王 庚 何錫強(qiáng)

北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035

血液稀釋使血管內(nèi)容量中細(xì)胞成分相對(duì)或絕對(duì)減少，從而減少手術(shù)失血和輸血量[1]，是節(jié)約用血的技術(shù)方法之一。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由于手術(shù)區(qū)域血供豐富，無(wú)法應(yīng)用止血帶，骨膜及髓腔內(nèi)無(wú)法止血，加上手術(shù)部位深、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因而術(shù)中出血量較多。由于目前血源緊張及傳染乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病的可能性存在，該類手術(shù)實(shí)施血液保護(hù)十分重要。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)，具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放、呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)[2]，在骨科手術(shù)麻醉維持中廣泛應(yīng)用。

本次研究的目的為觀察七氟烷與不同效應(yīng)室濃度（Cet）舒芬太尼靶控輸注（TCI）維持麻醉時(shí)，急性等容血液稀釋（ANH）是否會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腦電雙譜指數(shù)（BIS）值產(chǎn)生影響，以及ANH是否可以減少術(shù)中出血及異體輸血的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究為隨機(jī)、對(duì)照研究，經(jīng)北京積水潭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。選取2011年3月～2013年1月?lián)衿谟诒本┓e水潭醫(yī)院全麻下行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者84例。入選標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)術(shù)中失血量＞800 mL，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）健康分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡18～65 歲，體重指數(shù)（BMI）為 16～32 kg/m2。所有患者心肺功能均未見(jiàn)異常，無(wú)神經(jīng)、精神疾病史，無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物及酗酒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳，血細(xì)胞比容（HCT）＜33%，有器官器質(zhì)性病變，低蛋白血癥，凝血機(jī)制障礙。所有患者術(shù)前均知情并簽署同意書?；颊唠S機(jī)分為4組，每組各21例，分別給予TCI舒芬太尼至 Cet為 0.2 ng/mL （S1組），0.4 ng/mL（S2組及 C 組），0.6 ng/mL（S3組）。

所有患者均完成研究設(shè)計(jì)。各組患者性別比例、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)及術(shù)前HCT、基礎(chǔ)心率（HR）、基礎(chǔ)動(dòng)脈血壓（MAP）、基礎(chǔ) BIS值等基礎(chǔ)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表 1、2。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備 所有患者均于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液500 mL補(bǔ)充術(shù)前禁食水損失量。連接Datex Ohmeda System 5（Datex公司，芬蘭）多功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。局部浸潤(rùn)麻醉下行與靜脈通路不同側(cè)上肢橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)MAP。若預(yù)計(jì)術(shù)中失血量＞全身總血容量（EBV）的25%，行頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，以連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力（CVP）及補(bǔ)液需要。Aspect A-2000系統(tǒng)連接標(biāo)準(zhǔn)四電極傳感（Aspect Medical Systems公司，美國(guó)）監(jiān)測(cè)BIS。

表1 各組患者一般情況比較（±s）

表1 各組患者一般情況比較（±s）

注：HCT：紅細(xì)胞壓積；ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)；HR：心率；MAP：動(dòng)脈血壓；1 mm Hg=0.133 kPa；基礎(chǔ)HCT為入院時(shí)檢查所得；基礎(chǔ)HR為病房測(cè)量HR的平均數(shù)、手術(shù)日晨起HR及入室時(shí)HR 3次數(shù)據(jù)平均值；基礎(chǔ)MAP為病房測(cè)量MAP的平均數(shù)、手術(shù)日晨起MAP及入室時(shí)MAP 3次數(shù)據(jù)平均值

