張寶成 林 慶北京市豐臺區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100077

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱“血糖”）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺乏所引起的，可導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，引起多系統(tǒng)損害。DM的治療強(qiáng)調(diào)早期、長期、積極、理性以及治療措施個體化。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出了DM治療的5個要點：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和DM教育。因此，健康教育是重要的基礎(chǔ)治療措施之一。本研究通過對164例2型糖尿病 （type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的研究，觀察健康教育對DM患者的影響，進(jìn)一步探討健康教育的必要性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年12月北京市豐臺區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診T2DM患者，入選標(biāo)準(zhǔn)符合1999年的WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（fasting bloodglucose，F(xiàn)BG）≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）或餐后 2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，PBG）≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。排除妊娠DM患者、重大外傷或術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)致血糖升高者以及激素治療期間患者，無其他內(nèi)分泌疾病、精神分裂癥、酒精和藥物依賴史。共計164例，其中男 84例，占52.22%；女80例，占48.78%。年齡 54～76 歲，平均（68.72±0.67）歲。病程 2～21年。文化程度初中及初中以下127例，高中以上37例。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：試驗組82例，其中男42例，女40例，年齡 55～76歲，平均（69.17±0.79）歲；對照組 82例，其中男 42例，女 40 例，年齡 54～73歲，平均（68.91±0.83）歲；兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組除給予常規(guī)治療外，還進(jìn)行系統(tǒng)化健康教育；對照組僅給予常規(guī)治療，觀察1年。每月至少檢測FBG、PBG各1次，每3個月檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）1 次，并以問卷調(diào)查的方式評價患者對DM知識的掌握情況和心理狀況的改善程度。記錄并比較兩組治療前及治療后3、6、9、12個月FBG、PBG和HbAlc的差異，以及DM知識認(rèn)知程度和心理健康程度。治療及健康教育前試驗組與對照組在DM認(rèn)知度、焦慮程度、抑郁程度、FBG水平、PBG水平和HbAlc水平方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.3 檢測

1.3.1 血糖 清晨空腹（停止進(jìn)食8～14 h）和早餐后（進(jìn)餐第1口計2 h）采手指血，測血糖。設(shè)備：德國拜耳公司產(chǎn)“拜安捷TM2”快速血糖儀，型號：1455。方法：快速血糖測定法。

1.3.2 糖化血紅蛋白 清晨空腹采靜脈血2 mL，置于采血管中靜止，混勻8～10次后測定。設(shè)備：伯樂D-10。方法：高壓液相法。試劑：HbAlc檢測試劑盒。

1.4 調(diào)查問卷

1.4.1 自行設(shè)計DM知識調(diào)查表 內(nèi)容涉DM的表現(xiàn)、類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、易患人群、危害、并發(fā)癥、飲食治療、運(yùn)動療法、藥物應(yīng)用、監(jiān)測及護(hù)理。共計60個問題，每題1分，答對多者為DM知識認(rèn)知程度高。

1.4.2 焦慮自評量表 （SAS） SAS是Zung于1971年編制的，含有20個項目，分為4級評分的自評量表。用于評出焦慮患者的主觀感受。適用于具有焦慮癥狀的成年人，測量焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度及其在治療過程中的變化情況。評分采用1～4制計分，評定時間為過去1周內(nèi)。統(tǒng)計方法是把各題的得分相加，乘以1.25，即得標(biāo)準(zhǔn)分。分值的多少表明焦慮程度的嚴(yán)重程度。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4.3 抑郁自評量表 （SDS） SDS是Zung于1965年編制的，含有20個項目，分為4級評分的自評量表。用于評出抑郁患者的主觀感受。適用于具有抑郁癥狀的成年人，測量抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度及其在治療過程中的變化情況。評分采用1～4制計分，評定時間為過去1周內(nèi)。統(tǒng)計方法是把各題的得分相加，乘以1.25，即得標(biāo)準(zhǔn)分。分值的多少表明抑郁程度的嚴(yán)重程度。其中 （中國常模）53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.5 教育的內(nèi)容

1.5.1 DM相關(guān)知識 什么是DM、DM的表現(xiàn)、如何診斷DM、DM的易患人群、DM的危害、DM的并發(fā)癥、DM的類型。

1.5.2 DM的營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療是對所有DM患者治療的一個基礎(chǔ)，同時也是在預(yù)防和治療DM患者中的一個必不可少的環(huán)節(jié)[1]。強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性，是DM治療的基礎(chǔ)，要貫穿治療的始終，要均衡膳食。包括熱量的計算、三餐的安排、食物品種的選擇、烹飪的技巧、飲食的注意事項。

