李 棚西安市兒童醫(yī)院NICU，陜西西安 710002

新生兒肺炎是新生兒期感染性疾病中最常見的一種，病情變化快、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、病死率較高，如果不及時(shí)治療非常容易發(fā)展成重癥肺炎，最嚴(yán)重的結(jié)果甚至?xí)劳?。相關(guān)研究報(bào)道顯示，新生兒肺炎占新生兒疾病死亡總病例的12.6%左右[1]。反之，如果患兒能夠得到及時(shí)的治療，科學(xué)的護(hù)理，則患兒治愈較快，疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后較好。有研究報(bào)道顯示，采用一系列有針對(duì)性的急救措施及護(hù)理方法可以明顯有效地提高新生兒肺炎的臨床急救效果[2]。西安市兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）新生兒科對(duì)收治的36例重癥新生兒肺炎患兒采用了有針對(duì)性的急救措施及護(hù)理配合，達(dá)到了較為滿意的臨床轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年12月～2013年10月我院重癥新生兒肺炎患兒36例為研究對(duì)象，所有患兒均診斷為重癥新生兒肺炎[3]，出生時(shí)間為1～27 d，平均15 d，其中男22例，女14例，早產(chǎn)兒27例，足月兒9例。

1.2 急救措施與護(hù)理方案

1.2.1 制訂急救方案 根據(jù)臨床表現(xiàn)及診斷結(jié)果迅速判定所有患兒的病情。針對(duì)不同病情制訂個(gè)體化的急救方案。迅速讓患兒處于有利于肺擴(kuò)張的體位，以減少肺部瘀血及避免肺不張，從而改善呼吸功能，并準(zhǔn)備好各種常用的搶救器材，如喉鏡、霧化吸入裝置、呼吸機(jī)等設(shè)備，以便快速而順利地實(shí)施救治。

1.2.2 快速開放靜脈通道 迅速開放雙上肢靜脈通道，必要時(shí)下肢靜脈也可開放。遵從醫(yī)囑正確配制好各種藥品，及時(shí)糾正和維持患兒的酸堿及水電解質(zhì)平衡。

1.2.3 保持呼吸道通暢 肺炎患兒的呼吸中樞一般發(fā)育不良，特別是早產(chǎn)兒尤為不成熟，臨床可表現(xiàn)為咳嗽無(wú)力，不足以有效清除呼吸道分泌物，極易使痰液阻滯呼吸道而引起窒息、呼吸暫停等并發(fā)癥，這樣會(huì)加重肺部感染。故應(yīng)讓患兒抬高頭部或取半臥位，及時(shí)給患兒吸入解痙藥物及一定量的抗生素，以使呼吸道保持濕化，有效解除氣管、支氣管痙攣，并可達(dá)到消炎抗感染和稀釋痰液的目的。

1.2.4 合理吸氧 依據(jù)患兒缺氧程度不同及呼吸困難癥狀選擇個(gè)體化的給氧方式，如鼻管吸氧、面罩吸氧、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）等。密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并依據(jù)其指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)節(jié)氧濃度和氧流量，切忌用高濃度氧氣長(zhǎng)期吸入而導(dǎo)致氧中毒[4]出現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺等臨床癥狀，如果經(jīng)吸痰、拍背、彈足底等治療無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)用氣囊加壓給氧。必要時(shí)，需使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.5 保持中性體溫 本研究中的27例早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)能力差且體內(nèi)棕色脂肪含量較少，極易出現(xiàn)因體溫過(guò)低而導(dǎo)致的硬腫癥[3]應(yīng)該根據(jù)這些患兒的體溫變化、臨床癥狀及體重狀況采取個(gè)體化的保暖措施，使體溫維持在36.5～37.5℃之間。

1.2.6 維持營(yíng)養(yǎng)平衡 足夠的熱量攝入有利于患兒抵抗感染，應(yīng)該結(jié)合患兒消化吸收情況，采用不同的營(yíng)養(yǎng)提供方式，分為腸道內(nèi)及腸道外營(yíng)養(yǎng)。具體可采用自行吸吮法、鼻飼法或靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法。同時(shí)應(yīng)該密切觀察患兒喂養(yǎng)耐受情況，如出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、腹脹及消化道出血等表現(xiàn)，則及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方式。進(jìn)食后應(yīng)該采取右側(cè)臥位，以防止食物誤吸入氣管而導(dǎo)致窒息或肺炎加重。

1.2.7 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo) 密切觀察生命體征和血氧飽和度等指標(biāo)。如出現(xiàn)心率突然加快、呼吸增快或暫停、咳喘、發(fā)紺加重、肺部明顯濕性啰音等，則高度疑似肺出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便迅速診斷或排除。并配合處理，正確遵從醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。預(yù)防出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂、黃疸、心衰、硬腫癥和多器官功能衰竭等并發(fā)癥。

