董一飛 李萍 蘇海 彭強(qiáng) 謝瑤 程曉曙

本文報(bào)道一例表現(xiàn)為頑固性胸痛的非梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者，該患者最終被診斷為同時(shí)合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，經(jīng)呼吸機(jī)治療后胸痛緩解。

1 臨床資料

患者男性，30歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，反復(fù)胸悶痛3年”于2013年7月24日入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高190/140 mmHg，不規(guī)則服用降壓藥物，自訴平時(shí)血壓控制在140/90 mmHg左右。3年前開始出現(xiàn)飽餐后或體力活動(dòng)后左側(cè)心前區(qū)悶痛，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息后或含服硝酸酯類藥物后可以緩解。2012年12月曾因胸痛住我院，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)顯示無(wú)異常。出院后服用“酒石酸美托洛爾25 mg 2次/d，貝那普利10 mg 2次/d，硝苯地平控釋片30 mg 2次/d”，自述大部分時(shí)間血壓控制在140/90 mmHg以下。因胸悶痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作，先后加用“曲美他嗪20 mg 3次/d”和“硝酸異山梨酯片10～25 mg(胸痛時(shí))”，療效逐漸減弱?；颊呒韧鶡o(wú)胸部外傷史;吸煙8年，20支/d;有高血壓家族史。入院后查體:血壓192/90 mmHg，心率81次/min，體質(zhì)量 130 kg，體質(zhì)指數(shù)38.3 kg/m2，胸壁無(wú)壓痛，胸壁皮膚無(wú)異常，心肺查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，腹部無(wú)壓痛。彩色超聲心動(dòng):左心房?jī)?nèi)徑40 mm(參考值＜35 mm)，室間隔厚度20 mm(8～11 mm)，左心室后壁厚度12 mm(8～11 mm)，舒張功能減退，左心室流出道無(wú)梗阻，無(wú)SAM征。心電圖提示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變(圖1)。胸痛時(shí)心電圖ST-T段無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變，但心率加快10～15次/min左右。血液生化檢查:三酰甘油2.89 mmol/L，總膽固醇3.51 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.14 mmol/L，D-二聚體陰性。入院診斷:高血壓3級(jí)、高血壓性心臟病、心功能Ⅱ級(jí)、肥胖癥、肥厚型心肌病?胸痛待查:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病?入院后在原用藥方案基礎(chǔ)上換用琥珀酸美托洛爾，并逐漸加量至150 mg/d，加用氫噻嗪12.5 mg/d，地爾硫?緩釋片90 mg/d。用藥后血壓控制在130/80 mmHg左右，心率控制在80次/min左右，但患者胸痛仍不能控制。胸部CT血管成像排除了動(dòng)脈夾層，胸部CT及胃鏡未提示明顯異常。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果提示重度阻塞性睡眠呼吸暫停(呼吸暫停低通氣指數(shù)50.6次/h，夜間最低血氧飽和度53%)。電子喉鏡提示咽腔軟組織松弛、咽腔狹窄，鼻腔CT提示鼻咽頂后壁軟組織增厚，雙側(cè)扁桃體稍腫大并口咽部氣道受壓。給予呼吸機(jī)治療2 d，呼吸機(jī)參數(shù):通氣模式Auto CPAP，壓力4～20 cmH2O，呼吸暫停低通氣指數(shù)降低至4.8次/h，胸痛有一定程度緩解。第3晚在呼吸機(jī)上加用氧氣后胸悶痛癥狀明顯緩解，但飽餐后胸痛仍存在，建議患者少量多餐后，餐后胸痛癥狀亦明顯緩解。出院診斷:非梗阻性HCM 、心功能Ⅱ級(jí)、OSAS、肥胖癥、高血壓3級(jí)。

圖1 患者心電圖(25 mm/s，10 mm/mV)

2 討論

此為一例顯著肥胖的非梗阻性HCM患者，表現(xiàn)為頑固性胸痛，藥物治療效果欠佳。最終被確診為同時(shí)合并OSAS，并且在呼吸機(jī)治療后癥狀緩解。小部分高血壓患者可以表現(xiàn)為非對(duì)稱性心肌肥厚，完全區(qū)分高血壓性心臟病與HCM比較困難，此例患者高血壓病史不長(zhǎng)，平時(shí)積極控制血壓，室間隔顯著肥厚，我們考慮為HCM。HCM中有40% ～80%的患者可發(fā)生胸痛。合并左心室流出道梗阻是HCM患者發(fā)生胸痛的重要原因。同時(shí)心肌顯著肥厚引起毛細(xì)血管密度減低，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜和中層增生引起管壁增厚、管腔狹窄也是HCM患者胸痛的重要機(jī)制。HCM合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌橋以及冠狀動(dòng)脈痙攣是加重患者胸痛并導(dǎo)致藥物治療效果不佳的常見原因［1］。CAG是明確這類患者胸痛原因的重要檢查手段。本病例CAG正常，但心電圖提示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變，并且硝酸酯類藥物有效，亦需考慮冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙。隨著CAG以及呼吸睡眠監(jiān)測(cè)的普及，一部分CAG正常的非HCM胸痛患者最終被診斷為OSAS［2］。這部分患者的胸痛常發(fā)生在夜間，但是小部分患者也可以表現(xiàn)為白天胸痛［2］。本病例在確診OSAS后經(jīng)呼吸機(jī)治療胸痛癥狀得到明顯緩解，提示OSAS可能是非梗阻性HCM患者頑固性胸痛的潛在重要機(jī)制。根據(jù)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究，國(guó)人OSAS患病率在3.62% ～4.81%之間［3-5］。OSAS患者合并癥多，其中心血管合并癥最為常見和嚴(yán)重，高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭以及肺動(dòng)脈高壓是OSAS患者致殘和死亡的主要原因［6］。心血管疾病和OSAS之間不僅存在如肥胖、年齡、靜坐式的生活方式等共同危險(xiǎn)因素，同時(shí)，OSAS本身也可能是促使心血管疾病發(fā)展的一種重要的因素。OSAS可能通過(guò)進(jìn)一步加重HCM患者交感神經(jīng)過(guò)度激活的狀態(tài)［7］，影響迷走神經(jīng)活性［8］，損害血管舒張［9］，進(jìn)而加重HCM患者心臟舒張功能不全，加劇心室重構(gòu)，誘發(fā)心律失常，引起或加重左心室流出道梗阻，最終損害HCM患者的心臟排血，誘發(fā)胸痛。

