陳欣華，孫 琪，李 亮，梁建英，孟文格，劉金波

(1．河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北石家莊050011;2．北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京100700;3．河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北石家莊050000)

缺血性心肌病心力衰竭是多發(fā)病、常見(jiàn)病，致死率很高。慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制是神經(jīng)內(nèi)分泌因子系統(tǒng)激活、炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的心室重構(gòu)，在心肌損傷發(fā)生以后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子，從而促進(jìn)心室重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能的惡化，同時(shí)惡化的心功能又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌因子，從而形成惡性循環(huán)。血液中N末端腦鈉肽原(NT－proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)是有代表性的生物學(xué)標(biāo)志物。NT－proBNP主要由心室細(xì)胞合成和分泌，故升高的NT－proBNP的水平更能夠反映心室結(jié)構(gòu)及功能變化，可以作為早期預(yù)測(cè)心功能不全的生物學(xué)標(biāo)志物。cTnI是近年來(lái)反映心肌損傷的高度敏感、高度特異性的生化標(biāo)志物，在心力衰竭、左室重構(gòu)的發(fā)生過(guò)程中有重要的作用。hs－CRP是判定炎癥反應(yīng)和損傷程度輕重的特異性、敏感性指標(biāo)，和心力衰竭、左室重構(gòu)的發(fā)生也有重要的關(guān)系。隨著對(duì)血液中生化標(biāo)志物的認(rèn)識(shí)，普遍認(rèn)為這些生化指標(biāo)不僅可以診斷疾病，此外還可預(yù)測(cè)病情的發(fā)展、評(píng)估治療效果和預(yù)后等。目前心力衰竭治療常用的是改善左室重構(gòu)、利尿、擴(kuò)血管等方法，但效果常不理想。中藥芪藶強(qiáng)心膠囊具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抑制心室重構(gòu)的作用。本研究探討了芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)缺血性心肌病心力衰竭患者血液中NT－proBNP、cTnI、hs－CRP的水平和左室重構(gòu)及心功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年1月石家莊市第一醫(yī)院收治缺血性心肌病心力衰竭患者60例，其中男33例，女27例;年齡56～76歲。所有患者入院時(shí)診斷符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除由于嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病和肥厚心肌病所致心力衰竭患者，存在嚴(yán)重肝、腎疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤及正在服用非甾體類(lèi)抗炎藥、類(lèi)固醇激素及免疫抑制劑者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，2組患者在年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病家族史、陳舊性心肌梗死病史、吸煙史等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0．05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方案 對(duì)照組予以常規(guī)治療，包括休息、限鹽、抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷)，給予利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物及硝酸酯類(lèi)，必要時(shí)加洋地黃類(lèi)藥物治療;治療組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))口服，4粒/次，3次/d，療程6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①所有患者于入院次日、治療6個(gè)月后清晨空腹采外周靜脈血檢測(cè)血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP水平。應(yīng)用膠體金法采用ReLIA多功能免疫檢測(cè)儀檢測(cè)NT－proBNP，試劑為原裝試劑。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法采用BECKMAN分析儀檢測(cè)檢測(cè)cTnI，試劑為原裝試劑。hs－CRP測(cè)定應(yīng)用酶聯(lián)免疫法，儀器為BECKMAN分析儀，試劑為原裝試劑。所有操作均由專(zhuān)人嚴(yán)格按儀器和試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。②在入院次日及6個(gè)月后行彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。所有入選患者相同指標(biāo)檢查均由同一醫(yī)師操作完成。③住院時(shí)間。④再住院率:再住院率=再次因心力衰竭住院人次/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較進(jìn)行成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后LVEDD、LVEF比較 2組治療后LVEDD與治療前比較明顯降低(P＜0．05)，LVEF增加(P＜0．01)，而且治療組治療后6個(gè)月與對(duì)照組同期比較LVEDD下降、LVEF增加更明顯(P均＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后LVEDD、LVEF比較(±s)

表2 2組治療前后LVEDD、LVEF比較(±s)

注:①與治療前比較，P＜0．05;②與治療前比較，P＜0．01;③與對(duì)照組治療后比較，P ＜0．05。

組別 n LVEDD/mm治療前 治療后LVEF/%治療前 治療后對(duì)照組 30 67．19±13．69 58．88±4．29① 35．93±8．67 40．22±7．46②治療組 30 65．21±9．28 50．92±3．88①③ 35．36±7．96 45．19±10．85②③

2.2 2組治療前后血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP比較 2組治療后血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP水平均明顯降低(P均＜0．01)，而且治療組治療后6個(gè)月與對(duì)照組同期比較下降更明顯(P均＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP比較(±s)

表3 2組治療前后血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0．01;②與對(duì)照組治療后比較，P ＜0．05。