1.2.8 心理護(hù)理 所有患兒在入院時(shí)都存在一定程度的意識(shí)障礙，但極少有意識(shí)完全喪失的患兒。在搶救過(guò)程中給予患兒心理護(hù)理是十分必要的，護(hù)理人員要認(rèn)真細(xì)致地觀察患兒的情緒變化，使用親切柔和的話語(yǔ)安慰患兒，充分讓患兒感受到信任及關(guān)懷，并且還可用眼神、手勢(shì)等暗示性措施鼓勵(lì)患兒，使患兒更加配合治療。

1.2.9 鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與護(hù)理 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)了解重癥新生兒肺炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、急救措施及護(hù)理方法；一起評(píng)估患兒的護(hù)理需求；進(jìn)行拍背技術(shù)指導(dǎo)，直至家長(zhǎng)基本掌握；根據(jù)胸部X線片結(jié)果對(duì)患兒采取恰當(dāng)?shù)捏w位引流；和家長(zhǎng)一起制訂患兒的排痰計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將患兒急救前后的肺活量（VC）、深吸氣量（IC）、補(bǔ)呼氣量（ERV）、最大肺活量（FVC）、每分最大通氣量（MVV）、第 1 秒用力呼氣量（FEV1）、1 秒率（FEV1/FVC）、峰流速（PEF）等各項(xiàng)評(píng)價(jià)呼吸功能的基本指標(biāo)變化情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

急救措施及護(hù)理實(shí)施后，患兒VC、IC、ERV、FVC、MVV、FEV1、FEV1/FVC及PEF各指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 急救前后患兒呼吸功能各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s，n=36）

表1 急救前后患兒呼吸功能各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s，n=36）

注：VC：肺活量；IC：深吸氣量；ERV：補(bǔ)呼氣量；FVC：最大肺活量；MVV：每分最大通氣量；FEV1：第 1 秒用力呼氣量；FEV1/FVC：1 秒率；PEF：峰流速

時(shí)間 VC（L） IC（L） ERV（L） FVC（L） MVV（L） FEV1（L） FEV1/FVC（L/s） PEF（%）治療前治療后P值1.6±0.1 2.6±0.6<0.05 1.0±0.3 1.6±0.3<0.05 0.5±0.2 0.9±0.2<0.05 1.6±0.8 2.3±0.7<0.05 54.1±24.0 70.5±23.5<0.05 1.4±0.7 2.0±0.5<0.05 1.6±0.1 2.6±0.4<0.05 1.0±0.3 1.6±0.3<0.05

3 討論

新生兒肺炎是臨床新生兒科一種常見的疾病，發(fā)病季節(jié)主要集中在冬季和春季，其他季節(jié)也有發(fā)生病例的報(bào)道。新生兒一旦患上肺炎，如不能得到及時(shí)、徹底而有效的治療，病情如果沒(méi)有得到全面控制，非常容易出現(xiàn)反復(fù)而多次發(fā)作的現(xiàn)象，這對(duì)于正處在生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期的新生兒來(lái)說(shuō)極為不利，有時(shí)甚至是致命的[5]。目前將新生兒肺炎分為產(chǎn)前感染（包括宮內(nèi)和產(chǎn)時(shí)）和出生后感染。這種感染大多數(shù)來(lái)自孕婦，或者經(jīng)過(guò)胎盤來(lái)傳染給孩子。也可能因?yàn)樵袐D羊膜早破、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，陰道中微生物上行感染而造成。與大齡兒相比，新生兒肺炎的癥狀也有所不同，大多數(shù)并沒(méi)有典型的癥狀，少數(shù)可能咳嗽，甚至可能不會(huì)有體溫升高的情況發(fā)生。新生兒肺炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等；也有一些患兒，特別是早產(chǎn)兒不出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，而咳喘癥狀十分明顯。重癥新生兒肺炎患兒極易出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥[6]：①心力衰竭。發(fā)病時(shí)患兒表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，呼吸十分急促，心率＞180次/min，呼吸頻率＞60次/min。②呼吸衰竭?；純罕憩F(xiàn)為呼吸困難，煩躁不安，有的患兒出現(xiàn)呼吸早期加快或呼吸節(jié)律紊亂等變化，危重患兒出現(xiàn)譫妄、抽搐甚至昏迷等癥狀。③缺氧性腦病。重癥肺炎所致的呼吸困難引起缺氧，導(dǎo)致患兒血氧飽和度嚴(yán)重下降引起缺氧性腦病，患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡或煩躁不安并可繼發(fā)昏迷驚厥。缺氧性腦病發(fā)作往往較為突然，來(lái)勢(shì)兇猛，病情兇險(xiǎn)，又常常與多種并發(fā)癥交錯(cuò)出現(xiàn)，相互影響，使病情變得更為嚴(yán)重而復(fù)雜，病死率極高。由此可見，對(duì)于重癥新生兒肺炎的治療和護(hù)理的研究具有十分重要的臨床意義和實(shí)踐意義。本研究結(jié)果表明，對(duì)重癥新生兒肺炎患兒實(shí)施急救措施及護(hù)理方案后，患兒的 VC、IC、ERV、FVC、MVV、FEV1、FEV1/FVC及PEF各項(xiàng)評(píng)價(jià)呼吸功能的基本指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前（P＜0.05），說(shuō)明這些治療措施有效、護(hù)理方案合理，值得臨床借鑒，有一定的臨床價(jià)值。

