陳懷志，胡成棟，霍喜衛(wèi)，任冬云

(1．河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001;2．河北省邯鄲縣婦幼保健院，河北邯鄲056001)

頸椎間盤突出癥(CDH)作為一種退行性脊柱疾患，在臨床上較為常見。突出的椎間盤可刺激或壓迫脊髓，進而引起不同程度的神經(jīng)受損癥狀。因此對于中重度的CDH患者，應盡早給予手術(shù)治療［1－2］，然而，對癥狀較輕的CDH患者，給予保守治療后神經(jīng)癥狀多可獲得恢復［3－4］。有時對患者采用相同的保守治療方法，但治療效果卻有很大差異，于是有學者對影響保守治療效果的相關(guān)因素進行了分析［5－8］，但到目前仍未形成統(tǒng)一結(jié)論。對于輕癥CDH患者，應該是盡早實施手術(shù)還是在嘗試保守治療失敗后再進行，這一問題值得探討。為此，筆者進行了前瞻性研究，觀察輕癥CDH患者經(jīng)保守治療后的臨床效果，尋找影響病情進展的相關(guān)因素，并探討手術(shù)時機的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年2月—2011年1月在邯鄲市中心醫(yī)院確診的90例輕癥CDH患者，均具有腱反射亢進、病理征陽性、感覺異常等脊髓受壓的臨床表現(xiàn)，在磁共振(MRI)成像上有與臨床表現(xiàn)相一致的脊髓受壓征象，JOA評分≥13分，病情近期無明顯進展，并且愿意配合提供的治療方案。排除標準:存在頸椎后縱韌帶骨化者，頸部遭受外傷者，不能除外周圍神經(jīng)元病者，伴有椎體腫瘤疾病者。

1.2 治療方法 所有患者在院內(nèi)進行規(guī)范治療，以頜枕帶進行頸椎牽引，8 h 1次，持續(xù)2周，同時靜點脫水藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，出院后患者戴頸托避免頸部過度屈伸。每3個月來院復查1次，當病情進展時及時就診。若出現(xiàn)JOA評分下降2分以上且低于13分的情況時，將患者及時收入院，給予手術(shù)治療。手術(shù)方式包括頸前路與頸后路手術(shù)，術(shù)式的選擇根據(jù)頸椎曲度、脊髓受壓節(jié)段以及致壓物的來源等因素確定。對于脊髓前方受壓、頸椎1—2節(jié)段受累的患者可選擇頸前路減壓內(nèi)固定手術(shù)。對于患者曲度較好，而頸椎受累節(jié)段較多的患者則采用頸后路椎板成形術(shù)。所有手術(shù)均在病情惡化1個月之內(nèi)由同一術(shù)者完成，術(shù)后患者隨訪2 a以上。

1.3 觀察指標 為評價保守治療效果的影響因素，記錄患者的性別、年齡、病程等臨床指標。在入院時，所有患者均行頸椎正側(cè)位、過屈過伸位X線檢查及頸椎MRI檢查。C2—7角度為頸椎側(cè)位X線圖像上分別經(jīng)過C2椎體下緣與C7椎體下緣的兩條直線形成的夾角;頸椎節(jié)段不穩(wěn)定義為頸椎過屈過伸位X線圖像上椎體滑移程度超過2 mm。椎管矢狀徑的測量為頸椎MRI矢狀位T2圖像上C4—7節(jié)段腦脊液寬度的平均值。頸髓受壓程度為頸椎MRI的T2成像上壓迫最嚴重節(jié)段的頸髓與C2—3對應水平頸髓的直徑比。脊髓受壓節(jié)段的數(shù)目根據(jù)頸椎MRI的T2成像判斷。為評價治療效果，記錄患者入院時與每次隨訪時的JOA評分。因病情進展而進行手術(shù)治療者，記錄下降后的JOA評分。比較病情進展者與無進展者的臨床、影響指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗。以SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況 截止到2013年1月，9例患者失訪，1例患者遭受外傷，2例患者死于其他疾病。最終78例患者完成隨訪且數(shù)據(jù)完整，其中男45例，女33例;年齡37～71歲，平均57．8歲;隨訪時間36～56個月，平均40個月;入院時JOA評分13～16分，平均14．1分;末次隨訪時JOA評分10～16分，平均14．0分。

2.2 治療情況及效果 21例患者JOA評分下降2～5分，平均下降2．9分，對其進行手術(shù)治療(A組);其余57例患者始終行保守治療(B組)。A組有18例行前路減壓內(nèi)固定術(shù)，3例行椎板成形術(shù)。術(shù)中術(shù)后均無切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)功能惡化等并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者出現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)麻痹，3例患者術(shù)后有頸部軸性癥狀，但在1～2個月后逐漸消失。A組椎管矢狀徑明顯低于B組(P＜0．05)，A組頸椎節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率高于B組(P=0．01)。2組年齡、性別、病程、C2—7角度、MRI圖像上的脊髓高信號發(fā)生率、脊髓受壓節(jié)段、受壓程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者臨床及影像學指標比較

