倪正谷

江蘇省淮安市楚州醫(yī)院普瘤外科，江蘇淮安 223200

疝環(huán)充填式無張力疝修補術被廣泛接受以來，對此手術方法的掌握日漸成熟，已逐漸應用于治療嵌頓性腹股溝斜疝。為探討一期疝環(huán)充填式無張力疝修補術使用于成人嵌頓性腹股溝斜疝患者的安全性及可行性，2005年3月—2013年2月，該院采用赫美平底短型網塞補片對21例成人嵌頓性腹股溝斜疝患者行疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例均為男性病例；年齡23～76歲，平均61歲。手術中探查嵌頓疝囊經腹壁下動脈外側的內環(huán)口突出，均確診為腹股溝斜疝，單側19例，雙側2例。5例為傳統(tǒng)疝修補術后復發(fā)疝。入院時均感腹股溝處腫塊、疼痛和觸痛，腫塊不能還納。疝嵌頓時間5.0～51.0 h，平均10.0 h。均局部疼痛明顯，部分患者還出現機械性腸梗阻的臨床表現。疝內容物為大網膜的患者5例，疝內容物為小腸的患者16例，其中2例患者嵌頓小腸絞窄壞死。

1.2 手術方法

1.2.1 修補材料 意大利赫美公司生產的赫美平底短型網塞補片中的組合補片H2T25型，為聚丙烯單絲纖維編織而成，圓錐形網塞高度及底部直徑均為2 cm，基底部用直徑5 cm 圓形平片覆蓋，補片大小為10 cm×4.5 cm，中間有一直徑為1.2 cm 大小供精索通過的圓形開口。

1.2.2 手術方法 術前予禁食、胃腸減壓，合理處理患者合并癥，在最短的時間內盡可能充分調整患者機體狀態(tài)。術前和術中聯合應用第二代或第三代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物。采用腹股溝韌帶上方平行斜切口，切開腹外斜肌腱膜，距離卡緊的疝環(huán)稍遠處打開疝囊，仔細觀察疝內容物有無失去活力及壞死，吸盡疝內液體。如疝內容物為壞死的大網膜，則直接予以切除；如疝內容物為小腸腸管，予局部熱敷后送回腹腔，15～20 min 后再次觀察病變腸管，確認無組織活性則行腸切除吻合術。疝囊中部橫行切斷疝囊，距離疝囊頸部約2～4 cm 處縫閉近端疝囊，將近端疝囊充分內翻，使充填物完整地塞入內環(huán)口。網塞邊緣與腹橫筋膜齊平并與之縫合固定。將壞死的疝囊壁組織清除干凈。在精索后方的腹橫筋膜前間隙置入成型補片，使補片的上端覆蓋內環(huán)口，下端覆蓋恥骨面，兩側分別與聯合腱及腹股溝韌帶縫合固定。放置負壓引流管，逐層縫合切口。術后切口沙袋壓迫、陰囊抬高固定。術后使用有效抗生素1 周以上。

療效判定標準：住院期間觀察有無切口感染、陰囊血腫、陰囊積液、吻合口瘺；出院后隨診觀察有無慢性疼痛、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、遲發(fā)性深部補片感染及腹股溝斜疝復發(fā)。

2 結果

全組無手術死亡，手術時間45～130 min，平均65 min。術后6～24 h 下床活動，術后發(fā)生血清腫3例，予理療及引流處理后治愈，未出現切口感染、陰囊血腫及吻合口瘺病例，均無局部異物感。術后住院8～14 d，平均9 d。術后隨訪6～30個月，平均10個月，均未出現慢性疼痛、睪丸萎縮、遲發(fā)性深部補片感染及疝復發(fā)。

3 討論

嵌頓性腹股溝斜疝是常見的外科急癥，常于強力勞動或排便等腹部內壓力驟然增加后出現。表現為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。成人嵌頓性腹股溝斜疝極少能自行回納，癥狀一般會逐步加重。如不及時處理，將會發(fā)展成為絞窄性疝。成人絞窄性腹股溝斜疝施行腸切除吻合術的患者，因手術區(qū)污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術[1]。既往絞窄性腹股溝斜疝主張不行修補，等待二期處理。但是經過國內外研究，人工復合材料具有良好的組織相容性，無排異反應，用單絲聚丙烯編織的網片，其孔隙均＞10 μm，嗜中性粒細胞可自由出入，且相對不受細菌自身形成的生物膜的影響[2]，不易隱藏直徑1 μm 的細菌，使其具有很好的抗感染能力，不會增加切口的感染率，感染率低，使無張力疝修補術應用于嵌頓嵌頓性腹股溝斜疝的治療成為可能。疝環(huán)充填式無張力疝修補術的修補原理為使用補片加強腹股溝管后壁[3]。國內外均有報道，即使術后發(fā)生感染，也不一定取出補片，經局部處理后仍能愈合，且無復發(fā)疝發(fā)生[4]。該研究住院過程中未出現切口感染、陰囊血腫及吻合口瘺病例，疝復發(fā)作為衡量疝修補術成功的重要標準，隨訪過程未見復發(fā)病例。但是該研究臨床資料同時提示血清腫的發(fā)生率較高（14.3%），考慮為成人嵌頓性腹股溝斜疝病例疝囊較大，即使橫斷疝囊后曠置的遠端疝囊仍較大，疝囊內積液引流不暢所致。針對成人嵌頓性腹股溝斜疝一期修補的成功，應采取有效的方法：①針對可能污染的情況，手術時將已壞死的疝內容物和疝囊壁徹底切除，鹽水紗布保護創(chuàng)面，減少污染的幾率，腸道吻合后及放置補片前、后使用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，嚴格無菌操作，及時更換手套及可能污染的敷料、器械等，術前、術中、術后聯合抗生素應用。術中細致的解剖分離并避免不必要的解剖，嚴格止血，應用可吸收性縫線或單絲聚丙烯縫線縫合固定，放置引流、切口沙袋壓迫和陰囊抬高固定應作為常規(guī)，是手術成功的關鍵。②減少補片被細菌污染的幾率：補片的包裝盒在近端疝囊已經可靠結扎補片需要放置入體內使用時打開，避免補片與患者皮膚接觸[5]。③網塞不要塞的過緊或過松,嵌頓性腹股溝斜疝患者通常疝環(huán)較大，需先修補腹橫筋膜后再填入網塞或用兩個充填物相互縫合后置入疝環(huán)內。網塞與內環(huán)周圍的腹橫筋膜固定6～8針。精索周圍腹股溝內環(huán)口應留空間約5 mm 大小。④成型補片不需要進行修剪，將其置于精索后方，平整地覆蓋腹股溝管后壁及底部。在恥骨結節(jié)淺面充分游離皮下組織，將補片的下端覆蓋于恥骨面上。距離恥骨邊緣約一橫指的恥骨面的腱膜組織與把補片的尖端縫合固定，不將補片縫合于分布豐富的神經末梢的骨膜，可避免患者出現術后骨膜牽拉痛。⑤補片中央精索通過應留空間同樣約5 mm 大小，可避免壓迫精索血運和神經。⑥術中始終觀察髂腹股溝神經和髂腹下神經，應仔細辨認并保護[6]，固定補片的縫線和補片邊緣不可壓迫髂腹下神經或髂腹股溝神經，避免術后神經痛。

成年人嵌頓性腹股溝斜疝是臨床常見的外科急癥，疝環(huán)充填式無張力疝修補一期手術治療進行嚴格規(guī)范操作，治療效果確切，具有手術方式簡單、避免二次手術的創(chuàng)傷、降低治療費用及減少患者痛苦的諸多優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院使用。

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