組別 例數(shù) 性別（例，男/女）年齡（歲）體重（kg，±s）身高（cm）ASA（例，Ⅰ/Ⅱ級(jí)）基礎(chǔ)HCT（%）基礎(chǔ)HR（次/min）基礎(chǔ)MAP（mm Hg）S1組S2組C組S3組χ2/F值P值21 21 21 21 14/7 9/12 10/11 15/6 1.708 0.172 42.10±16.41 43.90±14.93 41.20±15.79 43.10±14.59 67.00±14.75 68.00±12.82 69.40±13.89 72.60±16.35 168.60±6.00 167.00±9.38 168.10±8.35 166.70±7.77 42.10±4.16 42.00±3.80 43.70±4.40 44.50±5.21 92.10±13.67 92.50±10.62 91.80±11.21 93.10±10.72 88.80±9.49 90.00±15.93 87.60±12.35 90.20±15.43 0.119 0.949 0.589 0.624 0.282 0.840 11/10 8/13 10/11 12/9 0.540 0.656 1.568 0.204 0.041 0.960 0.060 0.942

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) TCI丙泊酚 （規(guī)格500 mg/50 mL，Corden Pharma S.P.A.，Caponago，意大利）使用 Graseby3500（Graseby公司，英國(guó)）注射泵，內(nèi)置 Mash藥代動(dòng)力學(xué)模型，預(yù)設(shè)Cet為3 μg/mL，待患者意識(shí)喪失，BIS值降至75以下時(shí)，靜脈注射維庫(kù)溴銨0.7 mg/kg，手控輔助通氣，并吸入流量為6 L/min的純氧，觀察BIS值變化。待丙泊酚達(dá)預(yù)設(shè)Cet后，開(kāi)啟靶控輸注泵（思路高，北京，內(nèi)置Bovil藥代動(dòng)力學(xué)模型），TCI舒芬太尼 （規(guī)格 50 μg/mL，Impfstoffwerk Dessau-TornauGmbh公司，德國(guó)，用生理鹽水稀釋至 1 μg/mL），使四組患者舒芬太尼Cet分別至預(yù)定值，TCI過(guò)程中繼續(xù)手控輔助通氣，吸入6 L/min純氧。當(dāng)舒芬太尼達(dá)目標(biāo)Cet時(shí)停止泵注丙泊酚，即刻進(jìn)行氣管插管。氣管插管后連接Ohmeda-Datex型麻醉機(jī) （Datex公司，芬蘭）行機(jī)械通氣，吸入氧氣與空氣混合氣（氧濃度40%），流量2 L/min，調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率維持PetCO2在 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.3 麻醉維持 開(kāi)啟七氟烷揮發(fā)罐，調(diào)節(jié)呼氣末七氟烷濃度，在5 min內(nèi)達(dá)到并維持于1.0×最低肺泡有效濃度（MAC），各組按預(yù)設(shè)舒芬太尼Cet持續(xù)泵注。在給藥過(guò)程中若出現(xiàn)收縮壓（SBP）＜80 mm Hg，予擴(kuò)容或麻黃堿6～12 mg，使SBP維持于80 mm Hg以上；若出現(xiàn)HR＜45次/min，予阿托品0.5 mg使HR維持于45次/min以上。手術(shù)均于ANH完成后開(kāi)始，術(shù)中按預(yù)設(shè)舒芬太尼Cet持續(xù)泵注；調(diào)節(jié)七氟烷濃度，使BIS維持于40～60，維持血壓低于基礎(chǔ)值0～20%，若高于基礎(chǔ)值則根據(jù)病情使用血管活性藥物對(duì)癥處理。術(shù)中根據(jù)Aspect A-2000監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示肌電圖（EMG）情況追加肌松。

