鄭團(tuán)圓+++++王士列++++++沈小平++++++王利民++++++唐英

[摘要] 目的 探討新型隱球菌性腦膜炎（CNM）和結(jié)核性腦膜炎（TBM）的臨床差異，以為兩種腦膜炎的鑒別、治療以及預(yù)后提供參考依據(jù)。 方法 回顧性分析本院2011年12月～2013年12月收治的23例CNM和47例TBM患者的臨床特點(diǎn)、腦脊液以及影像學(xué)改變的異同。 結(jié)果 CNM組患者的住院時(shí)間、合并慢性基礎(chǔ)病比例、嘔吐及視盤水腫癥狀明顯高于TBM組，合并顱外結(jié)核病顯著低于TBM組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CNM組頭顱CT或MRI檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率顯著低于TBM組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在葡萄糖及氯化物含量、頭顱CT或MRI表現(xiàn)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 TBM和CNM在臨床表現(xiàn)等方面有區(qū)別，但不易鑒別，容易誤診；綜合分析臨床資料、腦脊液資料及影像學(xué)資料有助于鑒別兩種腦膜炎。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性腦膜炎；臨床分析；診斷鑒別

[中圖分類號(hào)] R529.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（c）-0050-03

隨著器官移植的廣泛開(kāi)展，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及激素、免疫抑制劑、抗腫瘤化療藥物應(yīng)用增多以及艾滋病的流行，近年來(lái)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染逐漸增多[1-2]。新型隱球菌性腦膜炎（Cryptococcus neoformans meningitis，CNM）是由新型隱球菌所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性深部真菌病[3]。本研究通過(guò)對(duì)本院收治并確診的23例CNM和47例結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）及影像學(xué)進(jìn)行回顧性分析，探討兩種腦膜炎的臨床差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年12月～2013年12月診斷為CNM的23例患者和47例TBM患者為研究對(duì)象，其中，CNM組男12例，女11例，男女比例為1.09∶1；年齡最大82歲，最小8歲，平均（38.76±10.56）歲；既往有淋巴結(jié)核病史2例，合并艾滋病2例。TBM組男25例，女22例，男女比例為1.13∶1；年齡最大81歲，最小6歲，平均（37.05±9.61）歲；既往有結(jié)核病史6例，合并肺結(jié)核8例，骨結(jié)核2例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

23例CNM患者采用氟康唑或者兩性霉素B單獨(dú)治療，或氟康唑加兩性霉素B合并治療，兩性霉素B的平均累計(jì)藥量：3210 mg；氟康唑的平均累計(jì)藥量：2680 mg；使用椎管內(nèi)CSF置換給藥，1～2次/周。57例TBM患者初治多選用HREP、O/HRESO方案，若患者耐藥，則換用二線抗結(jié)核藥物對(duì)氨基水楊酸異煙肼片0.3 g口服，3次/d，丙硫異煙胺0.2 g口服，3次/d；丁胺卡那霉素0.4 g靜脈滴注，1次/d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

①痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，腰椎穿刺檢查結(jié)果完全正常；②顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕，腰椎穿刺檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全恢復(fù)正常；③進(jìn)步：臨床癥狀和體征稍有減輕，腰椎穿刺檢查結(jié)果稍有好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常；④無(wú)效：經(jīng)治療臨床癥狀無(wú)改善或加重，腰椎穿刺檢查無(wú)變化或加重；⑤死亡；⑥自動(dòng)出院。

1.4 觀察項(xiàng)目

設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表特將臨床資料分為一般資料、臨床表現(xiàn)、第一次CSF改變（必須在患者入院后3 d內(nèi)檢查CSF）、治療反應(yīng)及歸轉(zhuǎn)、影像學(xué)等，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行歸納總結(jié)，進(jìn)行回顧性分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和臨床表現(xiàn)的比較

CNM組和TBM組患者從發(fā)病到就診的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CNM組患者的住院治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于TBM組，嘔吐及視盤水腫癥狀顯著多于TBM組（P<0.05），其余臨床表現(xiàn)方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患者CSF常規(guī)生化指標(biāo)的比較