組別 n NT－proBNP/(ng/L)治療前 治療后cTnI/(μg/L)治療前 治療后hs－CRP/(mg/L)治療前 治療后對(duì)照組 30 1 683．37 ±451．33 458．5 ±89．37① 0．51 ±0．15 0．36 ±0．16① 20．05 ±3．86 14．33 ±3．53①治療組 30 1 696．79 ±514．67 408．2 ±93．57①② 0．55 ±0．12 0．30 ±0．19①② 19．18 ±3．57 9．96 ±2．92①②

2.3 2組住院時(shí)間、再住院率比較 治療組的住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0．05)，再住院率低于對(duì)照組(P＜0．05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

缺血性心肌病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期、嚴(yán)重的供血不足，使心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心律失常和心力衰竭的一種疾病。其臨床特點(diǎn)是心臟進(jìn)行性擴(kuò)張，易發(fā)生心力衰竭，而且其一旦發(fā)生就不會(huì)停止，患者逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短，生活質(zhì)量隨之下降，勞動(dòng)能力喪失。導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的基本機(jī)制是心室重構(gòu)，而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活導(dǎo)致的系統(tǒng)反應(yīng)對(duì)心力衰竭的進(jìn)展起著重要作用，被激活的神經(jīng)內(nèi)分泌因子中有代表性的有NT－proBNP、cTnI和 hs－CRP。

表4 2組住院時(shí)間、再住院率比較

NT－proBNP是一種主要由心室細(xì)胞合成分泌的激素，當(dāng)心力衰竭導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌細(xì)胞就會(huì)合成BNP前體(proBNP)，而當(dāng)心室壁張力和心室壓力進(jìn)一步增加時(shí)，BNP前體則會(huì)釋放并裂解為腦鈉肽(BNP)和NT－proBNP，NT－proBNP比BNP穩(wěn)定，而且對(duì)診斷心力衰竭的敏感性和特異性更高，在檢測(cè)左心室功能不全時(shí)更敏感，故可以較BNP更準(zhǔn)確地反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，并可以作為指導(dǎo)心力衰竭治療效果的監(jiān)測(cè)目標(biāo)。Choi等［1］的研究發(fā)現(xiàn)，NT－proBNP每升高1 IU，發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)增加1．95倍，而且NT－proBNP是獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與左心室質(zhì)量指數(shù)之外的發(fā)生心力衰竭的預(yù)測(cè)因子。心力衰竭患者住院期間BNP和/或NT－proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［2］。

正常情況下，在心肌細(xì)胞膜完整情況下，cTnI不能透出細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)中，但是當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，cTnI可釋放進(jìn)入血循環(huán)中，引起cTnI升高。研究指出慢性心力衰竭時(shí)血清cTnI的水平會(huì)發(fā)生改變［3］，其在心力衰竭的發(fā)生過(guò)程中有重要的作用，因此推測(cè)其水平可用于心力衰竭的診斷和治療評(píng)價(jià)。董文等［4］報(bào)道，心力衰竭患者血清cTnI水平升高，且升高程度與LVEF值呈反比，與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正比。心力衰竭患者由于改變了冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，心肌氧供應(yīng)失常，導(dǎo)致心肌損傷，cTnI外漏并通過(guò)受損的細(xì)胞膜彌散進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，隨之進(jìn)入血管，引起cTnI升高。cTnI升高引起心肌細(xì)胞損傷和死亡，導(dǎo)致左室重構(gòu)和心功能進(jìn)行性惡化，這是心力衰竭不斷進(jìn)展的機(jī)制。

炎性反應(yīng)在慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。hs－CRP是人體的非特異性炎癥反應(yīng)因子，在血液中含量極微，但在感染和損傷時(shí)明顯升高［5］，是判定炎癥反應(yīng)和損傷程度輕重的特異性、敏感性指標(biāo)。在組織損傷后，血液中hs－CRP濃度明顯升高，其水平可以有效反映心功能狀況，可作為判斷心力衰竭一項(xiàng)指標(biāo)［6］。問(wèn)亞鋒等［7］研究表明心力衰竭患者h(yuǎn)s－CRP水平隨著心功能惡化而呈升高趨勢(shì)，hs－CRP水平可作為反映心力衰竭嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)之一，其水平的高低可用于心力衰竭的診斷和治療效果的評(píng)價(jià)。升高的hs－CRP可促進(jìn)血管收縮，增加內(nèi)皮素分泌，減少內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的產(chǎn)生，從而可引起血管內(nèi)皮受損，心肌缺氧、缺血，導(dǎo)致心肌重構(gòu)發(fā)生［8］，從而使心功能惡化。

