李文彬 楊德彥 李菁 蔡華聰 劉智 王怡寧 方理剛

患者女性，39歲。因“雙下肢水腫1年余，四肢肌無力6個(gè)月”于2014年2月28日入院。患者于2012年10月出現(xiàn)雙下肢水腫，伴腹脹及活動(dòng)耐量下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)246 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)149 U/L，肌酸激酶(CK)1731.7 U/L。超聲心動(dòng)圖提示全心擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低，左心室射血分?jǐn)?shù)21%。腹部超聲提示腹腔積液，腹水穿刺檢查提示為漏出液。給予抗心衰治療，癥狀改善。2013年8月患者開始出現(xiàn)四肢近端肌無力，表現(xiàn)為端碗、梳頭、舉物費(fèi)力，下蹲后不能站起，無皮疹。為進(jìn)一步診治收入我院?；颊叻裾J(rèn)既往高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)心肌病、暈厥、猝死家族史。入院查體:血壓85/60 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞干、濕啰音;心界向左下擴(kuò)大，心率71次/min;移動(dòng)性濁音(+);四肢肌肉萎縮，雙上肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅴ－級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅴ－級(jí)。雙下肢對(duì)稱輕度可凹性水腫。

分析 患者為中年女性，病程1年余，臨床主要表現(xiàn)為全心功能衰竭及四肢對(duì)稱性近端肌無力。超聲心動(dòng)圖提示全心擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降，符合擴(kuò)張型心肌病形態(tài)學(xué)表現(xiàn)?；颊叻裾J(rèn)心肌病家族史，無冠心病、高血壓、病毒感染、特殊用藥、大量酒精攝入、內(nèi)分泌異常、心動(dòng)過速等病史，相應(yīng)疾病導(dǎo)致的擴(kuò)張型心肌病可能性小，可完善相關(guān)檢查排除。另一方面，四肢對(duì)稱性近端肌無力，CK明顯升高，需考慮肌炎和肌病，前者骨骼肌活檢表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，后者則缺乏相應(yīng)表現(xiàn)。

入院輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常;大便潛血陰性(×4次)。ALT 67 U/L，AST 87 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)505 U/L，總膽紅素 47.1 μmol/L，直接膽紅素 28.5 μmol/L，白蛋白37 g/L，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)4671 pg/ml;促甲狀腺激素(TSH)5.785 μIU/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.91 pg/ml，游離甲狀腺素(FT4)1.260 ng/dl。腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原7.45 ng/ml，糖鏈抗原 12597.1 U/ml。血清蛋白電泳、血尿免疫固定電泳陰性。補(bǔ)體C40.089 g/L?？购丝贵w(ANA)核仁型1∶80陽性，抗可提取性核抗原(ENA)抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陰性。CK 1149 U/L，肌酸激酶同工酶MM 95.6%，巨肌酸激酶2.8%，肌酸激酶同工酶MB 1.6%。心電圖:竇性心律，電軸左偏，多源性房性期前收縮，Ⅲ、aVF、V1呈 QS波，V2～4呈rS形(圖1A)。Holter:1823次室性期前收縮，1陣室性心動(dòng)過速，2陣室性心律;2441次房性期前收縮，6陣房性心動(dòng)過速。超聲心動(dòng)圖:全心增大，下腔靜脈增寬，左右心室室壁運(yùn)動(dòng)普遍明顯減低，左心室射血分?jǐn)?shù)23%，二尖瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流，肺動(dòng)脈收縮壓28 mmHg(圖1B)。心臟磁共振:右心房、右心室、左心室增大;二尖瓣、三尖瓣反流;左、右心室收縮功能減低(左心室射血分?jǐn)?shù)13%，右心室射血分?jǐn)?shù)10%);下腔靜脈增寬;室間隔首過灌注減低，室間隔及左、右心室心內(nèi)膜下線樣延遲強(qiáng)化，考慮心肌病變(圖1C、D)。冠狀動(dòng)脈CT重建:冠狀動(dòng)脈未見鈣化、狹窄。雙大腿磁共振:髖部及雙側(cè)下肢軟組織異常信號(hào)，可符合肌炎改變。胸部CT:雙肺紋理模糊增厚伴磨玻璃影;右肺中葉、左肺舌葉、下葉小片實(shí)變，左肺下葉條片狀影，肺部分不張及膨脹不全改變可能。腹部CT:肝臟飽滿，伴密度略不均勻減低;腹膜后小淋巴結(jié);腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊伴積液。淺表淋巴結(jié)超聲:可見多個(gè)小淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)清，未見異常血流。骨髓涂片、骨髓活檢:大致正常。肌電圖:肌源性損害。右側(cè)股四頭肌肌肉活檢病理:肌源性改變，伴大量單個(gè)核炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分細(xì)胞有異型性，提示肌肉炎性改變可能，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病不除外。

圖1 患者輔助檢查

分析 該患者四肢對(duì)稱性近端肌無力，CK升高，肌電圖示肌源性損害，肌活檢可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，大腿肌肉磁共振符合肌炎表現(xiàn)，病史及輔助檢查無局灶性肌炎、嗜酸粒細(xì)胞升高性肌炎、巨細(xì)胞性肌炎、感染相關(guān)肌炎、內(nèi)分泌相關(guān)肌炎、藥物、毒物相關(guān)肌炎的相關(guān)提示，符合特發(fā)性炎性肌病的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊邿o皮疹，無血管炎、結(jié)締組織病、惡性腫瘤的證據(jù)，肌肉活檢未見包涵體，因此可診斷為多發(fā)性肌炎。

