歐海寧 盧偉焰 趙書恒 劉映芬 農(nóng)文恒

廣東省中醫(yī)院康復(fù)科，廣東廣州 510120

痙攣是腦卒中后常見的并發(fā)癥，約有65%的存活腦卒中患者會出現(xiàn)肢體痙攣[1]。上肢屈肌痙攣通常表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)、掌指、指間關(guān)節(jié)屈曲痙攣，伸展受限，不僅影響患者運(yùn)動功能恢復(fù)，而且經(jīng)常疼痛，影響患者的日常生活。其治療方法有體位擺放、牽拉技術(shù)、矯形器治療、理療因子治療、口服藥物、注射A型肉毒毒素、中醫(yī)穴位按摩等，至今未發(fā)現(xiàn)完美的方法。本研究旨在探討舒筋活絡(luò)洗劑熏蒸療法聯(lián)合A型肉毒毒素局部肌內(nèi)注射治療中風(fēng)后患者上肢屈肌痙攣的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年3月在廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）康復(fù)科住院的腦卒中患者41例，其中男22例，女19例，腦出血16例，腦梗死25例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組（n=20）和對照組（n=21），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床診斷為腦卒中；②初次發(fā)病；③年齡45～70歲；④被動伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)時(shí)，改良的Ashworth評級（modified Ashworth scale，MAS）≥2 級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①卒中病程≥1年；②肘、腕、指關(guān)節(jié)攣縮固定；③注射部位有感染；④有重癥肌無力或運(yùn)動神經(jīng)元病等神經(jīng)肌肉接點(diǎn)傳遞性疾?。虎莅l(fā)熱期或近1周服用某些加重神經(jīng)肌肉接點(diǎn)傳遞障礙的藥物。

1.4 方法

治療組在注射A型肉毒毒素48 h后加用舒筋活絡(luò)洗劑治療20 d。對照組只采用A型肉毒毒素注射治療。觀察2個月。兩組患者均避免服用肌松藥，如巴氯芬、安定、妙納等。

1.4.1 A型肉毒毒素注射 A型肉毒毒素由蘭州生物制藥研究所研制，100 U/支，注射時(shí)用0.9%氯化鈉稀釋到100 U/mL。注射肌群根據(jù)痙攣情況確定，若被動伸肘困難，注射肱二頭肌、肱肌。若被動伸腕困難，注射橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、掌長肌。若被動伸指困難，注射指淺屈肌、指深屈肌、拇長屈肌。若前臂被動旋后困難，注射旋前圓肌、旋前方肌。根據(jù)痙攣程度及肌肉體積選擇注射劑量[2]，常規(guī)安爾碘消毒后，每點(diǎn)注射0.2～0.4 mL，采用江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀引導(dǎo)定位注射。

1.4.2 舒筋活絡(luò)洗劑熏蒸 采用我院制劑，成分包括黃芪、當(dāng)歸、黨參、桃仁、紅花、川芎、蘇木、桑枝、伸筋草、雞血藤、木瓜、威靈仙、丹參、馬錢子。熏蒸儀器采用常州錢璟公司生產(chǎn)的中藥熏蒸蒸汽自控治療儀。注射2 d后開始熏蒸，熏蒸部位主要為痙攣肌肉，每次20 min，每日1次，共20次。

1.4.3 康復(fù)訓(xùn)練 A型肉毒毒素注射24 h后開始常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、牽伸技術(shù)、神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、良肢位擺放、關(guān)節(jié)負(fù)重、轉(zhuǎn)移、平衡、步行訓(xùn)練。

1.5 評測指標(biāo)

①M(fèi)AS；②簡易 Fug1-Meyer評定法（FMA）（上肢）；③功能獨(dú)立性評定法（fucntional independence measure，F(xiàn)IM）中與上肢運(yùn)動有關(guān)的分項(xiàng)（自我照顧：進(jìn)食、修飾、沐浴、穿衣和如廁）。由同一名醫(yī)師在治療前、注射A型肉毒毒素后2、4、8周進(jìn)行測評。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析與SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比及率，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后改良Ashworth分級情況

