付朝霞 陸 玲 鄒紅玉 陸孫芩 李淑平 黎 姣

廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院骨外科，廣東深圳 518109

脛腓骨骨折是指脛骨平臺以下至踝以上部分發(fā)生的骨折，很常見，發(fā)病率占四肢骨骨折首位，占全身各類骨折的13%～17%[1]。脛腓骨骨折多采用外科手術(shù)治療，然而手術(shù)作為一種應(yīng)激源，對患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)均產(chǎn)生不利的影響，并通過心理上的恐懼和生理上的創(chuàng)傷直接影響患者的心理活動及生理康復(fù)，因此如何為患者提供有效的護理對減輕患者及家屬的心理負擔、提高治療效果、預(yù)防并發(fā)癥等有著重要意義。臨床護理路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種進行檢測、治療、康復(fù)和護理所制訂的一個有嚴格工作程序、準確時間要求的診療計劃[2]，以減少康復(fù)的延遲及資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。國外對于臨床路徑的運用已很成熟[3]，近年來，臨床護理路徑也逐漸應(yīng)用于國內(nèi)臨床護理實踐中[4-5]。骨科亦可見到臨床護理路徑的應(yīng)用報道，陳艷[6]、高麗霞等[7]均針對不同類型的骨折患者進行了研究，取得了一定成果。而臨床護理路徑在針對脛腓骨骨折患者方面的研究較少。本研究對廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨外科接受外科脛腓骨骨折治療的患者實施臨床護理路徑，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月我院骨外科住院的80例接受外科脛腓骨骨折治療的患者。研究對象納入標準為：①確診為脛腓骨骨折；②首次接受骨科手術(shù)；③年齡在12歲以上；④可理解并回答問題；⑤患者及家屬同意。將所有患者隨機分成實驗組和對照組，每組各40例。實驗組年齡19～81歲，平均（33.83±17.72）歲；男 35 例，女 5 例；已婚 14 例，未婚26例；大學(xué)（包括大專）及以上9例，中專（包括高中）15例，初中12例，小學(xué)及以下4例。對照組年齡18～85 歲，平均（37.00±20.85）歲；男 36 例，女 4 例；已婚12例，未婚28例；大學(xué)（包括大專）7例，中專（包括高中）18例，初中10例，小學(xué)及以下5例。兩組年齡、文化程度及性別、婚姻情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 選擇臨床護理路徑量表 在文獻回顧的基礎(chǔ)上，與?？漆t(yī)生和護理專家討論后選用《骨傷科專病護理路徑》[8]中“脛腓骨骨折手術(shù)治療護理路徑”。

1.2.2 了解臨床護理路徑量表 實驗組患者入院后由管床護士向其發(fā)放臨床護理路徑實施表格，將此表置于患者床頭，并詳細講解路徑內(nèi)容，實施辦法及意義，使患者及家屬了解實施方案以取得配合。

1.2.3 實施 管床護士每日按當日臨床護理路徑內(nèi)容評估、護理、健康教育實驗組患者，并認真逐項填寫路徑表。對照組患者則按照傳統(tǒng)的整體護理進行治療。

1.3 評價指標及方法

包括患者的住院時間、住院費用、有無發(fā)生并發(fā)癥、患者滿意度及健康知識掌握度5個方面?；颊叱鲈簳r由責任護士發(fā)放住院患者優(yōu)質(zhì)護理活動滿意度調(diào)查表，并回收、統(tǒng)計、保存數(shù)據(jù)。該表分為6個方面評價護理活動：服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理工作、護理知識告知、病房管理、關(guān)愛患者及工作能力，共16道題，分為滿意、較滿意、一般及不滿意4個選項，各 100、75、50、25分，總分為該16道題的平均值?；颊叱鲈汉?周內(nèi)由責任護士負責統(tǒng)計患者的住院時間、住院費用，并在出院后半年內(nèi)每月進行一次電話隨訪以了解患者的恢復(fù)情況及有無發(fā)生并發(fā)癥。健康知識掌握程度則采用問卷調(diào)查的方式進行，為自編信息問卷，包括：入院宣教、各種檢查宣教、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教、功能鍛煉、外固定器的護理方法及注意事項、復(fù)診時間和出院指導(dǎo)8個方面，共30道題，分為掌握、熟悉、了解、不了解 4個選項，各為 3、2、1、0分。滿分為 90分，分數(shù)越高，說明健康知識掌握的越好，70分為合格。由責任護士按照時間順序考核患者掌握程度，如：入院后第2天考核入院宣教的掌握程度，入院3～4 d考核患者各種檢查宣教等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間及費用比較

兩組患者在住院時間、住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均住院時間和費用比較（±s）

表1 兩組患者平均住院時間和費用比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時間（d） 住院費用（元）實驗組對照組t值P值40 40 10.0±2.7 14.9±3.0 7.613＜0.05 21 139.8±7743.6 28 513.3±7132.0 4.430＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組患者滿意度及健康知識掌握情況比較

實驗組患者滿意度、健康知識掌握程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度及健康知識掌握程度比較（分，±s）

