朱傳明，李慧英，楊淑貞，鄭曉風(fēng)，邱 進，許秀坤，白 偉，李 輝

(北京航天總醫(yī)院，北京100076)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率較高，而計算機斷層掃描(CT)、磁共振掃描(MRI)及腦血流灌注顯像(SPECT)在腦的解剖成像及功能成像方面各具特點。本研究分析了219例缺血性腦卒中患者的臨床及影像學(xué)資料，以期比較CT、MRI及SPECT對缺血性腦卒中后風(fēng)險度的評估所能起到的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2011年8月—2013年7月收治缺血性腦卒中患者219例，男148例，女71例;年齡33～87(65.4±11．2)歲。其中經(jīng)腦MRI確診缺血性腦卒中192例，排除出血及占位疾病，并于檢查后的7 d內(nèi)行SPECT顯像及同機CT斷層掃描;另有27例臨床診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)并于發(fā)作后24 h內(nèi)就診且當(dāng)日MRI檢查為陰性，在入組后3 d內(nèi)完成SPECT顯像。本試驗經(jīng)過道德倫理委員會審核通過，所有患者被事前告知檢查方法及目的并簽署知情同意書。

1.2 主要試劑及儀器 SIEMENS Verio 3．0T核磁共振掃描儀，SIEMENSSymbia T2雙探頭SPECT/雙排螺旋CT，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，森科醫(yī)藥股份有限公司提供99mTc－雙半胱乙脂(ECD)，放化純度大于95%。

1.3 成像方法 ①MRI掃描:先做常規(guī)MR，后加做磁共振液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(FLAIR)和磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)序列。掃描參數(shù):FSE－T1WI(TE/TR分別為9/2 000 ms)，F(xiàn)SET2WI(TE/TR分別為105/6 000 ms)，F(xiàn)LAIR(TE/TR分別為91/7 800 ms)，DWI(TE/TR分別為100/5 000 ms)。FOV為250×220 mm，掃描矩陣為256×256。②SPECT顯像方法:患者封閉視聽安靜休息5～10 min后，經(jīng)右肘靜脈彈丸注射99mTc－ECD 925 MBq，注射后15～30 min封閉視聽后進行采集。采集條件為1幀/30 s，共采集32幀，矩陣為128×128，放大倍數(shù)1．45。采集完成后立即行同機雙排螺旋CT斷層掃描，180 kV，45 mAs，層厚 5．0 mm，螺矩為 1．5 mm。圖像完成后經(jīng)濾波反投影法進行重建并與CT、MRI分別進行圖像融合。

1.4 圖像分析 MRI圖像分析由2位副主任醫(yī)師完成雙盲讀片，SPECT圖像及CT圖像由2位核醫(yī)學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師完成雙盲讀片，診斷結(jié)論不一致時由2位醫(yī)師共同探討作出評判。受試者SPECT圖像首先以目測法綜合3個軸面斷層判斷各腦區(qū)放射性分布，以2個或2個以上軸面斷層至少連續(xù)2幀圖像放射性分布改變?yōu)殛栃?。在橫斷面圖像上采用lassen法進行半定量測定局部腦血流量(rCBF)，并與同側(cè)小腦值比較計算A1值。

1.5 臨床神經(jīng)功能評估方法 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評分，由2位神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師按表評分，記錄結(jié)果?？焖贆z查同時記錄結(jié)果，除非必要的指點，不訓(xùn)練患者(如反復(fù)要求患者做某種努力)。如部分項目未評定，應(yīng)在表格中詳細(xì)說明。未評定的項目及評價不一致的結(jié)果應(yīng)通過監(jiān)視錄像回顧研究，并與檢查者共同探討。評定時間2 min。所有患者在MRI檢查前當(dāng)天進行評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19．00軟件包進行統(tǒng)計處理。數(shù)據(jù)以±s表示，組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3種影像學(xué)檢查檢出缺血灶的陽性率比較 MRI選擇FLAIR像或DWI序列進行融合，其中MRI檢出缺血灶或梗死灶192例占87．7%，CT檢出 136例占62．1%，SPECT檢出196例占89．5%，檢出病灶的陽性率MRI與SPECT之間比較無顯著性差異(P＞0．05)，而MRI、SPECT與CT之間比較均有顯著性差異(P均＜0．01)。