兩組治療前改良Ashworth評級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2周，兩組改良Ashworth評級差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后4周和8周，兩組改良Ashworth評級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對照組治療后各時(shí)點(diǎn)（2、4、8周）與治療前比較，Ashworth分級的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩組的治療方法均能降低肌張力，但在治療后4、8周，治療組降低肌張力更明顯。見表2。

表2 兩組治療前后改良Ashworth評級

2.2 兩組治療前后Fugly-Meyer上肢計(jì)分情況比較

兩組間治療前Fugly-Meyer上肢計(jì)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2周，兩組Fugly-Meyer上肢計(jì)分差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后4周和8周，兩組Fugly-Meyer上肢計(jì)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對照組治療后各時(shí)點(diǎn)（2、4、8周）與治療前比較，F(xiàn)ugly-Meyer上肢計(jì)分的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩組的治療方法均能改善患者上肢運(yùn)動功能，但在治療后4、8周，治療組改善運(yùn)動功能更明顯。見表3。

表3 兩組治療前后Fugly-Meyer上肢計(jì)分情況比較（分，±s）

表3 兩組治療前后Fugly-Meyer上肢計(jì)分情況比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周治療組對照組t值P值20 21 11.50±5.91 12.20±5.36 13.68±5.74*14.20±5.36*21.00±4.30*17.60±4.65*30.38±5.21*24.67±5.90*1.69＞0.05 1.65＞0.05 3.96＜0.05 4.52＜0.05

2.3 兩組治療前后FIM上肢計(jì)分情況比較

兩組間治療前與治療2周后FIM上肢計(jì)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、8周后，兩組間FIM上肢計(jì)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對照組治療后各時(shí)點(diǎn)（2、4、8周）與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩組的治療方法均能改善患者與上肢相關(guān)的日常生活自理能力，但在治療后4、8周，治療組改善得更明顯。見表4。

表4 兩組患者治療前后FIM上肢計(jì)分情況比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后FIM上肢計(jì)分情況比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周治療組對照組t值P值20 21 18.25±2.27 17.40±2.20 20.31±2.28*19.07±2.19*23.50±2.19*21.20±2.24*25.66±2.43*22.53±2.35*1.32＞0.05 1.92＞0.05 6.00＜0.05 10.33＜0.05

2.4 不良反應(yīng)

治療組1例56歲男性患者在注射48 h后出現(xiàn)流感樣癥狀，低熱37.5℃，全身乏力感，當(dāng)時(shí)囑多飲水，密切觀察，24 h后上述癥狀消失。余患者無不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 A型肉毒毒素注射降低腦卒中患者痙攣上肢的肌張力

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組在注射A型肉毒毒素后2周，患者的偏癱上肢肌張力開始下降，與國內(nèi)外報(bào)道一致[3-7]。肉毒毒素是肉毒桿菌（clostridium botulinum）在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種外毒素，于1897年首先被分離，根據(jù)毒性和抗原性的不同，將其分為 A、B、C、D、E、F、G 型。 各型生物活性相似，其中A型肉毒毒素毒力強(qiáng)，穩(wěn)定，易于生產(chǎn)、提純和精制，最早被應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)研究和臨床。A型肉毒毒素注射治療肌肉痙攣，其機(jī)制主要是通過水解突觸前膜鋅依賴突觸相關(guān)蛋白，間接抑制鈣離子介導(dǎo)的突觸前膜釋放乙酰膽堿，使乙酰膽堿的刺激性及自發(fā)性量子式釋放減少，從而達(dá)到降低肌張力、緩解痙攣的目的。注射肉毒毒素治療肌肉痙攣，操作較簡單，起效快，效果明顯，不良反應(yīng)小。而且，不良反應(yīng)通常有自限性，都是短暫和可逆的[8]。本研究兩組患者注射過程順利，無過敏反應(yīng)發(fā)生，局部無瘀斑，1例患者在注射48 h后出現(xiàn)流感樣癥狀，24 h后癥狀消失。