1.5.3 DM的運(yùn)動療法 強(qiáng)調(diào)運(yùn)動療法也是DM最基本的治療方案。姜山等[2]研究發(fā)現(xiàn)與運(yùn)動治療前后相比，運(yùn)動可使DM患者及DM高危人群的血糖、收縮壓降低，高密度脂蛋白、肺活量及閉目單足站立時間明顯增加，降低DM高危人群膽固醇含量。運(yùn)動療法不僅有利于控制血糖，預(yù)防心臟、血管并發(fā)癥，也有利于保持良好的體態(tài)、心態(tài)，但要因人而異，循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行、安全第一。宣傳“1141運(yùn)動要領(lǐng)”以及注意事項。

1.5.4 口服降糖藥 藥品的種類、適應(yīng)證、不良反應(yīng)以及聯(lián)合用藥，講解正確地服藥時間、服藥方法，以確保藥效。

1.5.5 胰島素治療 首先講明注射胰島素因病情需要，胰島素使用后不會出現(xiàn)“依賴”不會“成癮”也不是病情到了晚期，消除患者對胰島素的心理抵抗[3]。講解胰島素的適用情況、胰島素的種類、使用胰島素的注意事項、胰島素筆的使用和注射技巧、胰島素與口服藥的聯(lián)合應(yīng)用。

1.5.6 疾病監(jiān)測 強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測的意義，學(xué)會自我檢查。包括血壓、體重、腰圍、足部檢查、FBG、PBG及HbAlc血脂、尿微量白蛋白、腎功能、心電圖和眼底檢查，避免高血糖事件和低血糖的發(fā)生。如經(jīng)濟(jì)條件許可，建議購買血糖儀、血壓計。建議做好DM日記，做到每次復(fù)診時一定攜帶檢測記錄本。

1.5.7 自我日常護(hù)理 強(qiáng)調(diào)規(guī)律生活、保持個人衛(wèi)生、戒煙限酒、注意口腔衛(wèi)生與足部護(hù)理、預(yù)防各種感染與損傷、以及外出旅游的注意事項。

1.5.8 心理教育 強(qiáng)調(diào)積極向上的情緒有利于降低血糖，有利于改善患者的生活質(zhì)量。使患者保持平和、愉快的心情有利于緩解病情，因為任何不利情緒都有可能導(dǎo)致體內(nèi)升糖激素的增加，從而影響血糖水平，患者易產(chǎn)生緊張和恐懼的心理，使血糖難以維持正常[4]。DM患者可出現(xiàn)以下幾種心理變化：①焦慮。特別是有家族史的患者，目睹親屬截肢、腎衰、失明、癱瘓等情形，焦慮緊張，長期過度限制飲食，過度運(yùn)動，四處投醫(yī)，濫用保健品及藥物，血糖控制仍不理想，喪失治療的信心，針對此患者，耐心講解DM雖然不能根治，而且會出現(xiàn)全身各種并發(fā)癥，但只要正規(guī)治療、定期監(jiān)測，使各項指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥就會出現(xiàn)少且晚，與健康人一樣正常生活。②怠慢。特別是初發(fā)DM且無癥狀或者癥狀輕微的患者，認(rèn)為能吃能喝挺好，沒什么不舒服，工作忙隨便吃點藥就行了。往往忽視其嚴(yán)重后果，忽略飲食和運(yùn)動療法的重要性，服藥、監(jiān)測均不正規(guī)。針對這類患者，講明長期高血糖可出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，并以典型病例、嚴(yán)重并發(fā)癥為實例，使其警覺。③逃避。特別是有家族史的初發(fā)患者，逃避事實，認(rèn)為“早晚都是DM，治不治都一樣，趁早該吃吃，該喝喝”，生活無度。對此，從病因角度講明，DM的發(fā)病不僅與遺傳因素有關(guān)，而且與環(huán)境因素尤其是不良的生活方式有關(guān)。因此保持良好的生活方式，是暫緩DM的發(fā)生和治療DM的前提。④抑郁。認(rèn)為得了DM就是得了不治之癥，情緒低落、發(fā)愁沮喪、唉聲嘆氣，拒絕就診，治療消極，病情沉重，發(fā)展迅速。針對這類患者，講明DM不是不治之癥，是可治可控的，樹立患者的信心，爭取家屬的配合。