1.3 血液稀釋

S1、S2及S3組患者于七氟烷呼氣末濃度達(dá)到1.0 MAC，且丙泊酚效應(yīng)室濃度為0后開(kāi)始ANH，目標(biāo)HCT為0.28，經(jīng)橈動(dòng)脈放血，采血速度由三通控制，20～40 mL/min，采血量按如下公式計(jì)算：V=EBV（H0-H1）/H（V：采血量；EBV：全身總血容量，以 70 mL/kg估計(jì)；H0： 初始 HCT；H1： 目標(biāo) HCT，0.28；H：H0與 H1的均值）[3]。采集血液置于預(yù)先含有CPDA-1抗凝劑的血袋中（每100毫升血需14 mL的CPDA-1抗凝劑），血袋置于地板平面，在采血過(guò)程中手動(dòng)搖勻以使血液與抗凝劑充分混合。采血均于40 min內(nèi)完成。血袋采滿后封閉管路，并于室溫下置于手術(shù)間內(nèi)。采血同時(shí)，以等速率等量輸入萬(wàn)汶（Fresenius Kabi公司，德國(guó)）。采血過(guò)程中，若出現(xiàn)SBP＜80 mm Hg，則停止采血，予萬(wàn)汶擴(kuò)容，必要時(shí)予麻黃堿 6～12 mg，維持 SBP＞80 mm Hg。所有輸入液體均放入恒溫箱內(nèi)加溫至37℃?zhèn)溆茫O(jiān)測(cè)鼻咽溫度并維持體溫于35.5℃以上。在ANH過(guò)程中禁止體位變化，以避免手術(shù)刺激及體位變化對(duì)血液循環(huán)力學(xué)及BIS產(chǎn)生影響。

所有采集自體血及回吸收洗滌后自體血均于手術(shù)結(jié)束前回輸。血液制品輸注順序?yàn)樽泽w采血，回吸收洗滌后自體血，而后是異體血。異體輸血指征為前兩者輸完后血?dú)夥治鰴z測(cè)顯示血色素（Hb）≤70 g/L。

C組患者作為對(duì)照組術(shù)中不進(jìn)行ANH。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄入室時(shí)及誘導(dǎo)前、TCI舒芬太尼前、舒芬太尼達(dá) Cet時(shí)、采血前（T0）、采血 5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）、25 min（T5）、30 min（T6）、35 min（T7）、40 min（T8）時(shí)HR、MAP及BIS值（T0～T8）。 Aspect A-2000監(jiān)測(cè)系統(tǒng)每秒測(cè)定并記錄1次BIS值，并可自動(dòng)計(jì)算最小時(shí)間間隔為1 min內(nèi)的BIS平均值，T1～T88個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BIS值分別為每5分鐘時(shí)間間隔內(nèi)，5次系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出的1 min內(nèi)BIS平均值平均數(shù)；T0為采血開(kāi)始前的BIS值。記錄入院后、采血前及采血完成后HCT（均為動(dòng)脈血血?dú)夥治鲲@示數(shù)據(jù)）。記錄術(shù)中出血量（為回吸收洗滌后自體血量×3）及異體輸血情況。

記錄術(shù)中特殊情況，如失血明顯增多、凝血功能障礙、DIC等。記錄有無(wú)嚴(yán)重低血壓、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后隨訪并記錄有無(wú)術(shù)中知曉。

表2 4組患者丙泊酚及舒芬太尼使用量及給藥前后HR、MAP及BIS值比較（±s）

表2 4組患者丙泊酚及舒芬太尼使用量及給藥前后HR、MAP及BIS值比較（±s）

注：與 S1組比較，aP ＜ 0.01；與 S2組比較，bP ＜ 0.01；與 C 組比較，cP ＜ 0.01；與組內(nèi)達(dá)丙泊酚 Cet時(shí)比較，*P ＜ 0.05；HR：心率；MAP：動(dòng)脈血壓；BIS：腦電雙譜指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 丙泊酚用量（mg）舒芬太尼用量（μg）BIS值誘導(dǎo)前 達(dá)丙泊酚Cet時(shí)達(dá)舒芬太尼Cet時(shí)HR（次/min）誘導(dǎo)前 達(dá)丙泊酚Cet時(shí)達(dá)舒芬太尼Cet時(shí)MAP（mm Hg）誘導(dǎo)前 達(dá)丙泊酚Cet時(shí)達(dá)舒芬太尼Cet時(shí)S1組（n=21）S2組（n=21）C 組（n=21）S3組（n=21）213.8±56.7 211.9±63.0 210.5±57.1 216.7±51.8 18.2±3.7 23.6±3.0a 23.1±4.3a 32.4±4.0abc 93.9±4.7 95.1±3.5 94.4±4.9 94.6±5.5 48.4±7.6 49.0±8.0 49.4±6.2 48.8±6.2 48.1±6.2 48.9±5.6 48.1±6.1 40.8±4.1abc*97.6±16.8 99.0±14.0 95.9±12.5 98.6±14.6 96.0±16.2 94.5±12.2 88.6±18.4 90.9±24.4 84.1±16.1*80.1±13.0*74.2±10.8*76.3±12.1*92.5±10.6 97.5±10.8 94.8±9.4 97.6±7.5 76.3±9.6 80.7±10.0 81.8±8.1 82.5±11.3 75.1±11.6 80.1±8.1 78.3±8.5 75.8±8.8

