崔 娜，高占成

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

撤機是恢復(fù)患者自主呼吸、脫離呼吸機的過程。過早撤機可能加重呼吸負擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，而延遲撤機可能產(chǎn)生多種并發(fā)癥，時至今日撤機時機仍是臨床醫(yī)生面臨的難題。撤機的流行的理論是逐漸減少呼吸機支持并讓患者承擔(dān)進一步增多的呼吸;以往認為能否撤機成功取決于采取何種呼吸機模式，但呼吸衰竭長時間不能脫機應(yīng)首先取決于患者自身情況，所以就需要有可以簡單測量和廣泛應(yīng)用的預(yù)測指標，目的是確定某個患者可以恢復(fù)自主呼吸的最早時間，并確定什么患者在脫機試驗中容易失敗。淺快呼吸指數(shù)(RSBI)以呼吸頻率/潮氣量(f/VT)表示，它可以定量的闡述淺快呼吸的程度［1］，其升高被認為是呼吸神經(jīng)肌肉儲備(呼吸肌做功能力)和呼吸負荷之間不平衡的一個應(yīng)激反應(yīng)。國內(nèi)外對RSBI能否預(yù)測撤機成功進行了眾多研究，但其研究結(jié)論各異，系統(tǒng)評價和Meta可能有助于從不同結(jié)論中做出關(guān)于RSBI預(yù)測效果的確切評價。經(jīng)檢索，目前國內(nèi)尚無此類研究，國外研究中Meade等［2］總結(jié)了多種撤機指標的價值，其中RSBI被認為是對于預(yù)測撤機成功有價值的指標之一，雖然此后國內(nèi)外對于探討RSBI撤機預(yù)測價值的研究仍陸續(xù)發(fā)表，但國內(nèi)并未將此指標廣泛應(yīng)用于臨床。為此，筆者應(yīng)用薈萃分析的方法來匯總RSBI對撤機的預(yù)測價值，探討其異質(zhì)性的原因，便于臨床醫(yī)生了解及應(yīng)用。

1 方 法

1.1 文獻檢索 檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，Pubmed、Embase、Web of Science 數(shù)據(jù)庫、Elsevier電子期刊，并檢查所有納入研究的參考文獻列表以尋找其他潛在的相關(guān)文獻。檢索策略如下:①檢索詞采用關(guān)鍵詞和自由詞，英文:rapid shallow breathing index，RSBI，ventilator weaning，weaning prediction，weaning index，breathing pattern;中文:淺快呼吸指數(shù)、呼吸機撤離、撤機、通氣機撤除法。②語種僅限中文或英文。③研究年限:1991年5月23日—2012年4月。

1.2 文獻納入標準 ①論文形式發(fā)表，符合隊列研究的基本要求，探討淺快呼吸指數(shù)對于撤機成功的預(yù)測價值;②納入的患者接受了有創(chuàng)機械通氣，且主治醫(yī)生認為已準備好撤機;③文獻記錄了評價撤機結(jié)果的指標，樣本量明確，可提取敏感度和特異度。

1.3 文獻排除標準 ①患者年齡小于18歲;②病例－對照研究方案的文獻。由2名評論員審查每一篇文章的題目和摘要，根據(jù)納入及排除標準分別獨立判斷各研究的入選資格，并進一步審查全文作出文章是否合格的最終決定，如意見不一致則經(jīng)討論決定。

1.4 質(zhì)量評定方法 由2名評價員分別獨立進行質(zhì)量評價和資料提取，交叉核對結(jié)果，納入的對照研究參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)的診斷試驗系統(tǒng)評價方法學(xué)組推薦采用的QUADAS清單進行評定，評價內(nèi)容包括:①研究對象代表性，是否研究人員觀察了特定的群體，有明顯的選擇性偏倚;②金標準的合理性，是否詳細描述了撤機成功及失敗的標準;③試驗時間，以避免病情明顯變化;④作出撤機決定或評估撤機結(jié)果的人員是否知道預(yù)測指標(單盲或雙盲)。如遇任何分歧通過討論解決。