CNM組患者顱內(nèi)壓均值顯著高于TBM組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與TBM組比較，CNM組患者的CSF細(xì)胞數(shù)增加顯著，蛋白質(zhì)含量顯著降低（P<0.05），但兩組患者的葡萄糖及氯化物含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者影像學(xué)檢查的比較

CNM組患者的CT或MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為56.5%，顯著低于TBM組的86.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CNM組除腦水腫及腦內(nèi)缺血灶發(fā)生率顯著低于TBM組外（P<0.05），腦膜滲出病變、腦室擴(kuò)張及顱內(nèi)占位、腦內(nèi)出血灶等影像表現(xiàn)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4 兩組患者治療情況的比較

TBM組患者的治療總有效率為（85.1%）顯著高于CNM組的60.9%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

CNM和TBM是最常見(jiàn)、臨床表現(xiàn)極其相似的兩種腦膜炎，均具有較高的死亡率，且受我國(guó)結(jié)核病疫情的影響，兩者非常容易相互誤診，臨床誤診將延誤治療，影響患者的生命與生活質(zhì)量[4-6]。由于目前抗生素的廣泛應(yīng)用，CNM的發(fā)病率普遍升高，如能早期準(zhǔn)確診斷并給予抗真菌治療，將會(huì)大幅降低死亡率和致殘率[7]。因此，臨床工作中如何早期鑒別這兩種常見(jiàn)的顱內(nèi)感染尤為重要。

本研究通過(guò)比較兩組患者的性別和年齡發(fā)現(xiàn)，男性TBM患者明顯多余女性，男女比例為1.13∶1，而CNM組患者男女比例基本相當(dāng)，男性是女性的1.09倍，CNM組患者的平均住院時(shí)間為（35.5±6.3） d，顯著長(zhǎng)于TBM組的（28.8±5.5） d，原因可能是：①CNM的主要治療用藥——兩性霉素B需要靜脈應(yīng)用，且毒副作用較大，需要住院檢測(cè)電解質(zhì)及肝腎功能；②相比于TBM患者，CNM患者合并基礎(chǔ)疾病的比例更高；③TBM患者的抗結(jié)核療程為1年以上，但是抗結(jié)核藥可以口服治療，所以住院時(shí)間要相對(duì)短些[8]。

本研究結(jié)果顯示，CNM與TBM患者的臨床表現(xiàn)、CSF檢查及影像學(xué)檢查均有許多相似之處。CT或MRI影像學(xué)在檢查顱內(nèi)感染上無(wú)診斷特異性，但其可顯示病變部位、范圍及嚴(yán)重程度。本研究中，TBM組患者的CT或MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于CNM組，且TBM患者的腦水腫和腦內(nèi)缺血灶較CNM患者多見(jiàn)，而兩種腦膜炎病變部位、范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，影像學(xué)檢查可以為診斷提供幫助，但不能作為確診的方法[9-10]。

通過(guò)分析隨訪記錄發(fā)現(xiàn)，CNM組有近一半的患者有鴿類或家禽接觸史，這與鴿糞是隱球菌的重要傳染源有關(guān)。在療效方面，TBM組患者的治療總有效率顯著高于CNM組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CNM組患者的死亡率高于TBM組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染治療已經(jīng)有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基礎(chǔ)疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率還是居高不下。因此，臨床上急需開(kāi)發(fā)新的易滲透過(guò)血-腦積液屏障、毒副作用小、價(jià)廉的抗真菌藥物[11]。

綜上所述，CNM和TBM患者的臨床表現(xiàn)、CSF改變、影像學(xué)檢查方面具有很多相似之處，但仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)兩者各有特點(diǎn)，這對(duì)兩者的鑒別診斷有一定幫助。對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析并結(jié)合起病形式、CSF檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果有助于兩者的鑒別，是目前臨床診斷的重要途徑。但是腦膜炎的確診有賴于病原學(xué)檢查，尤其是CNM。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：林利利）