表3 S1、S2、S3組患者稀釋指標(biāo)及不同稀釋時(shí)點(diǎn)BIS值比較（±s）

表3 S1、S2、S3組患者稀釋指標(biāo)及不同稀釋時(shí)點(diǎn)BIS值比較（±s）

注：HCT：紅細(xì)胞壓積；BIS：腦電雙譜指數(shù)

組別 稀釋前HCT（%）稀釋后HCT（%）采血量（mL）采血時(shí)間（min）BIS值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 S1組（n=21）S2組（n=21）S3組（n=21）F值P值39.3±3.6 38.6±2.6 39.5±3.0 0.491 0.614 29.6±2.5 28.7±1.3 29.1±1.8 1.061 0.353 848±242 824±172 926±227 1.292 0.282 32.6±6.3 31.4±4.5 32.4±4.4 0.319 0.728 49.5±4.1 46.8±9.2 47.7±5.6 0.584 0.561 49.4±7.2 47.1±9.3 48.3±5.8 0.514 0.601 49.6±7.1 46.0±9.0 47.4±6.5 1.164 0.319 48.0±6.8 45.4±8.2 47.5±6.1 0.822 0.445 46.6±9.1 46.0±9.3 47.9±6.3 0.289 0.750 46.8±9.6 46.1±9.1 47.4±5.1 0.135 0.874 47.7±6.5 47.3±8.0 47.1±5.2 0.037 0.963 43.7±4.2 49.0±8.6 43.6±2.3 2.126 0.147 43.5±5.8 49.6±6.5 43.5±2.8 1.569 0.255

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者不同給藥時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及BIS值比較

4組患者誘導(dǎo)前HR、MAP、BIS值及達(dá)丙泊酚Cet時(shí) （即舒芬太尼給藥前）HR、MAP、BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4組患者達(dá)舒芬太尼Cet時(shí)HR值均較達(dá)丙泊酚Cet時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者舒芬太尼給藥前、后MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），每組患者均未發(fā)生舒芬太尼給藥后MAP的明顯下降。S3組患者達(dá)舒芬太尼Cet時(shí)BIS值顯著低于S1、S2及C組患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且較達(dá)丙泊酚Cet時(shí)顯著降低（P＜0.05），而S1、S2及C組患者未發(fā)現(xiàn)BIS值的顯著變化。見(jiàn)表2。

2.2 S1、S2、S3組患者稀釋指標(biāo)及不同采血時(shí)點(diǎn)BIS值比較

S1、S2、S3組患者稀釋前 HCT、稀釋后 HCT 及采血量、采血時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；S1、S2、S3組患者不同采血時(shí)間點(diǎn)BIS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

2.3 S1、S2、S3組患者不同采血時(shí)點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)及BIS值比較

S1、S2、S3組患者分別進(jìn)行組內(nèi)比較，T0～T8時(shí)間點(diǎn)其HR、MAP及BIS值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 S1、S2、S3組患者組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP及BIS值比較的統(tǒng)計(jì)值

2.4 各組患者術(shù)中失血量及異體輸血情況比較

與S1、S2及S3組患者比較，C組患者術(shù)中出血量明顯增多（P=0.001）；C組患者異體輸血量明顯多于S1、S2及 S3組患者（P=0.022）；但四組比較異體輸血比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.085）。 S1、S2及 S3組患者之間出血量、異體輸血量及輸血比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 各組患者術(shù)中出血量、輸血量及輸血比例情況比較[M（P25，P75）]