1.5 資料提取內(nèi)容 文獻發(fā)表時間、患者一般狀況(基礎(chǔ)疾病種類、機械通氣時間等)、呼吸淺快指數(shù)監(jiān)測時間點、撤機成功的定義(分為自主呼吸實驗成功、拔管成功、自主呼吸實驗后拔管成功)、呼吸淺快指數(shù)診斷閾值，撤機成功的敏感度、特異度，撤機成功、失敗患者數(shù)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用適用于評價診斷性試驗Meta分析的Meta－DiSc1．4 軟件進行統(tǒng)計分析［3］，共分4 個階段:①應(yīng)用各獨立試驗中的靈敏度與特異度繪制SROC曲線;②繪制森林圖表述各研究間敏感度、特異度差異;③如果通過上述方法證明研究間確實存在有異質(zhì)性，則用Meta回歸探討異質(zhì)性來源;④合并統(tǒng)計量及其95%可信區(qū)間。如果各研究間異質(zhì)性由非閾值效應(yīng)所致，則嘗試在同質(zhì)的亞組內(nèi)應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本情況 檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫共檢出相關(guān)文獻98篇，為英文或中文文獻，閱讀標題和摘要，初步排除文獻30篇，剩余68篇經(jīng)閱讀全文，根據(jù)納入及排除標準排除文獻41篇，最后有 27 篇文獻［1，4－29］符合納入標準而進入研究范圍，均為已發(fā)表的文章，發(fā)表年限為1991—2011年。入選文獻RSBI的測量方法存在差異，主要分為3類:通過T管(無壓力支持狀態(tài)下)測量，在PSV模式輔助通氣下測量、在CPAP模式輔助通氣下測量;根據(jù)撤機結(jié)果不同可分為3類研究:自主呼吸實驗成功、自主呼吸實驗序貫拔管成功(拔管后自主呼吸大于24 h)、拔管成功(拔管后自主呼吸大于24 h)。按受試人群不同分為4類:慢性阻塞性肺疾病、內(nèi)科ICU、外科ICU、綜合ICU。同一篇文章中可能涉及不同受試人群、測量方法或撤機結(jié)果判定，因而得出不同的敏感度及特異度，本文在提取數(shù)據(jù)資料時將其視為不同研究，以便尋找同質(zhì)性，并進行分層分析，共有34個研究。

2.2 通過SROC曲線平面圖檢驗有無閾值效應(yīng) SROC曲線位于左上角，曲線下面積(AUC)為 0．78［95%CI(0．70，0.87)］，靈敏度與特異度交點最大值(Q值)為0．71。計算靈敏度對數(shù)與(1－特異度)對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)=0．047，P=0．792，表明不存在閾值效應(yīng)。見圖1。

圖1 淺快呼吸指數(shù)預(yù)測撤機的匯總受試者工作特征曲線

2.3 各研究的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及診斷優(yōu)勢比森林圖 淺快呼吸指數(shù)預(yù)測撤機的敏感度與特異度Chi－ Square 值分別為 177．08(P ＜ 0．001)、135．73(P ＜0.001)，陽性似然比、陰性似然比及診斷優(yōu)勢比的Cochran－Q 值分別為146．80(P ＜0．001)、112．99(P ＜0．001)及105．08(P＜0．001)，上述指標均得到I2＞50%的結(jié)果，提示各項研究之間存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，故需應(yīng)用隨機效應(yīng)模型匯總結(jié)果:敏感度范圍0．38 ～1．00，匯總結(jié)果 0．87［95%CI(0．85，0．88)］，特異度范圍 0 ～0．89，匯總結(jié)果 0．40［95%CI(0．36，0．43)］，陽性似然比匯總結(jié)果為 1．48［95%CI(1．31，1．66)］，陰性似然比匯總結(jié)果為 0．28［95%CI(0．22，0．38)］，診斷優(yōu)勢比(DOR)匯總結(jié)果為 6．01［95%CI(4．03，8．96)］。見圖2及圖3。

圖2 淺快呼吸指數(shù)預(yù)測撤機的敏感度森林圖

2.4 用Meta回歸探討異質(zhì)性來源 研究間異質(zhì)性來源與受試人群、測量方法、結(jié)果判定及盲法均無顯著相關(guān)。其中盲法試驗的精確性要比非盲法試驗高1．58倍(RDOR=1．58)，但95%CI(0．67，3．73)，P=0．43，差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 亞組分析 亞組中具有同質(zhì)性的指標及其95%CI見表1。