3.2 A型肉毒毒素定位注射技術(shù)

A型肉毒毒素能明顯降低肌張力，但文獻(xiàn)報(bào)道其改善功能的效果不確定，這可能與注射的定位注射技術(shù)有關(guān)。影響注射效果的重要因素是準(zhǔn)確定位于靶肌肉，常用的四肢肌肉定位法包括：徒手定位、超聲定位，肌電圖定位、電刺激定位。徒手定位法是采取體表解剖標(biāo)志來定位肌肉，其效果取決于注射者對解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度。目前該法多用于肱二頭肌等大肌肉，對于小的、深層肌肉，該方法定位不準(zhǔn)[9]。超聲定位采用超聲儀準(zhǔn)確地探測到患者肌肉解剖圖像，在屏幕注視下把針頭穿刺到靶肌肉。該方法可準(zhǔn)確找到靶肌肉，避開神經(jīng)血管，但不能準(zhǔn)確找到靶肌肉的運(yùn)動終板[10]。而且，要到B超室去做治療，涉及多科室人員、時(shí)間的調(diào)配。肌電圖定位被認(rèn)為是定位到靶肌肉運(yùn)動終板的金標(biāo)準(zhǔn)。但是需要重復(fù)注射多次，通過比較肌電信號聲音的大小才能找到運(yùn)動終板，目前多用于痙攣性斜頸的注射[9]。本研究采用電刺激定位，操作簡單直觀，通過觀察靶肌肉引起的手關(guān)節(jié)活動來準(zhǔn)確尋找靶肌肉的運(yùn)動終板，對于上肢的小肌肉非常靈敏。找到靶肌肉的運(yùn)動終板后，利用三通針注射藥物，注射過程迅速，康復(fù)醫(yī)生一人可操作整個過程，其優(yōu)勢與邵銀進(jìn)等[11]的報(bào)道一致。

3.3 舒筋活絡(luò)洗劑降低腦卒中患者痙攣肢體肌張力

本研究治療組在注射A型肉毒毒素后2 d開始采用舒經(jīng)活絡(luò)洗劑熏蒸痙攣肌群，共熏蒸20次。該制洗劑為祖國醫(yī)學(xué)特色的純中藥方劑，為我院開發(fā)研制。研究認(rèn)為中風(fēng)后痙攣歸“痙證”、“攣縮證”范疇，其病機(jī)在于患者腦髓失充、脈絡(luò)失養(yǎng)、氣虛濕瘀，故治療該病當(dāng)以補(bǔ)氣為主要原則，加以活血祛濕通經(jīng)絡(luò)為法[12]。舒經(jīng)活絡(luò)洗劑的中藥組成有黃芪、黨參等補(bǔ)氣良藥，黃芪補(bǔ)氣固表，黨參補(bǔ)中益氣，再加以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，達(dá)到氣血行通的功效；劑中還取丹參、川芎、紅花、雞血藤、桃仁、蘇木為活血破血良藥，丹參、川芎、紅花、雞血藤活血行氣通經(jīng)，桃仁、蘇木破血行瘀，共同作用達(dá)到活血通絡(luò)的功效；最后再有馬錢子通絡(luò)散結(jié)，威靈仙祛濕活絡(luò)。數(shù)味中藥配合對本病達(dá)到病癥論治的效果。加熱后，上述藥物成分通過藥氣直接到達(dá)患肢皮膚吸收。另外，中藥熏蒸還有熱療的作用，熱療可降低患者的肌張力，已在臨床上廣泛使用，但熱療降低肌張力的效果維持時(shí)間較短，通常只有數(shù)小時(shí)。本研究加用舒筋活絡(luò)洗劑熏蒸，希望中藥被皮膚吸收后使熱療的效果持續(xù)。中草藥煎煮產(chǎn)生的藥霧[13]，一方面蒸發(fā)到達(dá)肢體表面，蒸汽中所含的藥物有效成分透過皮膚、孔竅等部位直接吸收進(jìn)入肌體，同時(shí)滲透穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，起到活血化瘀、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效；另一方面，熏蒸時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)，可以促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，進(jìn)而緩解肌肉痙攣。而且中藥熏蒸是外治法，可避免藥物加重肝腎功能負(fù)擔(dān)。中藥熏蒸療法同時(shí)具備藥物的治療作用，又具有熱療作用，雙重療效促進(jìn)肢體血液循環(huán)，舒經(jīng)活絡(luò)，活血行氣。研究提示舒筋活絡(luò)洗劑熏蒸加用肉毒毒素治療可改善中風(fēng)患者的踝跖屈肌痙攣[12]。陳強(qiáng)等[14]研究也提示A型肉毒毒素配合舒筋活絡(luò)洗劑藥浴能降低腦性癱瘓患兒的痙攣，認(rèn)為伸筋草辛能行散，舒筋活絡(luò)，消腫止痛。伸筋草醇提取物有明顯鎮(zhèn)痛作用，對于肉毒毒素注射后的疼痛也有所緩解。本次研究也提示，在A型肉毒毒素注射治療的基礎(chǔ)上，每日加中藥熏蒸，能使效果持續(xù)更長。考慮到注射肉毒毒素后24～48 h內(nèi)熱敷患肢會促進(jìn)藥物擴(kuò)散到非靶肌群，本研究在注射2 d后開始中藥熏蒸。注射A型肉毒毒素后2周時(shí)，中藥熏蒸為7～9次，治療組和對照組相比，肌張力降低無明顯差異，考慮為熏蒸次數(shù)不夠，在注射后4周，中藥熏蒸次數(shù)已達(dá)20次，累計(jì)效應(yīng)開始發(fā)揮作用，因此在注射后4、8周時(shí)患肢肌張力較對照組明顯下降。