2.2 3種影像學(xué)檢查所對應(yīng)的患者NIHSS評分比較 3種檢查方法陰性和陽性檢出患者之間的NIHSS比較均有顯著性差異。3種方法檢出陽性患者之間的NIHSS評分比較無顯著性差異;而在陰性檢出患者之間的NIHSS評分，MRI與SPECT之間比較無顯著差異性(P＞0．05)，而 MRI、SPECT分別與CT間比較均有顯著性差異(P＜0．05)。見表1。

表1 3種檢查方法檢出病灶與NIHSS評分比較(±s，分)

表1 3種檢查方法檢出病灶與NIHSS評分比較(±s，分)

注:①與 CT 檢查比較，P ＜0．05。

方法 陰性患者 陽性患者MRI 0．41 ±0．80①2．28 ±1．74 SPECT 0．68 ±1．15① 1．33 ±1．41 CT 2．23 ±1．75 2．57 ±1．66

2.3 不同顯像方式檢出缺血灶數(shù)量 以MRI檢查結(jié)果將219例患者分為2組:組1為病灶≤2 cm的腔隙性腦梗死或檢查陰性的TIA組患者共82例，組2為病灶＞2 cm的腦梗死患者共137例。結(jié)果顯示SPECT在檢出多發(fā)腦梗死和大面積腦梗死方面的陽性率與MRI無顯著性差異;而在TIA發(fā)作和腔隙性腦梗死的診斷中，SPECT較MRI檢出更多的病灶(P＜0.05)。見表2。

2.4 SPECT檢測陰性患者分析 在SPECT檢出的23例陰性患者中，有10例MRI檢出不同部位缺血或梗死灶，這些病灶均出現(xiàn)在基底區(qū)或丘腦、海馬、橋腦等部位，并且梗死范圍較局限，提示SPECT檢出以上這些部位的缺血灶欠佳。經(jīng)SPECT及MRI圖像融合后回顧判斷，其中6例可發(fā)現(xiàn)MRI缺血灶處SPECT局部腦血流量及AI比值較對側(cè)減低。另有4例SPECT未能清晰顯影無法測出rCBF?？梢哉J(rèn)為，經(jīng)MRI和SPECT圖像融合后能提高病灶檢出的靈敏度及準(zhǔn)確率。

表2 組1和組2患者不同顯像方式檢出缺血灶數(shù)量 個

2.5 SPECT與交叉失聯(lián)絡(luò)現(xiàn)象的關(guān)系 本組中，SPECT檢查共檢出31例有功能性交叉性小腦失聯(lián)絡(luò)表現(xiàn)，即一側(cè)大腦缺血，對側(cè)小腦局部腦血流減低。其中有6例表現(xiàn)為雙側(cè)小腦失聯(lián)絡(luò)，6例表現(xiàn)為右側(cè)小腦失聯(lián)絡(luò)，19例表現(xiàn)為左側(cè)小腦交叉失聯(lián)絡(luò)。左側(cè)小腦失聯(lián)絡(luò)明顯多于右側(cè)，但由于樣本例數(shù)較少，未做統(tǒng)計學(xué)分析。31例均有額葉的缺血灶，其中30例MRI證實有額葉的缺血或梗死灶，另1例有小腦的梗死灶;CT證實有25例為額葉的梗死灶，另6例未發(fā)現(xiàn)異常。其中大腦前動脈及大腦中動脈分支供應(yīng)血流的額顳頂葉及基底節(jié)缺血灶的患者共138例，其中15例出現(xiàn)交叉失聯(lián)絡(luò)，123例未出現(xiàn);而同時有額顳頂枕葉、基底區(qū)、丘腦缺血灶的共39例，其中16例出現(xiàn)交叉失聯(lián)絡(luò)。兩者之間比較有顯著性差異(P＜0.01)。