2.3 治療前后JOA評分比較 入院時，A、B 2組患者的JOA評分分別為(14．0 ±1．1)分與(14．2 ±1．0)分，2 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。A組患者在病情進展后，JOA評分降為(11．1±0．8)分，但經(jīng)過及時的手術(shù)治療，A組最終JOA 評分為(13．4 ±2．5)分，B 組為(14．2 ±1．3)分，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

CDH是臨床常見的頸椎疾病之一，可壓迫脊髓和神經(jīng)根引起上肢麻木、疼痛、無力、肌肉萎縮、四肢無力、步態(tài)失穩(wěn)等癥狀。有文獻報道，90%以上的患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療后癥狀都會得到改善，常采用牽引和頸托固定治療，可以促進突出的椎間盤還納并減小頸椎的活動度，從而減輕對神經(jīng)的壓迫和刺激［4］。

Oshima等［3］隨訪期為6 a的回顧性研究顯示，43例輕癥CDH患者中，只有16例(37．2%)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化并進行手術(shù)。通過進一步的生存分析，他們認為繼續(xù)保守治療，在5 a、10 a后，不需要手術(shù)治療的患者分別有82%，56%。在Sumi等［4］展開的一項前瞻性研究中，經(jīng)5～12 a的隨訪，55例輕癥CDH患者中僅有14例出現(xiàn)病情進展，而剩余的41例患者則保守治療有效。在本研究中，78例行保守治療且獲得長期隨訪的輕癥CDH患者中，僅有21例患者(26．9%)出現(xiàn)病情進展，這意味著大部分該類患者經(jīng)保守治療有效。

然而，外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)是，在保守治療前，如何判斷哪些患者會收到良好的治療效果，哪些患者保守治療無效。因此，研究保守治療效果的預后指標很有價值。一些研究已經(jīng)證明，年齡、病程、頸椎曲度、MRI圖像上的脊髓信號以及脊髓受壓程度等都會影響脊髓型頸椎病的預后，但是這些因素是否會對輕癥CDH患者的保守治療效果帶來影響，目前尚不明確［3，7－8］。Shimomura 等［7］認為，MRI圖像上脊髓受壓最重節(jié)段為環(huán)形受壓是輕癥CDH病情進展的表現(xiàn)。在這之后，Sumi等［4］繼續(xù)隨訪這些患者，認為呈突起狀的致壓物也是預后不良的表現(xiàn)。Yoshimatsu等［8］通過保守治療69例輕癥CDH患者后，認為病程長短與患者預后有直接關(guān)系，與其他因素無關(guān)。而Oshima等［3］得出的結(jié)論則表示，頸椎活動度與節(jié)段不穩(wěn)是預后不良的2個重要因素。

在本研究中，頸椎管直徑與頸椎節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率2組比較差異有統(tǒng)計學意義。椎管狹窄曾被認為是引起CDH的重要因素。筆者認為存在頸椎管狹窄的輕癥CDH患者由于脊髓躲避致壓物的空間小，因而病情更容易進展。以往關(guān)于頸椎管狹窄的研究，均將X線平片上的Pavlov比值作為評價標準，但是該方法存在一定缺陷，由于軟組織不能在X線圖像上顯示，因此Pavlov比值并不能反映黃韌帶對脊髓的壓迫情況。本研究根據(jù)MRI圖像計算腦脊液的直徑，據(jù)此判斷椎管狹窄程度，更能反映椎管的真實情況。另外輕癥CDH的病情進展不僅是靜態(tài)壓迫所致，頸椎不穩(wěn)對脊髓造成的重復的、微小的損傷也起到了重要的作用。

盡管本研究篩選出了輕癥CDH患者病情進展的危險因素，但是對于這些存在危險因素的患者，是否應該盡早手術(shù)治療，如果選擇保守治療，病情進展后是否錯過了手術(shù)時機等問題有待研究。本研究對這些經(jīng)手術(shù)治療的患者繼續(xù)隨訪了2 a以上，結(jié)果顯示，這部分患者的手術(shù)效果比較滿意，這意味著保守治療失敗后再進行手術(shù)治療并不會延誤手術(shù)時機。對于存在頸椎椎管狹窄或頸椎節(jié)段不穩(wěn)的患者可先行保守治療，并規(guī)律隨訪，當病情進展時，可再選擇手術(shù)。

總之，輕癥CDH患者經(jīng)保守治療后預后較好。頸椎椎管狹窄與節(jié)段不穩(wěn)是預示病情進展的兩個因素，對于存在這些因素的患者，仍建議保守治療作為首選。當保守治療失敗后，及時的手術(shù)治療仍能達到滿意的效果。

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