晏喻婷，蔣波濤，張 朋，周 州，李榮華，陶 陽(yáng)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶北碚中醫(yī)院，重慶400700)

消化性潰瘍(PU)主要指發(fā)生于胃和十二指腸的潰瘍，臨床以胃脘痛為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有反酸、嘈雜、噯氣等癥狀，應(yīng)用中醫(yī)藥治療，有較好的臨床療效。中醫(yī)辨證論治存在分型差別較大，判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，存在較多的主觀性因素，用藥存在一定的個(gè)體性問(wèn)題。為進(jìn)一步探討中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀辨病的相關(guān)性，筆者對(duì)本院脾胃科2008—2012年對(duì)216例PU患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并行胃鏡檢查、幽門螺桿菌(H．pylori)檢查，研究中醫(yī)證型與PU分類、潰瘍分期、胃鏡征象、H．pylori感染的關(guān)系，旨在為PU中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究216例患者均經(jīng)電子胃鏡確診為PU，男141例，女75例;年齡15～68(48．6±12．3)歲;病程1 ～20(4．2±3．7)a;胃潰瘍69例，十二指腸潰瘍111例，胃十二指腸復(fù)合潰瘍36例;H．pylori陽(yáng)性145例。潰瘍急性活動(dòng)期73例，愈合好轉(zhuǎn)期93例，瘢痕期50例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2008消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議》［1］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中 PU 標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛，用堿性藥物可緩解。②X線鋇餐造影見龕影。③內(nèi)鏡檢查可見潰瘍。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］①肝胃氣滯型。主證:胃脘脹痛，兩脅脹滿，情志不舒時(shí)癥狀加重，噯氣或矢氣后癥狀緩解，善怒，喜太息。次證:胸悶食少，善吐酸水，舌苔薄白，脈弦。②胃熱熾盛型。主證:胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感，食入疼痛明顯緩解，或食入易痛，口干而苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。次證:喜冷飲，吞酸嘈雜，煩躁易怒，便秘。③脾胃陽(yáng)虛型。主證:胃痛隱隱，喜暖喜按，冷飲或勞累(易發(fā)作或)使加重，空腹痛重，得食痛減，食后腹脹，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，苔薄白;脈沉細(xì)或遲。次證:倦怠乏力，神疲懶言，畏寒肢冷，大便溏薄。④胃陰虧虛型。主證:胃脘隱隱灼痛，空腹時(shí)加重，似饑不欲食，口干不欲飲，舌紅少津，有裂紋，或少苔或花剝苔。次證:口干舌燥，納呆干嘔，大便干結(jié)，手足心熱。⑤食滯胃腸型。主證:胃脘脹痛，大便秘結(jié)或穢臭不爽，吐后痛緩。苔厚膩，脈滑或?qū)?。次證:噯腐吞酸，嘔吐不消化食物，噯氣厭食，脘痞腹脹。⑥瘀阻胃絡(luò)型。主證:胃痛較劇，痛如針刺或刀割，痛有定處，痛時(shí)面色青或蒼白，拒按;舌質(zhì)紫暗，脈澀。次證:遇溫則痛緩解，遇寒則加重，腹脹不適，或吐血紫暗，或大便色黑，口干不欲飲。⑦寒邪犯胃型。主證:胃脘冷痛或絞痛喜暖惡冷，面色蒼白，畏寒怕冷，可伴有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛;苔白膩，脈浮滑或沉緊。次證:嘔吐食物殘?jiān)?，量多如噴，大便稀或便溏，胸脘滿悶，惡心嘔吐或干嘔。以上各證型診斷標(biāo)準(zhǔn):主證≥2項(xiàng)(主證一必備)加次證≥2項(xiàng)者。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 凡符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型者可納入本試驗(yàn)。排除年齡＜15歲或＞70歲者;酗酒或有其他不宜做藥物試驗(yàn)者;孕婦;合并其他嚴(yán)重疾病，如有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等系統(tǒng)疾病者;精神病患者。受試者需知情同意，并簽署相關(guān)文件。