患者冠狀動(dòng)脈CT除外了缺血性心肌病。其左右心室室壁運(yùn)動(dòng)及收縮均減低，表明多發(fā)性肌炎心肌受累很嚴(yán)重，室性心律失常顯然與之相關(guān)。多發(fā)性肌炎可累及心臟導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病、心肌缺血、心律失常、心包炎、心肌梗死等心臟受累表現(xiàn)。心肌受累和肌炎癥狀可不平行出現(xiàn)，甚至心肌受累癥狀為首發(fā)，如本例患者，亦有一些患者肌炎好轉(zhuǎn)時(shí)突發(fā)急性心肌炎。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，423例多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者中，符合心肌損害定義者44例，占10.4%，其中，左心室收縮功能減低8例(1.9%)，左心室擴(kuò)大10例(2.4%)。患者左心室運(yùn)動(dòng)異?？杀憩F(xiàn)為彌漫性或節(jié)段性減低。多發(fā)性肌炎和皮肌炎導(dǎo)致心肌受累的病理機(jī)制有兩方面:一是與骨骼肌病理類似的心肌壞死、纖維化，二是冠狀動(dòng)脈小血管炎、內(nèi)膜增生、中層硬化、痙攣，多發(fā)性肌炎患者尸檢結(jié)果表明，20%存在心肌內(nèi)閉塞性小血管病變。Mavrogeni等［1］報(bào)道，16例多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者進(jìn)行心臟釓延遲強(qiáng)化，9例(56.3%)存在延遲強(qiáng)化，但部位主要在心外膜及心肌內(nèi)，罕見心內(nèi)膜。本例CMR延遲強(qiáng)化位于心內(nèi)膜下，類似心肌梗死患者的CMR延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，而其心外膜冠狀動(dòng)脈血管未見狹窄，推測(cè)存在冠狀動(dòng)脈小血管炎導(dǎo)致的心內(nèi)膜缺血。

患者骨骼肌活檢曾考慮淋巴浸潤(rùn)性疾病不除外，故需除外淋巴瘤導(dǎo)致的心臟及肌肉受累的可能。從臨床表現(xiàn)上看，該患者病程超過1年，無發(fā)熱，消耗癥狀輕，血象、骨髓涂片及活檢未見異常，已篩查淺表淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)，目前并無系統(tǒng)性淋巴瘤的證據(jù)。心臟受累的淋巴瘤包括以下兩種:16%～28%為系統(tǒng)性淋巴瘤的一部分;其余為原發(fā)心臟的淋巴瘤，在結(jié)外淋巴瘤中占0.5%，占原發(fā)心臟腫瘤的2.0%。通常心臟原發(fā)淋巴瘤表現(xiàn)為心腔占位、心包腔占位，也有個(gè)別患者可表現(xiàn)為心肌壁顯著增厚，未見表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病的報(bào)道。淋巴瘤肌肉受累非常罕見，常累及下肢，主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛、腫塊等。該患者的突出表現(xiàn)為全心擴(kuò)大，肌肉萎縮，不符合上述淋巴瘤累及心臟和肌肉的典型表現(xiàn)。

綜上所述，患者淋巴瘤可排除，診斷多發(fā)性肌炎心肌受累明確。2014年4月17日開始給予潑尼松50 mg 1次/d、甲氨蝶呤12.5 mg 1次/周口服治療。心臟方面，入院后即給予慢性左心室收縮性心力衰竭的治療:培哚普利5 mg 1次/d、琥珀酸美托洛爾71.25 mg 1次/d、螺內(nèi)酯20 mg 1次/d口服及利尿治療，心力衰竭癥狀明顯改善后出院。1個(gè)月后隨訪，患者腹脹及雙下肢水腫已完全緩解，活動(dòng)耐量明顯改善，肌力明顯恢復(fù)，但下蹲后仍不能站起。

分析 心臟受累是多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者死亡的主要因素，但缺乏較好的關(guān)于預(yù)后研究的具體資料。有病例報(bào)道，一些患者經(jīng)激素和(或)免疫抑制劑治療，左心室射血分?jǐn)?shù)均無明顯改善。此患者心肌受累明顯，是否心肌收縮功能得到改善，尚需進(jìn)一步隨診。

本例提示，對(duì)表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病的患者應(yīng)積極尋找繼發(fā)病因，結(jié)合全身表現(xiàn)尋找證據(jù)。多發(fā)性肌炎可出現(xiàn)以擴(kuò)張型心肌病為表現(xiàn)的心肌受累，并首發(fā)于肌炎癥狀。應(yīng)給予激素和免疫抑制劑治療原發(fā)病聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療。

［1］Mavrogeni S，Douskou M，Manoussakis MN.Contrast-enhanced CMR imagingreveals myocardialinvolvementin idiopathic inflammatory myopathy without cardiac manifestations ［J］.JACC:Cardiovascular Imaging，2011，4:1324-1325.