3.4 A型肉毒毒素注射和舒筋活絡(luò)洗劑治療作用持續(xù)時(shí)間

肉毒毒素的肌肉松弛作用隨軸突末端的芽生作用和突觸前膜蛋白的逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)神經(jīng)肌肉接頭的遞質(zhì)傳遞作用，繼而重現(xiàn)肌痙攣癥狀。因此毒素的抗痙攣?zhàn)饔檬欠浅掷m(xù)性。其作用時(shí)間，即局部效應(yīng)器官神經(jīng)突觸從“損傷”到“重生”所需要的時(shí)間。通常藥物在注射后24～48 h開始發(fā)揮作用，2周治療效果比較明顯，但藥物療效持續(xù)時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道相差較遠(yuǎn)[8]。Hesse等[15]報(bào)道，大部分患者肉毒毒素注射后可維持時(shí)間為3～6個月。劉景隆等[16]報(bào)道，肉毒毒素注射后降低肌張力和提高日常生活自理能力的療效可持續(xù)3個月。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組在治療后2周時(shí)肌張力開始下降，治療后4、8周肌張力仍低，說明本研究中肉毒毒素的作用時(shí)間可維持2個月，仔細(xì)分析MAS量表，發(fā)現(xiàn)在8周時(shí)，肌張力下降達(dá)到最高。治療組和對照組兩兩比較，在注射后2周，MAS評級、Fugly-Meyer上肢計(jì)分、FIM上肢計(jì)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在注射后4、8周時(shí)，上述指標(biāo)值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療組在4周后痙攣改善更明顯，效果持續(xù)到8周。分析原因與舒經(jīng)活絡(luò)洗劑熏蒸有關(guān)。

3.5 A型肉毒毒素注射和舒筋活絡(luò)洗劑治療改善患者日常生活能力

巴努米扎提·依米提[17]的研究提示中風(fēng)后肌肉痙攣患者經(jīng)過肉毒毒素注射治療后，隨著肌張力的下降，日常生活自理能力提高。本研究采用Fugly-Meyer上肢計(jì)分反映中風(fēng)患者的上肢功能，F(xiàn)IM評定中的自我照顧項(xiàng)反映患者的日常生活自理能力。從表3、4結(jié)果看出，兩組患者在治療后2、4、8周Fugly-Meyer上肢計(jì)分分值和FIM自我照顧項(xiàng)均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明A型肉毒毒素注射和舒筋活絡(luò)洗劑治療降低肌張力，隨著痙攣的改善，上肢運(yùn)動功能得到提高，日常生活能力也得到改善，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[18-19]。組間比較，注射后4、8周時(shí)，治療組FIM評分改善比對照組明顯，原因與中藥熏蒸加強(qiáng)了緩解痙攣肌的作用密切相關(guān)。

綜上所述，注射A型肉毒毒素聯(lián)合運(yùn)用中藥熏蒸，可降低患者肌張力，提高患側(cè)上肢的運(yùn)動功能、自理能力。但本研究尚有不足，未按痙攣程度分層分析，樣本量不夠大，成本效益方面所起的作用還需要進(jìn)一步研究。

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