該患者胸痛癥狀的另一個(gè)特點(diǎn)是餐后明顯，并且在建議少量多餐后胸痛癥狀得到進(jìn)一步控制。Gilligan等［10］研究提示，大約1/3的HCM患者在餐后出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象，并且這種現(xiàn)象可能與餐后左心室流出道壓力階差明顯增加有關(guān)［11］。盡管該患者未合并左心室流出道狹窄，我們推測(cè)進(jìn)餐一方面可能改變?cè)摶颊咦笮氖伊鞒龅缐毫﹄A差，同時(shí)餐后的血流再分配也可能影響患者的心臟供血，從而加重胸痛癥狀。另外，Waipa等［12］曾報(bào)道過(guò)一例重度肥胖 HCM合并OSAS的高血壓胸痛患者，在行外科胃囊袋術(shù)減輕45%的體質(zhì)量后，不但胸痛得到明顯緩解，心功能及B型尿鈉肽亦明顯改善，提示肥胖及其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響也可能是本例患者反復(fù)出現(xiàn)胸痛的一個(gè)重要原因。

本病例提示臨床醫(yī)師，OSAS可能是非梗阻性HCM患者頑固性胸痛的潛在機(jī)制，治療OSAS可以改善這些患者的臨床癥狀。

［1］Yuan XQ，Deng XJ，Zhu J，et al. The clinical study of hypertrophic cardiomyopathy with chest pain［J］.Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases，2000，19:273-275.(in Chinese)袁賢奇，鄧秀娟，朱俊，等.肥厚型心肌病伴胸痛的臨床研究［J］.心肺血管病雜志，2000，19:273-275.

［2］Cui J，Cui WG，Ding HH，et al.Clinical analysis of 30 patients with obstructive sleep apnea syndrome who were misdiagnosed as angina［J］.Chinese Journal of Clinicians(Electronic Version)，2011，5:2456-2458.(in Chinese)崔建，崔維剛，丁煥煥，等.誤診為心絞痛的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者30例的臨床分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5:2456-2458.

［3］Li MX，Wang Y，Hua SC，et al.Epidemiological survey of people over the age of 20 with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in Changchun city［J］.Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2005，28:833-835.(in Chinese)李明嫻，王瑩，華樹成，等.長(zhǎng)春市20歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28:833-835.

［4］Sleep Breathing Disorder Group of Respiratory Diseases Branch，Shanghai City Medical Association.Epidemiological survey of people over the age of 30 with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in Shanghai city［J］.Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2003，26:15-19.(in Chinese)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.上海市30歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26:15-19.

［5］Liu JH，Wei CZ，Huang LY，et al.Epidemiological survey of snoring and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in Guangxi area［J］.Chinese Journal of Epidemiology，2007，28:115-118.(in Chinese)劉建紅，韋彩周，黃陸穎，等.廣西地區(qū)打鼾及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華流行病學(xué)雜志，2007，28:115-118.

［6］Drager LF，Togeiro SM，Polotsky VY，et al.Obstructive sleep apnea:a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome［J］.J Am Coll Cardiol，2013，62:569-576.

［7］Bradley TD，F(xiàn)loras JS. Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences［J］.Lancet，2009，373:82-93.

［8］Balachandran JS，Bakker JP，Rahangdale S，et al.Effect of mild，asymptomatic obstructive sleep apnea on daytime heart rate variability and impedance cardiography measurements［J］.Am J Cardiol，2012，109:140-145.

［9］O'Donnell CP，Allan L，Atkinson P，et al.The effect of upper airway obstruction and arousal on peripheral arterial tonometry in obstructive sleep apnea［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，166:965-971.

［10］Gilligan DM，Nihoyannopoulos P，F(xiàn)letcher A，et al.Symptoms of hypertrophic cardiomyopathy，with special emphasis on syncope and postprandial exacerbation of symptoms［J］.Clin Cardiol，1996，19:371-378.

［11］Kansal MM，Mookadam F，Tajik AJ.Drink more，and eat less:advice in obstructive hypertrophic cardiomyopathy［J］.Am J Cardiol，2010，106:1313-1316.

［12］Waipa J，Dutta S，Albanese CT，et al.Laparoscopic adjustable gastric banding in a morbidly obese 18-year-old with hypertrophic cardiomyopathy［J］.Obes Surg，2008，18:332-335.