對(duì)重癥新生兒肺炎患兒采取必要的針對(duì)性急救措施及護(hù)理方法十分重要。一般來(lái)說(shuō)，重癥新生兒肺炎患兒病情較為緊急而復(fù)雜，這就要求醫(yī)護(hù)人員在接診后的第一時(shí)間根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合診斷資料迅速判定病情。在治療過(guò)程中要根據(jù)患兒的不同情況采取相應(yīng)而合理的綜合性措施，如給予面罩吸氧、霧化吸入藥物、機(jī)械通氣及靜脈補(bǔ)液等綜合處理。重癥新生兒肺炎患兒因?yàn)樵慢g小、病情重，理解能力及配合意識(shí)均較差，因此在搶救的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患兒的情緒狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，采取有針對(duì)性的心理安慰措施，從而有效地提高患兒的配合度，最終達(dá)到增進(jìn)搶救效果的目的[7]。對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)并取得家長(zhǎng)配合的護(hù)患互動(dòng)護(hù)理模式，體現(xiàn)了護(hù)理中的人文精神，是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然趨勢(shì)，一定會(huì)在臨床護(hù)理中取得良好的效果[8]。

重癥新生兒肺炎患兒極易發(fā)生誤吸奶汁、嗆咳及痰液滯留氣道等情況，從而導(dǎo)致呼吸道阻塞加重感染癥狀[9]。早產(chǎn)兒因呼吸中樞發(fā)育不良更易發(fā)生呼吸暫停、呼吸衰竭等并發(fā)癥[11-13]。重癥新生兒肺炎易導(dǎo)致敗血癥、化膿性腦炎等嚴(yán)重疾病而危及生命。因此，護(hù)理工作中密切觀察患兒病情變化極其重要。在護(hù)理工作中，充分利用監(jiān)護(hù)儀等先進(jìn)設(shè)備設(shè)定的呼吸頻率、血氧飽和度和心率報(bào)警能對(duì)上述情況的發(fā)生起到及時(shí)的提示作用，但不能完全依賴儀器，工作人員加強(qiáng)護(hù)理巡視才是至關(guān)重要的，特別要加強(qiáng)夜間巡視。護(hù)士工作要認(rèn)真負(fù)責(zé)、堅(jiān)守崗位，要有高度的責(zé)任心，要善于發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，尤其是重癥新生兒肺炎發(fā)病快、病情變化大，還要善于做好家長(zhǎng)的思想工作。搶救患兒時(shí)要及時(shí)有序，有條不紊，邊觀察邊搶救，患兒康復(fù)出院時(shí)要做好健康指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教工作，囑家長(zhǎng)注意給患兒防寒保暖，喂水喂奶時(shí)注意防止嗆咳及盡量母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教。俗話說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”，細(xì)致的病情觀察，良好的呼吸道管理及有效的心理護(hù)理會(huì)明顯降低重癥新生兒肺炎并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。護(hù)理人員必須具有高度的責(zé)任心，細(xì)致的觀察能力和熟練的護(hù)理技術(shù)。做到眼勤、手勤、腿勤，一切以患兒為中心，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，為患兒提供最?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)應(yīng)該注意預(yù)防交叉感染，新生兒的免疫力弱，所以要做好多方面預(yù)防交叉感染的防護(hù)工作。從醫(yī)護(hù)人員角度來(lái)說(shuō)，需要嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”制度，在接觸患兒前和診療操作前后一定要嚴(yán)格洗手。病區(qū)應(yīng)該對(duì)探視人員進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并加強(qiáng)消毒，保證清潔，定時(shí)通風(fēng)并對(duì)空氣進(jìn)行檢測(cè)，以最大限度地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)重癥新生兒肺炎患兒采取有針對(duì)性的急救措施及護(hù)理方法配合后，可以明顯提高急救成功率，改善治療效果，具有重要的臨床實(shí)踐意義，值得臨床推廣。

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