畢小麗 胡建芳 周 伍 陳寶玲

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東廣州 510800

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為62.5%[2]。吞咽障礙可導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至窒息而死。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻飼進(jìn)食、胃部造瘺解決了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，卻給患者帶來很多痛苦。功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙具有較好的臨床療效，但仍存在一定的局限性。本研究即通過對(duì)益氣活血、化痰開竅中藥配合吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練治療缺血性腦梗死患者吞咽障礙的臨床效果進(jìn)行觀察，以探索其對(duì)腦卒中相關(guān)吞咽障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

有中風(fēng)的臨床癥狀，又有影像學(xué)檢查證實(shí)，具體參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]診斷要點(diǎn)。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MR明確診斷為腦梗死者；②經(jīng)過篩查有腦梗死相關(guān)的中重度吞咽功能障礙者，且日本洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定≥3級(jí)；③發(fā)病7～14 d；④年齡40～80歲；⑤無明顯意識(shí)障礙、智能障礙或感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況；⑥患者或家屬知情同意。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①有心肝腎等重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者；②此次中風(fēng)發(fā)病前即有食管方面的吞咽功能障礙者；③有精神病或智能障礙等情況無法配合評(píng)價(jià)者；④既往有腦卒中病史且遺留有明顯吞咽障礙者。

1.3 一般資料

全部受試者均來自于廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年3月～2013年10月收治的存在吞咽障礙的急性腦梗死住院患者，共86例。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試者按簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：治療組與對(duì)照組，各43例。兩組在年齡、性別、吸煙史、既往腦梗死病史、高血壓病史、冠心病病史、血脂異常、糖尿病等危險(xiǎn)因素方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.4 研究方法

1.4.1 藥物治療

按照我國(guó)2010年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]，兩組均給予常規(guī)抗聚、降脂穩(wěn)斑、控制血壓血糖等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

1.4.2 非藥物治療

兩組均給予吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練針對(duì)吞咽障礙進(jìn)行治療。治療組應(yīng)用益氣活血、化痰開竅中藥（補(bǔ)陽還五湯+石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金）配合吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練進(jìn)行治療，對(duì)照組單純應(yīng)用吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練進(jìn)行治療，兩組療程均為14 d。

1.4.2.1 吞咽功能訓(xùn)練及進(jìn)食訓(xùn)練方法 參照2012年人民衛(wèi)生出版社張通[6]主編的《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》，康復(fù)師與患者采用一對(duì)一方式訓(xùn)練，2次/d，20 min/次，連續(xù)進(jìn)行 14 d。

1.4.2.2 吞咽功能訓(xùn)練頸部活動(dòng)度訓(xùn)練 活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，防止誤咽?？诖介]合訓(xùn)練：用指尖、冰塊叩打口唇周圍，運(yùn)動(dòng)方向從外側(cè)向中間移動(dòng)。舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者把舌伸出做不同方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣，然后突然松手，聲門大開，呼氣發(fā)聲。呼吸訓(xùn)練：深吸氣—憋氣—咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽。咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御反射。

1.4.2.3 進(jìn)食訓(xùn)練 體位選擇坐位或半坐位，頸部前屈，如不能取坐位，可采取健側(cè)臥位。根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則選擇食物，先從果凍、蛋羹、豆腐腦、米糊等半固形食物開始，逐漸增加固體食物，最后到普食。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均于治療前后進(jìn)行日本洼田飲水試驗(yàn)[7]評(píng)定，具體方法為：患者取坐位，飲30 mL溫開水。觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，1級(jí)：能順利地1次并在5 s內(nèi)完成，無嗆咳、停頓，計(jì)為0分；2級(jí)：1次大于5 s完成或超過2次完成，無嗆咳，計(jì)為2分；3級(jí)：1次完成有嗆咳，計(jì)為4分；4級(jí)：超過2次完成有嗆咳，計(jì)為6分；5級(jí)：多次嗆咳，不能完成，計(jì)為8分。

1.5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)；顯效：吞咽障礙得到改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí)；有效：吞咽障礙有較少改善，經(jīng)飲水試驗(yàn)評(píng)定由4或5級(jí)達(dá)到3級(jí)者；無效：治療前后吞咽障礙沒有任何改善[8]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后吞咽障礙的改善程度比較

治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療前后自身比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療后兩組吞咽障礙均有一定程度的改善；治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療后治療組吞咽障礙的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較（分，±s）

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對(duì)照組43 43 6.02±1.79 5.98±1.87 2.17±1.67#△3.92±1.51#

2.2 兩組臨床療效比較

治療后治療組總有效率為97.7%，對(duì)照組總有效率為83.7%，治療組總體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.718，P=0.007＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

腦卒中所致的吞咽障礙是由于大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能障礙，導(dǎo)致支配咽、喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)功能障礙，使食物不能完成從口腔運(yùn)送到胃的過程，給患者的生活造成了很大的影響，并且對(duì)于社會(huì)和家庭來講經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也相對(duì)增加。如果沒有進(jìn)行及時(shí)治療和有效護(hù)理，患者很有可能因?yàn)闊o法正常進(jìn)食而導(dǎo)致悲觀厭世情緒的產(chǎn)生[9]。