2.5 不良反應(yīng)

所有患者術(shù)中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后隨訪無(wú)不良事件及術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討論

BIS是監(jiān)測(cè)麻醉深度非常有效的措施，能直觀地反映麻醉深度和大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，從而指導(dǎo)臨床合理用藥，防止術(shù)中知曉的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于患者的臨床轉(zhuǎn)歸也有一定意義。Monk等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在大的非心臟手術(shù)中，BIS值＜45的累積時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)成為術(shù)后一年內(nèi)死亡率增加的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此BIS監(jiān)測(cè)已成為現(xiàn)代麻醉監(jiān)測(cè)中一個(gè)重要的安全性指標(biāo)。

舒芬太尼是芬太尼家族中效力最強(qiáng)的μ-受體激動(dòng)劑。許多研究表明，當(dāng)舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，兩者之間存在著協(xié)同作用[5-7]。但有些學(xué)者的研究認(rèn)為，臨床常用劑量的阿片類藥物不會(huì)對(duì)BIS值產(chǎn)生影響[8-9]。本次研究表明，S3組患者達(dá)舒芬太尼Cet時(shí)BIS值顯著低于S1、S2及C組患者，且較舒芬太尼給藥前顯著下降，而S1及S2、C組患者未發(fā)現(xiàn)BIS值的顯著降低。

為明確S3組患者的BIS值改變是源于其本身的鎮(zhèn)靜作用還是由于影響了丙泊酚的藥效學(xué)特性，筆者在之后的研究中停止丙泊酚TCI，改用七氟烷維持麻醉，觀察不同Cet的舒芬太尼維持麻醉是否會(huì)導(dǎo)致BIS值的差異。其后進(jìn)一步進(jìn)行ANH并觀察BIS值，以明確ANH是否會(huì)對(duì)舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用產(chǎn)生影響。

以往研究發(fā)現(xiàn)，血液稀釋對(duì)藥物的血漿濃度有影響，血漿蛋白濃度隨血液稀釋而下降，藥物的血漿蛋白結(jié)合率也會(huì)隨著血液稀釋而下降[10]，藥效也會(huì)發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為血液稀釋后藥效加強(qiáng)[11]。但是本次研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)七氟烷呼氣末濃度相同時(shí)，不同Cet舒芬太尼TCI時(shí)BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.561），同時(shí)在血液稀釋進(jìn)程中的不同時(shí)點(diǎn)（T1～T8），進(jìn)行ANH的三組患者比較BIS值變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。三組患者進(jìn)行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，每組患者在血液稀釋過(guò)程中的不同時(shí)點(diǎn)BIS值變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此推論舒芬太尼并不會(huì)引起B(yǎng)IS值明顯改變，大劑量舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)因?yàn)閰f(xié)同作用而加強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜效能，從而出現(xiàn)BIS值下降。每組患者在稀釋過(guò)程中，各時(shí)點(diǎn)（T1～T8）HR及MAP的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此復(fù)合使用七氟烷及舒芬太尼維持麻醉時(shí)，ANH不會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及BIS值的改變。

研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論何種劑量舒芬太尼TCI均會(huì)發(fā)生HR下降（表2），分析原因?yàn)椋孩僖种平桓邢到y(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺釋放；②興奮迷走神經(jīng)減慢HR。而不論何種濃度舒芬太尼均對(duì)MAP均無(wú)影響。宋永生等[12]的研究也證實(shí)舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用更易引起HR下降，因此需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

