J，2006，151（30）：5971-5977.

[23]Hisashi U，Toshiaki K，Mitsunori I，et al.The distal protection during primary percutaneous coronary intervention alleviates the adverse effects of large thrombus burden on myocardial reperfusion[J].Circulation，2006，70（3）：232-238.

[24]Silber S，Albertsson P，Aviles FF，et al.Guidelines for percutaneous coronary interventions.The task force for percutaneous coronary interventions of the European society of cardiology[J].Eur Heart，2005，26（8）：804-847.

[25]陳克儉，劉凱，胡麗麗.阿托伐他汀對(duì)非ST段抬高型心肌梗死患者血清炎性因子水平影響[J].臨床心血管病雜志，2012，28（1）：46-48.