1.5 研究方法 全部病例由專人按中醫(yī)傳統(tǒng)進(jìn)行辨證、望舌、診脈，在自然光線、安靜環(huán)境下進(jìn)行，舌象中舌苔分薄白、薄黃、白膩、黃膩、少苔(含無(wú)苔)5種，舌質(zhì)分淡白、淡紅、紅、暗紅4種，舌體分胖大、正常2種。證型的確認(rèn)需要2名副主任中醫(yī)師以上醫(yī)師共同確認(rèn)并記錄。潰瘍分為胃潰瘍(GU)、十二指腸潰瘍(DU)、復(fù)合性潰瘍(CU)。潰瘍分期參照《消化性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案》［4］中的方法將胃鏡檢查分為3期:活動(dòng)期(A1期、A2期)、愈合期(H1期、H2期)、疲痕期(S1期、S2期)。所有患者采用Olympus EVIS 240型內(nèi)鏡檢查，明確潰瘍發(fā)生的部位、潰瘍分期，詳細(xì)觀察胃黏膜色澤，潰瘍面大小、色澤、潰瘍覆苔情況、苔色澤等并記錄。進(jìn)行胃鏡檢查的醫(yī)師與臨床醫(yī)師彼此獨(dú)立進(jìn)行操作，以避免人為誤差。課題組成員只負(fù)責(zé)所有臨床資料的統(tǒng)計(jì)整理，不參與查體與胃鏡操作，以避免人為的傾向。H．pylori檢測(cè)采用14C呼氣試驗(yàn)方法(深圳海德威科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)HTY1001HP檢測(cè)儀)，檢測(cè)值大于100．00 dpm/mmol為陽(yáng)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，均數(shù)以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表確切概率法或χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 潰瘍分類與中醫(yī)證型的關(guān)系 不同中醫(yī)證型間潰瘍分類的構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。見表1。

表1 潰瘍分類與中醫(yī)證型的關(guān)系 例

2.2 潰瘍分期與中醫(yī)證型的關(guān)系 在活動(dòng)期中胃熱熾盛型34例，愈合期和疤痕期中肝胃氣滯型58例，均明顯高于同期其他證型(P均＜0．05)。但3期中其他各型間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。

表2 潰瘍分期與中醫(yī)證型的關(guān)系 例

2.3 胃鏡征象與中醫(yī)證型的關(guān)系 與各中醫(yī)證型胃鏡下潰瘍面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。肝胃氣滯及脾胃陽(yáng)虛患者胃黏膜水腫，潰瘍色澤白，潰瘍面覆白苔為主;胃熱熾盛及寒邪犯胃患者胃黏膜水腫，潰瘍色澤黃，潰瘍上覆黃苔為主;胃陰虧虛患者黏膜潰瘍色澤白，潰瘍面上覆白苔為主。食滯胃腸患者黏膜水腫，黏膜色澤黃，潰瘍上覆白苔為主;瘀阻胃絡(luò)患者黏膜水腫，黏膜色澤白，潰瘍上覆白苔為主。見表3～5。

表3 胃鏡征象與中醫(yī)證型的關(guān)系 例

表4 中醫(yī)證型與潰瘍苔色澤的關(guān)系 例(%)

表5 中醫(yī)證型與潰瘍色澤及黏膜水腫的關(guān)系 例(%)

2.4 中醫(yī)證型與H．pylori感染的關(guān)系 H．pylori感染肝胃氣滯型52例(71%)，寒邪犯胃型15例(62%)，胃熱熾盛型46例(88%)，食滯胃腸型 4例(33%)，瘀阻胃絡(luò) 12例(52%)，胃陰虧虛型9例(56%)，脾胃虛實(shí)型7例(44%)。H．pylori檢出率的高低為:胃熱熾盛型＞肝胃氣滯型＞寒邪犯胃型＞胃陰虧虛型＞瘀阻胃絡(luò)型＞脾胃虛寒型＞食滯胃腸型。胃熱熾盛型與其他型比較差異有顯著性意義(P＜0.05)。