與S1、S2及S3組患者比較，C組患者術(shù)中出血量及異體輸血量明顯增多。黎玉輝等[13]對(duì)ANH研究進(jìn)行Meta分析，并對(duì)納入研究進(jìn)行整體分析及按手術(shù)種類或不同血液稀釋程度進(jìn)行亞組分析顯示，中度ANH對(duì)于骨科大手術(shù)可減少術(shù)中出血量，這與本次研究中的發(fā)現(xiàn)一致。許多研究表明ANH是一項(xiàng)安全有效的血液保護(hù)措施[14-15]，可減少術(shù)中異體輸血量。本次研究中四組比較異體輸血比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.085），而Meta分析顯示ANH能減少異體輸血率至少達(dá)70%，這可能是由于本次關(guān)于雙側(cè)全髖置換術(shù)的研究中常規(guī)應(yīng)用傷口出血洗滌自體回吸收技術(shù)，可以明顯減少術(shù)中異體輸血的比例[13]；此外，由于研究的樣本量較小，有可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)這一差異，今后需進(jìn)行進(jìn)一步研究以明確ANH對(duì)減少術(shù)中異體輸血發(fā)生情況的影響[14-15]。S1、S2及S3組患者之間出血量、異體輸血量及輸血比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以上結(jié)果說(shuō)明，復(fù)合使用七氟烷及舒芬太尼維持麻醉時(shí)，ANH不會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及BIS值的改變；同時(shí)ANH可以減少術(shù)中出血及異體輸血量，因此是一項(xiàng)安全可行的血液保護(hù)措施。但是由于大劑量舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)出現(xiàn)HR及BIS值下降，即使單純使用舒芬太尼時(shí)并不會(huì)引起B(yǎng)IS值變化，麻醉中仍需選擇適宜濃度的舒芬太尼以確保患者安全。

[1]何滿，高峰，田玉科，等.急性非等容性血液稀釋對(duì)靶控輸注丙泊酚鎮(zhèn)靜深度的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（9）：837-840.

[2]Hemgen E，Houfani M，Billard V，et al.Propofol-sufentanil anesthesiafor thymid surgery：optimal concentrations for hemodynamic andelectroencephalogram stability，and recovery features[J].Anesth Analg，2002，95（3）：597-605.

[3]Cross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

[4]Monk TG，Saini V，Weldon BC，et al.Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery[J].Anesth Analg，2005，100（1）：4-10.

[5]Ropcke H，Konen-Bergmann M，Cuhls M，et al.Propofol and remifentanil pharmacodynamic interaction during orthopedic surgical procedures as measured by effects on bispectral index[J].J Clin Anesth，2001，13（3）：198-207.

[6]謝國(guó)柱，王榮寧，卞麗玉，等.丙泊酚與舒芬太尼相互作用的藥效學(xué)關(guān)系[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（10）：840-842.

[7]吳書平，張春艷.舒芬太尼與芬太尼用于全麻誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及BIS的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（13）：77-78.

[8]楊寧，左明章.不同靶濃度舒芬太尼對(duì)異丙酚全麻患者腦電雙頻譜指數(shù)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（10）：869-872.

[9]劉遠(yuǎn)輝，張偉紅.BIS監(jiān)控下舒芬太尼對(duì)老年人全麻誘導(dǎo)插管期間心血管反應(yīng)的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（23）：2846-2849.

[10]鄭宏，王江，曹興華，等.急性超容血液稀釋對(duì)靶控輸注異丙酚血藥濃度及系統(tǒng)性能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（4）：418-421.

[11]王江，鄭宏，宣燕，等.急性等容血液稀釋對(duì)靶控輸注異丙酚血藥濃度及系統(tǒng)性能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（3）：244-246.

[12]宋永生，張野，胡憲文，等.舒芬太尼復(fù)合七氟醚或丙泊酚在全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（6）：552-554.

[13]黎玉輝，郭新峰，王心田，等.急性等容血液稀釋血液保護(hù)的 Meta 分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（8）：703-706.

[14]Bennett J，Haynes S，Torella F，et al.Acute normovolemi chemodilution in moderate blood loss surgery：a randomized controlled trial[J].Transfusion，2006，46（7）：1097-1103.

[15]邵雪泉，余功敏，許小峰.急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對(duì)顱腦腫瘤術(shù)中血液保護(hù)的臨床觀察[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，16（1）：37-39.