表3 兩組患者滿意度及健康知識掌握程度比較（分，±s）

組別 例數(shù) 滿意度 健康知識掌握程度實驗組對照組40 40 t值 P值94.6±3.1 89.6±4.0 6.209＜0.05 83.4±4.6 73.9±6.3 7.741＜0.05

3 討論

臨床護理路徑的制訂和執(zhí)行是一個計劃、執(zhí)行、檢查及修正的循環(huán)過程，是一個醫(yī)護人員、患者全員參與的系統(tǒng)性工作，它能夠指導(dǎo)護士有預(yù)見性地、主動地開展工作[9]，并能夠幫助護理人員判別患者預(yù)后[10]。近日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳下發(fā)通知，要求各省級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)院切實做好臨床路徑管理工作，到2015年末，各省（區(qū)、市）內(nèi)所有三級醫(yī)院、80%的二級醫(yī)院應(yīng)當開展臨床路徑管理，并逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)。隨著護理理念、工作性質(zhì)和工作范疇不斷變化和發(fā)展，目前臨床護理路徑也已廣泛應(yīng)用于臨床護理實踐中。它促進了護理實踐理論的革新，也在一定程度上促進了醫(yī)療改革和整體護理的深化[11]。

3.1 臨床護理路徑減少了患者的住院天數(shù)及住院費用

國內(nèi)學(xué)者認為，住院時間的長短是影響醫(yī)療費用的主要因素之一，在保證診療效果的基礎(chǔ)上，縮短無效住院時間是降低醫(yī)療費用的有效措施之一[12]。臨床護理路徑的實施，能夠做到以患者的角度出發(fā)，優(yōu)化患者住院流程，使患者一入院就以最快的速度進行評估、處置、檢查、手術(shù)、術(shù)后能夠得到規(guī)范、全面的護理。另一方面，在路徑表上各專業(yè)組工作人員所要做的事情一目了然臨床護理路徑的各項服務(wù)項目均按程序進行，避免了過去由于護理人員工作繁忙可能對患者的護理出現(xiàn)遺漏或疏忽的現(xiàn)象，同時也避免了由于個人水平、能力不同而造成的護理缺陷[13]。總的來說，臨床護理路徑使護士能夠按計劃、有序地預(yù)見性地工作，提高了工作效率，促進護理人員主動護理，而不是機械地執(zhí)行醫(yī)囑[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床護理路徑能夠有效縮短患者的住院天數(shù)及減少住院費用，減輕了患者的痛苦及資金負擔，提高護理質(zhì)量。

3.2 臨床護理路徑降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

由于骨科患者急癥多、疼痛多、手術(shù)多、意外傷害多、臥床患者多、功能障礙多的特點[15]。處理不當以及脛腓骨本身解剖結(jié)構(gòu)上的特點等會產(chǎn)生各種并發(fā)癥。脛腓骨骨折治療并發(fā)癥主要有：壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、腓總神經(jīng)損等。而臨床護理路徑的施行可以為患者提供全面的護理措施，有效的宣教及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，準確地觀察病情，對骨科患者有著重要作用。據(jù)本研究表明，實驗組各項并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)均少于對照組，可見，臨床護理路徑有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 臨床護理路徑提高了患者滿意度

患者滿意度是評價護理質(zhì)量的重要標尺，與護士的服務(wù)態(tài)度、工作能力、健康宣教以及關(guān)愛患者程度密切相關(guān)。據(jù)筆者調(diào)查，運用臨床護理路徑可以有效提高患者滿意度，實驗組患者滿意度明顯高于對照組，這可能與臨床護理路徑的施行過程中，護士能夠明確知道患者現(xiàn)處于哪一階段，需要接受怎樣的護理及健康宣教，護理工作變得有計劃和有目的，減少了護理工作的盲目性[16]，從而保證了護理工作的有效性，提高了護理質(zhì)量，使得患者能夠接受更全面、有效的護理措施及宣教，從而提高了患者滿意度有關(guān)。

3.4 臨床護理路徑提高了患者健康教育掌握程度

健康教育是整體護理的重要環(huán)節(jié)，是通過醫(yī)務(wù)人員向患者講解、傳授醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，教育和引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，培育健康的心理素質(zhì)，從而達到促進和維持健康的目的[17]。但是我國護士的健康教育意識和能力存在很大差別，85%護士對開展護理健康教育存在不同認識上的誤區(qū)[18]。且護士按照自己的臨床經(jīng)驗對患者進行宣教，整個過程中，患者易處于被動的地位，使之對健康教育掌握程度不佳。而臨床護理路徑表的實施，在規(guī)范護士健康教育工減少由于個人能力產(chǎn)生誤差的同時，充分調(diào)動了患者的主觀能動性，使患者主動參與到康復(fù)計劃中來，患者預(yù)先知道要接受的照顧，能夠與醫(yī)務(wù)人員進行配合。對照組患者采用傳統(tǒng)的健康教育方式，患者健康教育掌握程度明顯低于實驗組患者，可見臨床護理路徑也是指導(dǎo)、實施健康教育的有效工具。

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