1.6 健康教育的形式

①集體授課，采用多媒體教學(xué)方式，制訂一系列的，完整的健教課件，圖文并茂，形象生動，由專人講解，每月1～2次課，每次1 h左右。采用多媒體技術(shù)對患者進(jìn)行DM知識教育可以增強(qiáng)患者對DM知識的掌握及實施能力，達(dá)到顯著的宣傳教育效果[5]。舉辦DM主題日活動，通過組織DM沙龍、座談會促使患者相互交流經(jīng)驗和信息。采取同伴教育的形式，讓血糖控制良好的同伴與其他患者交流管理經(jīng)驗，可幫助DM患者有效的控制疾病[6]。達(dá)到共同討論和學(xué)習(xí)，彼此鼓勵促進(jìn)的目的。②組織DM俱樂部，利用動機(jī)談話性技術(shù)，約談患者，有針對性的指導(dǎo)患者。在DM社區(qū)防治管理中，應(yīng)用動機(jī)談話技術(shù)可以使患者更多地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，提高社區(qū)DM綜合防治水平[7]。③免費(fèi)發(fā)放DM相關(guān)資料，如飲食變換表、DM知識小冊子、血糖監(jiān)測記錄本、急救卡等。④開辦DM知識宣傳欄。⑤公布DM咨詢熱線電話，由專人負(fù)責(zé)解答患者的疑問。⑥在平時接診時，醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況，提供個體化的指導(dǎo)，發(fā)放健康處方。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點DM知識認(rèn)知程度比較

治療后，兩組在DM知識認(rèn)知程度方面均較治療前顯著提高，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示常規(guī)治療和健康教育的干預(yù)效果明顯優(yōu)于單純的常規(guī)治療，且效果顯著。見表1。

2.2 兩組不同時間點焦慮程度比較

治療后3、6、9、12個月，實驗組患者焦慮程度均較治療前降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后12個月，對照組焦慮程度較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組焦慮程度評分均逐漸降低；治療后試驗組各時間點評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示通過常規(guī)治療和健康教育，DM患者的焦慮程度顯著改善，且明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。見表2。

2.3 兩組不同時間點抑郁程度比較

治療后3、6、9、12個月，實驗組患者抑郁程度均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后12個月，對照組抑郁程度較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗組各時間點評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示通過常規(guī)治療和健康教育，DM患者的抑郁程度顯著改善，且明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。見表3。

2.4 兩組不同時間點FBG比較

治療后 3、6、9、12個月，實驗組患者 FBG 均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后12個月，對照組FBG較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗組各時間點均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示常規(guī)治療和健康教育對FBG的改善效果明顯優(yōu)于單純的常規(guī)治療，且效果顯著。見表4。

表1 兩組不同時間點糖尿病知識認(rèn)知度比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點糖尿病知識認(rèn)知度比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組82 82 24.321±0.244 24.202±0.253 35.869±0.292*27.095±0.402*45.095±0.333*29.012±0.442*52.524±0.201*31.321±0.399*55.643±0.184*47.536±0.807*t值 P值0.315＞0.05 17.660＜0.05 29.097＜0.05 47.497＜0.05 85.347＜0.05

表2 兩組不同時間點焦慮程度比較（分，±s）

表2 兩組不同時間點焦慮程度比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組82 82 43.369±0.678 42.738±0.653 39.905±0.642*42.581±0.796 38.143±0.613*42.321±0.784 35.893±0.602*41.776±0.773 33.476±0.611*41.236±0.807#t值 P值1.554＞0.05 3.676＜0.05 5.178＜0.05 6.123＜0.05 7.063＜0.05

表3 兩組不同時間點抑郁程度比較（分，±s）

表3 兩組不同時間點抑郁程度比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組82 82 42.702±0.650 41.917±0.626 39.369±0.614*41.583±0.658 36.143±0.585#41.155±0.694 33.952±0.563#40.893±0.486 31.107±0.486#40.028±0.719*t值 P值1.280＞0.05 2.014＜0.05 5.012＜0.05 6.947＜0.05 9.967＜0.05

表4 兩組不同時間點空腹血糖比較（mmol/L，±s）

表4 兩組不同時間點空腹血糖比較（mmol/L，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組82 82 9.424±0.052 9.281±0.083 8.667±0.067*9.089±0.074 8.142±0.068*9.079±0.084 7.451±0.048*8.914±0.076*7.010±0.051*8.865±0.082*t值 P值1.489＞0.05 4.245＜0.05 9.575＜0.05 17.564＜0.05 20.299＜0.05

2.5 兩組不同時間點PBG比較

治療后 3、6、9、12個月，實驗組患者 PBG 均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后12個月，對照組PBG較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗組各時間點均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示通過常規(guī)治療和健康教育，DM患者的PBG顯著改善，且明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。見表5。