3 討 論

圖3 淺快呼吸指數(shù)預(yù)測撤機的特異度森林圖

呼吸機撤離是呼吸機治療技術(shù)的重要內(nèi)容，一旦導(dǎo)致呼吸衰竭的病因被去除，即應(yīng)及時撤離呼吸機，以避免長時間機械通氣誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。但是，如果撤機、拔管過早，可能導(dǎo)致呼吸衰竭加重或病情反復(fù)、費用增加，還可導(dǎo)致再插管和病死率增加。為此，在臨床撤機工作中需要應(yīng)用多種指標預(yù)測撤機結(jié)果，評估撤機指標的常用條件有:①測定方法簡單易行;②無創(chuàng)傷，測定時不增加患者的痛苦或呼吸負荷;③測定結(jié)果可重復(fù)性好;④測定結(jié)果有助于預(yù)測能否撤機成功。

“淺快呼吸”的概念最早由Tobin及其同事提出，他們首先注意到當呼吸力量和負荷失衡時經(jīng)常出現(xiàn)一種小潮氣量和高呼吸頻率的呼吸現(xiàn)象。1991年，Yang等［1］首次定義淺快呼吸指數(shù)，他們對100例內(nèi)科危重患者進行了前瞻性研究，結(jié)果顯示淺快呼吸指數(shù)可以較好地預(yù)測撤機后果(ROC面積0.89)。并且淺快呼吸指數(shù)具有測量簡單易行的優(yōu)點:可以由一位呼吸治療師通過一個簡單的儀器測量出來，不需要昂貴或復(fù)雜的設(shè)備，便于臨床廣泛應(yīng)用［4］。

通過Meta分析的方法可以匯總現(xiàn)有各項入選研究，淺快呼吸指數(shù)預(yù)測撤機成功的SROC曲線下面積為0．78，靈敏度與特異度交點的最大值(Q值)為0．71，表明總體準確度較高。DOR表述了陽性實驗結(jié)果的受試者比陰性實驗結(jié)果的受試者患病優(yōu)勢有多大。此次DOR匯總結(jié)果為6．01，95%CI(4．03，8．96)，均大于 1，表明淺快呼吸指數(shù)有助于區(qū)分撤機成功或失敗患者。

本研究匯總的陽性似然比為1．48，提示陽性結(jié)果(即淺快呼吸指數(shù)小于界值)只能將撤機前成功可能性從50%升高至59．7%，這讓臨床醫(yī)生不能單純依據(jù)沒有發(fā)生淺快呼吸來預(yù)測患者可以成功撤機。但是此次薈萃分析匯總的陰性似然比為0．28，提示陰性結(jié)果(即淺快呼吸指數(shù)大于界值)能將撤機前成功可能性從50%降低至21．9%，說明陰性結(jié)果對于預(yù)測撤機失敗價值較大，意味著臨床醫(yī)生可以預(yù)測那些發(fā)生淺快呼吸的患者最終難以成功撤機。

用隨機效應(yīng)模型匯總的特異度為40%，說明陰性結(jié)果(發(fā)生淺快呼吸)的患者僅是撤機失敗患者中少數(shù)的部分，這恰恰反映了撤機與多種因素有關(guān)，還有許多因素可導(dǎo)致撤機失敗，比如呼吸中樞興奮性、自主咳痰能力、精神因素引起的緊張、基礎(chǔ)疾病病情變化、拔管后氣道痙攣、會厭或聲帶水腫等，淺快呼吸指數(shù)所反映的呼吸肌力量與呼吸負荷失衡只是其中的一個因素。用隨機效應(yīng)模型匯總的敏感度為87%，說明大多數(shù)的撤機成功患者沒有發(fā)生淺快呼吸，淺快呼吸指數(shù)所反映的呼吸肌力量與呼吸負荷失衡這一因素普遍發(fā)生在撤機成功的患者中。換句話說，沒有發(fā)生淺快呼吸是撤機成功的必備條件之一。