腦卒中產(chǎn)生的吞咽障礙大多出現(xiàn)在口腔期（口腔連接咽部的入口處，可隨意運(yùn)動(dòng)）、咽喉期（口腔和食管的入口，進(jìn)行反射運(yùn)動(dòng)）[10-12]。因此，在開展訓(xùn)練的時(shí)候，要根據(jù)實(shí)際情況選擇有效且安全的身體位置。如中重度吞咽障礙患者，需要取半臥位或是端坐臥位，開展頭頸部的訓(xùn)練，控制頭頸進(jìn)行前屈后伸，左右來回旋轉(zhuǎn)，以及左右側(cè)頭等運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)作。輕度吞咽障礙者如果要進(jìn)食，取臥位時(shí)，可以將健側(cè)置下，將頭部前屈，而且將軀干抬高30°；若是坐位時(shí)，需要將軀干往前傾大約20°，使頸部稍微向前彎曲，增加舌骨肌的張力，抬高喉部。保證食物比較方便進(jìn)入食道，避免誤吸，而且容易誘導(dǎo)吞咽反射。選擇合適體位，可以幫助食物順利進(jìn)入口中，避免食物露出，而且可以減少鼻腔逆流和誤咽的情況發(fā)生[13]。

現(xiàn)代康復(fù)治療介入后，吞咽功能障礙的治療方法很多，但其療效有限。故探索一種更加有效的治療腦卒中吞咽困難的方法迫在眉睫。祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒有吞咽障礙的病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)歸入“中風(fēng)”、“喉痹”、“舌謇”的范疇[14-15]。依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，本研究認(rèn)為，中風(fēng)患者多為中老年人，經(jīng)云“年過四十，陰氣自半”，故中風(fēng)患者多存在正氣虧虛的病理基礎(chǔ)，氣為血之帥，氣能行津，氣虛久則血停為瘀，津停為痰，痰瘀互結(jié)、阻滯經(jīng)脈則可發(fā)生中風(fēng)之病。因此，本研究認(rèn)為“正氣虧虛，痰濁瘀血阻滯腦絡(luò)”是中風(fēng)病的基本病機(jī)，也是中風(fēng)后吞咽障礙的基本病機(jī)，故“益氣活血、化痰開竅”是治療腦卒中吞咽功能障礙的基本大法。補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)病的常用方劑，在此基礎(chǔ)上加用石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金化痰開竅，共奏“益氣活血化瘀、除痰通絡(luò)醒腦”之功，正好切合中風(fēng)后吞咽障礙的基本病機(jī)。

本研究即通過對(duì)益氣活血、化痰開竅中藥配合吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練治療急性腦卒中患者吞咽障礙的臨床效果進(jìn)行觀察，結(jié)果表明，兩組治療前后自身比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療后兩組吞咽障礙均有一定程度的改善；治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組臨床總療效比較，治療后治療組痊愈18例，顯效16例，有效8例，總有效率為97.7%，對(duì)照組痊愈9例，顯效15例，有效12例，總有效率為83.7%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；均提示治療后治療組吞咽障礙的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，與單純功能訓(xùn)練相比，益氣活血、化痰開竅中藥配合功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)急性腦梗死相關(guān)吞咽障礙的恢復(fù)，避免或盡量減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會(huì)、家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，andpulmonarycomplications[J].Stroke，2005，36：2756-2763.

[2]孫偉平.115例急性腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12：282-284.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-56.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-149.

[6]張通.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[7]Wilcox Fleiss JM，Siegel GM.Interlude agreement in vide of euro scopes studies of swallowing [J].J Speech Hear Res，1996，39：144-152.

[8]曾學(xué)清，滕東時(shí)，林岫，等.針刺為主治療中風(fēng)后吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志，2010，29（7）：431-432.

[9]郭嚴(yán).針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床分析[J].光明中醫(yī)，2013，5（5）：966-967.

[10]汪進(jìn)丁，徐麗君.腦卒中吞咽障礙的病理生理機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（7）：666-668.

[11] Gordon C，Hewer RL，Wade DT.Dysphasia in acute stoke[J].BritishMedicalJournal，1987，295（6595）：411-414.

[12]Hamden S，Rothwell JC，Brookes DJ，et al.Identification of the cerebra loci professing human swallowing with H2150 PET aerie aviation[J].Neuron，1999，81：1917-1926.

[13]趙永智，張華.針灸結(jié)合吞咽治療儀治療卒中后吞咽障礙療效觀察[J].山西中醫(yī)，2012，28（5）：29-30.

[14]楊潔.針刺聯(lián)合中頻電刺激儀治療腦卒中后吞咽困難60 例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（22）：75-76.

[15]徐嘉營(yíng)，周智梁，武娟，等.調(diào)神通絡(luò)針法結(jié)合舌三針及針刺雙側(cè)翳風(fēng)穴治療腦卒中后吞咽困難臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，（9）：1117-1118.