近年來(lái)中醫(yī)在慢性心力衰竭的防治方面取得了眾多可喜的成果。絡(luò)病學(xué)［9］認(rèn)為慢性心力衰竭是五臟精氣衰微的危重病癥，屬多臟同病，整體衰竭，以心為主。芪藶強(qiáng)心膠囊是在中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)下運(yùn)用絡(luò)病理論治療慢性心力衰竭的中藥復(fù)方制劑，它以益氣、溫陽(yáng)藥為治絡(luò)強(qiáng)心之本，輔以活血通絡(luò)藥使氣旺血行絡(luò)通，阻斷血瘀阻絡(luò)的中心病理環(huán)節(jié)，兼利水消腫以治其標(biāo)。其主要由黃芪、附子、丹參、葶藶子、人參、紅花等精制組成，方中選用黃芪、附子為君藥，黃芪益氣利水，可降低體內(nèi)的腎素、血管緊張素水平，抑制心力衰竭患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用;附子溫陽(yáng)化氣以治心氣虧虛、心陽(yáng)衰微之本，尤其在心臟功能不全時(shí)的作用更為顯著。選用人參、丹參、葶藶子為臣藥，人參補(bǔ)氣強(qiáng)心，可增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管，增加心排血量和心肌抗缺血能力;丹參活血，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善微循環(huán)的作用;葶藶子瀉肺利水，可減輕心臟負(fù)荷，降低靜脈壓，增加心排血量，增強(qiáng)心肌收縮力。方中選用紅花、澤瀉、玉竹、香加皮、陳皮為佐藥，紅花活血化瘀，澤瀉利水消腫，玉竹養(yǎng)心陰以防利水傷正，香加皮強(qiáng)心利尿，陳皮暢氣以防壅補(bǔ)滯氣;再加上桂枝為使藥以辛溫通絡(luò)，溫陽(yáng)化氣。以上諸藥合用達(dá)益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)、祛瘀利水之功效。Li等［10］研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊可顯著降低慢性心力衰竭患者的NT－proBNP水平，顯著改善患者的心功能及6 min步行距離，提高左室射血分?jǐn)?shù)，其在逆轉(zhuǎn)心力衰竭進(jìn)程、治療心肌重構(gòu)、改善患者預(yù)后方面均有良好作用。馬芳放等［11］的研究也表明芪藶強(qiáng)心膠囊可明顯改善心功能，提高射血分?jǐn)?shù)，增加心排血量。還有實(shí)驗(yàn)研究表明芪藶強(qiáng)心膠囊既具有傳統(tǒng)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心作用，能夠緩解心力衰竭癥狀，又能明顯抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)，阻抑心室重構(gòu)［12］。

心力衰竭后被激活的神經(jīng)內(nèi)分泌因子不是孤立的，而是相互聯(lián)系、協(xié)調(diào)作用的，將神經(jīng)內(nèi)分泌因子結(jié)合起來(lái)可以用來(lái)評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度、臨床治療效果及預(yù)后，從而指導(dǎo)臨床治療。有研究表明，冠心病患者血液中NT－proBNP、hs－CRP水平與病情嚴(yán)重程度具有一致性，隨著病情的進(jìn)展患者心肌缺血逐漸加重［13－14］。林慧銘等［15］的研究表明，NT －proBNP、hs－CRP、cTnT均能反映慢性心力衰竭的程度，并且NT－proBNP、cTnT隨心力衰竭病情的好轉(zhuǎn)，檢測(cè)值也相應(yīng)地減低。本研究結(jié)果表明，治療前患者血液中NT－proBNP、cT-nI、hs－CRP水平增高，治療后均下降，且治療組治療后6個(gè)月與對(duì)照組同期比較 LVEDD、NT－proBNP、cTnI、hs－CRP下降更明顯，LVEF增加更明顯，治療組較對(duì)照組住院時(shí)間縮短，再住院率下降。提示檢測(cè)血液中NT－proBNP、cTnI、hs－CRP的水平可用來(lái)判斷臨床療效，從而指導(dǎo)臨床治療，也進(jìn)一步表明芪藶強(qiáng)心膠囊能夠抑制左室重構(gòu)，增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低 NT－proBNP、cTnI、hs－CRP水平，表明該藥既能增強(qiáng)心臟舒縮功能，擴(kuò)張血管，又能有效抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，在逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)、改善心功能等方面均有良好療效，實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢性心力衰竭的多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療，體現(xiàn)了中藥在治療心力衰竭方面的綜合優(yōu)勢(shì)，為芪藶強(qiáng)心膠囊治療缺血性心肌病心力衰竭提供了理論依據(jù)。在西藥標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上加用中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療缺血性心肌病心力衰竭，療效明顯，可減少心力衰竭患者的住院時(shí)間，降低再住院率，值得臨床應(yīng)用推廣。

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