為了解決淺快呼吸指數(shù)對指導(dǎo)撤機的特異度低的問題，國內(nèi)外學(xué)者主要采用2種方法:一是聯(lián)合其他的撤機預(yù)測指標，例如Yang［4］聯(lián)合PI/PImax與淺快呼吸指數(shù)后，特異度提高至93%，提示結(jié)合了多種因素可更準確地預(yù)測撤機結(jié)果。二是動態(tài)觀察淺快呼吸指數(shù)在自主呼吸試驗中的變化，Segal等［30］認為，可以通過觀察2 h SBT過程中淺快呼吸指數(shù)的變化值提高撤機預(yù)測價值，淺快呼吸指數(shù)超過20%的患者撤機失敗的可能性較大。另有研究發(fā)現(xiàn)撤機失敗的患者呼吸逐漸變淺、頻率逐漸加快，而撤機成功的患者呼吸頻率不變或逐漸減小。

在各個亞組分析中特異度最高的亞組是以自主呼吸實驗成功為撤機結(jié)果的研究，特異度最低的亞組是以拔管成功為撤機結(jié)果組。當患者成功完成一次自主呼吸實驗后，影響氣道能力的因素可能是拔管結(jié)果的重要預(yù)測指標，例如咳嗽力量和氣道內(nèi)分泌物的量。Vallverdu等［11］發(fā)現(xiàn)再插管發(fā)生率最高的是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，可能也與此類患者自主排痰功能下降有關(guān)。綜上所述，淺快呼吸指數(shù)更適合預(yù)測自主呼吸實驗的結(jié)果，用以反映患者承擔(dān)自主呼吸的能力，在撤機和拔管可以分開的今天，指導(dǎo)患者盡早脫離機械通氣，而不適用于判斷是否可以拔管。

在本次薈萃分析中觀察到納入的研究異質(zhì)性大，究其原因有幾點:其一是不同研究中測量技術(shù)不同，其二是缺少判斷撤機成功的客觀標準。而筆者尚可在相同測量技術(shù)和/或相同撤機結(jié)果的亞組中發(fā)現(xiàn)了同質(zhì)性，所以建議臨床對于淺快呼吸指數(shù)的應(yīng)用可參考相似技術(shù)及結(jié)果判定的研究。

另外，雖然納入的部分研究曾提及盲法。但是，即使如此仍不能避免臨床醫(yī)生在選擇進行撤機實驗的患者時已經(jīng)考慮到了結(jié)果。因此，結(jié)果的范圍相對較窄，導(dǎo)致實驗?zāi)軌騾^(qū)分患者是否成功的可能性就越小，造成淺快呼吸指數(shù)對于撤機結(jié)果預(yù)測效能的降低。

筆者也將受試人群作為異質(zhì)性來源進行分析，但是并沒有在某種人群的研究中找到同質(zhì)性，可能與許多研究未將受試人群根據(jù)引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病、性別、年齡、機械通氣時間等因素的不同進行詳細分類、分別評價有關(guān)，曾有研究發(fā)現(xiàn)淺快呼吸指數(shù)可能由于性別(女性更高一些)或氣管套管內(nèi)徑不同而發(fā)生顯著變化，但鮮有研究詳細描述測量不同性別患者或不同氣管套管內(nèi)徑時淺快呼吸指數(shù)的撤機預(yù)測價值。在長時間呼吸機依賴的COPD患者中，無效的吸氣努力和肌無力，可能阻止在急性發(fā)作的撤機失敗患者中淺快呼吸指數(shù)的普遍發(fā)生，但是對此類特定患者進行的研究數(shù)量仍相對較少。還有研究顯示淺快呼吸指數(shù)的測量也可能受鎮(zhèn)靜劑的影響，在應(yīng)用淺快呼吸指數(shù)來指導(dǎo)撤機結(jié)果時有服用鎮(zhèn)靜劑病史的患者也應(yīng)該被注意。

綜上所述，本次薈萃分析顯示淺快呼吸指數(shù)可作為撤機成功的預(yù)測指標，淺快呼吸指數(shù)所反映的呼吸肌力量與呼吸負荷的平衡是撤機成功的必備條件之一，由于撤機是一個多因素過程，若希望更準確預(yù)測撤機結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他撤機預(yù)測指標綜合分析。

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