2.6 兩組不同時間點GHbAlc水平比較

治療后 3、6、9、12 個月，實驗組患者 HbAlc均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后12個月，對照組HbAlc較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗組各時間點均顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果提示通過常規(guī)治療和健康教育，DM患者的HbAlc水平顯著改善，且明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。見表6。

3 討論

健康教育是一門研究傳播保健知識和技術(shù)，影響個體和群體行為，消除危險因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的科學(xué)[8]。健康教育可以有效改善社區(qū)慢性病患者的生活方式和生活質(zhì)量，對社區(qū)慢性病的管理有重要意義[9]。自20世紀(jì)90年代以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵，同時也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六大功能之一。良好的健康教育可充分調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低耗費(fèi)和負(fù)擔(dān)，使患者和國家均受益[10]。

通過本研究可以看出，DM患者相關(guān)知識掌握不夠，相對匱乏。據(jù)第5版的IDF版圖顯示，我國目前有9240萬DM患者，居全球之首，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化，并有60%～70%的患者未得到及時有效的診治，其原因是人們對該病相關(guān)知識的缺乏。開展全面、系統(tǒng)、長期、綜合、多樣的健康教育是十分必要的。通過健康教育可以提高人們對DM的認(rèn)知度，改善DM患者的焦慮、抑郁心理，從而有利于DM的治療與恢復(fù)，有利于FBG、PBG、HbAlc的控制。

DM的健康教育不同于一般的健康教育，首先，DM的發(fā)病和治療與生物、心理、教育、家庭、社會、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。DM患者的健康教育也涉及醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)等諸多因素，是一個綜合性很強(qiáng)的整體工程。因此，要求醫(yī)務(wù)人員具有更豐富的相關(guān)知識和技能，要有綜合運(yùn)用各種知識的本領(lǐng)。其次，因國人的文化水平參差不齊，醫(yī)學(xué)知識欠缺，依從性差，對綜合性治療措施不理解，只期望通過某種單一治療方法或某種特效藥就能達(dá)到良好控制的目的。因此，對DM患者實行健康教育，要求醫(yī)務(wù)人員有充分的思想準(zhǔn)備，了解患者的病情、個性、思想等方面的情況，運(yùn)用溝通技巧鼓勵患者參加健康教育活動。最后，DM是一組慢性終身性疾病，需堅持長期治療。對DM患者的健康教育也是一項長期的、全程的任務(wù)。全程教育能夠更好地提高DM患者的自我管理能力，能夠更好地改善DM的各項指標(biāo)[11]。不僅對患者，還要強(qiáng)化對其家屬以及社會有關(guān)人員進(jìn)行教育。強(qiáng)化對DM患者家屬進(jìn)行健康教育，發(fā)揮家屬的支持作用，可以明顯提高患者的治療效果[12]。這樣可以強(qiáng)化和維持DM患者的健康意識，避免不良信息的干擾。特別是通過強(qiáng)化家屬教育可提高DM患者家屬的照料水平及配合程度，并以此提高DM患者的生活質(zhì)量[13]。同時，醫(yī)務(wù)工作者還要注重自身專業(yè)知識的更新和素質(zhì)的提高。作為全科醫(yī)師在DM預(yù)防保健、健康教育方面承擔(dān)著重要職責(zé)，這就要求全科醫(yī)師必須掌握豐富規(guī)范的DM防治知識[14]。特別是可以應(yīng)用全科團(tuán)隊DM管理服務(wù)模式綜合管理DM患者能有效控制血糖水平，降低血糖波動[15]。患者對DM知識掌握越多，自我保健越好，生命也就越長[16]。只有采取多種途徑、持之以恒的辦法才會收到好的效果。減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。作為社區(qū)全科醫(yī)師，與社區(qū)居民長期接觸，貼近患者，關(guān)系融洽，易于溝通，能夠較為全面地了解患者的情況，可以更好地發(fā)揮自身的特點與優(yōu)勢，達(dá)到預(yù)期的目的。

表5 兩組不同時間點餐后2 h血糖比較（mmol/L，±s）

表5 兩組不同時間點餐后2 h血糖比較（mmol/L，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月 6個月 9個月 12個月試驗組對照組t值P值82 82 12.748±0.107 12.840±0.109 11.493±0.116*12.819±0.106 10.258±0.089*12.380±0.090 9.182±0.034*12.355±0.073 8.919±0.033*11.957±0.084*0.870 0.387 8.413＜0.05 16.339＜0.05 37.749＜0.01 43.784＜0.01

表6 兩組不同時間點糖化血紅蛋白比較（%）

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