3 討 論

FLAIR序列可以抑制腦室及腦溝旁的腦脊液信號，因而能夠提高極小病灶的檢出率;而DWI對急性腦細(xì)胞缺血缺氧造成的細(xì)胞毒性水腫有敏感表現(xiàn)，因而能夠診斷急性、超急性腦梗死［1］。而TIA患者在組織細(xì)胞學(xué)上沒有出現(xiàn)病理解剖學(xué)改變，所以MRI和CT通常不能發(fā)現(xiàn)缺血灶。有研究分析，TIA患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征可以是一過性的，但是TIA患者腦部缺血代謝的損傷可持續(xù)至發(fā)病后3 d［2］。因此SPECT能夠檢出部分TIA患者發(fā)作間期的腦血流量低灌注狀態(tài)。有研究認(rèn)為，可根據(jù)TIA發(fā)作后局部腦血流灌注減低程度來推斷患者復(fù)發(fā)、進展為腦梗死的危險性大小，對于臨床預(yù)后的判斷，進一步調(diào)整治療方案具有一定的指導(dǎo)意義［3］。本研究中，MRI共檢出27例陰性患者，結(jié)合臨床癥狀及NIHSS評分診斷為TIA，其中有14例(52%)SPECT表現(xiàn)為不同部位大腦缺血灶，可以看做是這一現(xiàn)象的有力佐證。

有研究支持交叉失聯(lián)絡(luò)現(xiàn)象發(fā)生的機制是幕上的皮質(zhì)橋小腦束通路受阻而使一側(cè)大腦病變導(dǎo)致對側(cè)小腦血流減低，即皮質(zhì)－腦橋－小腦通路中斷所致［4］。

本研究顯示多部位的缺血灶更易引起功能性交叉性小腦失聯(lián)絡(luò)現(xiàn)象，而出現(xiàn)與未出現(xiàn)功能性交叉性小腦失聯(lián)絡(luò)現(xiàn)象的患者之間的NIHSS評分并無顯著性差異。

有研究發(fā)現(xiàn)CT病變位于右半球時，若左額葉、左顳葉、左頂葉rCBF低于某值時，智力損害的發(fā)生率較高，提示當(dāng)病變位于一側(cè)半球時，部分患者亦出現(xiàn)對側(cè)半球rCBF降低，類似于功能性交叉性小腦失聯(lián)絡(luò)，其機制仍可能是神經(jīng)纖維聯(lián)系中斷所致［5－6］。本研究中，有21例MRI及CT未發(fā)現(xiàn)病變對側(cè)有缺血灶，而SPECT可見病變對側(cè)半球rCBF減低。對此現(xiàn)象的機制仍需進一步觀察和研究，一方面有可能是因為病變對側(cè)的腦組織雖然有病理生理學(xué)上的血流量灌注減低，但尚未引起組織細(xì)胞病理學(xué)的改變。

有報道認(rèn)為，僅通過病灶部位分析缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙具有一定的局限性，甚至?xí)贸霾灰恢碌慕Y(jié)果，而將病灶部位、體積、數(shù)量等因素結(jié)合起來分析，才能客觀真實地認(rèn)識缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙［7］。本研究中僅進行了神經(jīng)功能的NIHSS評分對認(rèn)知功能障礙的判斷并不精確，不過進行統(tǒng)計學(xué)分析后仍能證實，多發(fā)病灶較單發(fā)病灶、雙側(cè)病灶較單側(cè)病灶評分降低更為顯著，而左右半球的比較之間并沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異。

總之，SPECT在TIA發(fā)作、腔隙性腦梗死等患者的缺血灶檢出方面較MRI更靈敏，而在大面積梗死灶方面與MRI沒有顯著性差異，SPECT和MRI明顯較CT的陽性預(yù)測價值和陰性預(yù)測價值更高。

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