本研究結(jié)果顯示，CNM與TBM患者的臨床表現(xiàn)、CSF檢查及影像學(xué)檢查均有許多相似之處。CT或MRI影像學(xué)在檢查顱內(nèi)感染上無(wú)診斷特異性，但其可顯示病變部位、范圍及嚴(yán)重程度。本研究中，TBM組患者的CT或MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于CNM組，且TBM患者的腦水腫和腦內(nèi)缺血灶較CNM患者多見(jiàn)，而兩種腦膜炎病變部位、范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，影像學(xué)檢查可以為診斷提供幫助，但不能作為確診的方法[9-10]。

通過(guò)分析隨訪記錄發(fā)現(xiàn)，CNM組有近一半的患者有鴿類或家禽接觸史，這與鴿糞是隱球菌的重要傳染源有關(guān)。在療效方面，TBM組患者的治療總有效率顯著高于CNM組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CNM組患者的死亡率高于TBM組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染治療已經(jīng)有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基礎(chǔ)疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率還是居高不下。因此，臨床上急需開(kāi)發(fā)新的易滲透過(guò)血-腦積液屏障、毒副作用小、價(jià)廉的抗真菌藥物[11]。

綜上所述，CNM和TBM患者的臨床表現(xiàn)、CSF改變、影像學(xué)檢查方面具有很多相似之處，但仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)兩者各有特點(diǎn)，這對(duì)兩者的鑒別診斷有一定幫助。對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析并結(jié)合起病形式、CSF檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果有助于兩者的鑒別，是目前臨床診斷的重要途徑。但是腦膜炎的確診有賴于病原學(xué)檢查，尤其是CNM。

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（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：林利利）

本研究結(jié)果顯示，CNM與TBM患者的臨床表現(xiàn)、CSF檢查及影像學(xué)檢查均有許多相似之處。CT或MRI影像學(xué)在檢查顱內(nèi)感染上無(wú)診斷特異性，但其可顯示病變部位、范圍及嚴(yán)重程度。本研究中，TBM組患者的CT或MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于CNM組，且TBM患者的腦水腫和腦內(nèi)缺血灶較CNM患者多見(jiàn)，而兩種腦膜炎病變部位、范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，影像學(xué)檢查可以為診斷提供幫助，但不能作為確診的方法[9-10]。

通過(guò)分析隨訪記錄發(fā)現(xiàn)，CNM組有近一半的患者有鴿類或家禽接觸史，這與鴿糞是隱球菌的重要傳染源有關(guān)。在療效方面，TBM組患者的治療總有效率顯著高于CNM組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CNM組患者的死亡率高于TBM組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染治療已經(jīng)有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基礎(chǔ)疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率還是居高不下。因此，臨床上急需開(kāi)發(fā)新的易滲透過(guò)血-腦積液屏障、毒副作用小、價(jià)廉的抗真菌藥物[11]。

綜上所述，CNM和TBM患者的臨床表現(xiàn)、CSF改變、影像學(xué)檢查方面具有很多相似之處，但仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)兩者各有特點(diǎn)，這對(duì)兩者的鑒別診斷有一定幫助。對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析并結(jié)合起病形式、CSF檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果有助于兩者的鑒別，是目前臨床診斷的重要途徑。但是腦膜炎的確診有賴于病原學(xué)檢查，尤其是CNM。

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[4] 孔忠順，陳希琛，馬麗萍，等.新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的臨床鑒別[J].中國(guó)防癆雜志，2011，33（3）：145-149.

[5] 羅祥菊.28例艾滋病合并隱形腦膜炎患者的護(hù)理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（3）：97-98.

[6] 吳海峰，乜照燕，呂翠環(huán)，等.結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎的鑒別[J].河北醫(yī)藥，2012，34（7）：1030-1031.

[7] 劉巧.327例結(jié)核性腦膜炎與96例隱球菌性腦膜炎臨床分析[D].成都：四川大學(xué)，2007：43-44.

[8] 王良超，王合群.新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（13）：77-78.

[9] 王昱俊.結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎病例鑒別分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：33-36.

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[11] 李青，周曉薇.新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的影像學(xué)鑒別診斷[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（36）：29-30.

（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：林利利）