3 討 論

中醫(yī)證型的判斷是根據(jù)中醫(yī)臨床癥狀，即運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診所收集得臨床資料，并對(duì)上述臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行中醫(yī)辨證論治而得來(lái)的。但由于中醫(yī)師之間存在水平高低的差異，所以對(duì)其證候量、度的判斷及證型的確定存在一定難度，并且還存在一定程度的主觀因素。目前，尚無(wú)確實(shí)證據(jù)完全證實(shí)“中醫(yī)證型”與胃黏膜胃鏡像有必然的相關(guān)性。但本研究通過(guò)對(duì)PU患者胃鏡下征象的表現(xiàn)來(lái)判定PU所屬的中醫(yī)證型類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證型間PU的分類構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PU患者的中醫(yī)證型與PU的分類無(wú)必然聯(lián)系。潰瘍活動(dòng)期中胃熱熾盛型、愈合期和瘢痕期中肝胃氣滯型均明顯高于同期其他證型，但3期中其他各型間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示潰瘍分期中活動(dòng)期以胃熱熾盛型為多，愈合期及瘢痕期則以肝胃氣滯型為多。另外胃鏡下潰瘍面積與不同中醫(yī)證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但PU患者H．pylori感染以胃熱熾盛證感染率最高。另外肝胃氣滯患者胃黏膜水腫，潰瘍面覆白苔為主要胃鏡下表現(xiàn);脾胃濕熱患者胃黏膜水腫，潰瘍色澤以黃為主，潰瘍上覆黃苔為主要表現(xiàn);脾胃氣虛患者黏膜水腫、潰瘍色澤以白為主，潰瘍上覆白苔是比較明顯的胃鏡表現(xiàn);胃陰虧虛患者黏膜潰瘍色澤以黃為主，潰瘍面上覆白苔是比較明顯的胃鏡表現(xiàn)。在潰瘍色澤以白色為主這一點(diǎn)上，脾胃氣虛組與其他組存在極顯著性差異。這與中醫(yī)理論中白色主虛是相吻合的。而潰瘍水腫表現(xiàn)，除胃陰虧虛組黏膜水腫不明顯外，余3組均以水腫為主要表現(xiàn)。潰瘍表面覆苔脾胃虛弱組與胃陰虧虛組以白苔為主，與肝胃氣滯和脾胃濕熱組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)［1，5］報(bào)道相符。這些表現(xiàn)與中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)也比較吻合。脾胃氣虛，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)蘊(yùn)，故而水腫，胃氣不足，陽(yáng)氣不夠，故而潰瘍表面覆蓋白苔。

胃鏡診斷以胃黏膜形態(tài)改變及胃黏膜的病理診斷為依據(jù)，中醫(yī)辨證則是以患者的癥狀、體征、舌苔脈象為依據(jù)，按中醫(yī)理論進(jìn)行證的診斷。胃鏡診斷乃至以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)儀器的診斷與中醫(yī)辨證分型間必然存在著內(nèi)在的聯(lián)系與規(guī)律性，PU的中醫(yī)證型與胃鏡檢查觀察胃和十二指腸黏膜的病變情況的相關(guān)性關(guān)系復(fù)雜，揭示這些規(guī)律對(duì)于PU的中西醫(yī)結(jié)合診療具有重要的意義，但二者的研究方法及手段截然不同。本研究表明，中醫(yī)各證型僅與部分胃鏡下表現(xiàn)存在一定的相關(guān)性。因此，PU鏡下表現(xiàn)不能作為判斷中醫(yī)證型的客觀化標(biāo)準(zhǔn)，可作為望診之延伸應(yīng)用于臨床，可為中醫(yī)辨證提供一定的客觀化指標(biāo)。

［1］中華消化雜志編委會(huì)．消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008黃山)［J］．中華消化雜志，2008，28(7):447－450

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］．南京:南京大學(xué)出版社，1994

［4］王世鑫．消化性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案［J］．中國(guó)臨床醫(yī)生，1999，27(5):22

［5］肖麗春，陳壽菲，黃可成．胃脘痛證型與胃鏡診斷關(guān)系探討［J］．福建中醫(yī)藥，1999，30(3):4－5