許春財++++++尹曉明++++林飛躍++++++徐楊++++++林蘊碩

[摘要] 目的 比較Wiltse入路與傳統(tǒng)開放入路在單節(jié)段腰椎融合術中的應用效果。 方法 選取2012年12月～2013年12月本科收治的符合標準的經(jīng)Wiltse入路行腰椎后路減壓融合術的25例患者為觀察組，經(jīng)傳統(tǒng)后路減壓融合術的25例患者為對照組，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后引流時間，術后2周、3個月、6個月評定視覺模擬疼痛評分（VAS）及Oswestry功能指數(shù)評分，術后1、3、7 d檢測兩組的肌酸激酶水平。 結(jié)果 兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后引流時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后各個隨訪時間點VAS及Oswestry功能指數(shù)評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1、3 d觀察組肌酸激酶水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后7 d兩組肌酸激酶水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 Wiltse入路與傳統(tǒng)入路相比具有出血量少、引流時間短、多裂肌損傷小及恢復快等優(yōu)點。

[關鍵詞] Wiltse入路；腰椎融合術；肌酸激酶

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（a）-0065-04

腰椎后路減壓融合手術對于經(jīng)嚴格保守治療無效的腰腿痛來說，是一種直接的，能有效緩解疼痛、提高生活質(zhì)量的治療方法。臨床上大多采用傳統(tǒng)后路正中切口入路，廣泛剝離椎旁肌，但往往導致出現(xiàn)血量多、椎旁肌萎縮、傷口愈合欠佳及后期腰椎不穩(wěn)等后果。近年來，各種保留椎旁肌功能的微創(chuàng)入路日趨受到青睞[1]。本研究對比分析經(jīng)Wiltse入路與傳統(tǒng)入路在腰椎融合術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2013年12月本科收治的符合標準的經(jīng)Wiltse入路行腰椎后路減壓融合術的25例患者為觀察組，其中男性12例，女性13例，年齡41～67歲，單節(jié)段腰椎間盤突出17例，腰椎滑脫8例；經(jīng)傳統(tǒng)后路減壓融合術的25例患者為對照組，其中男性14例，女性11例，年齡40～70歲，單節(jié)段腰椎間盤突出15例，腰椎滑脫10例。入選標準：①單節(jié)段椎間盤源性腰腿痛經(jīng)過嚴格保守治療后，癥狀無緩解；②單階段腰椎滑脫；③既往無腰椎外傷骨折、腰椎手術病史，非感染性及腫瘤性病變；④術前具備完整的X線、CT或MRI及生化全套等資料。

1.2 手術方法

所有患者手術均由同一治療組主刀及第一助手合作完成，術前嚴格透視下定位病變節(jié)段，做好正中縱切口標記線，沿正中線做切口長約6 cm，逐層進入至椎旁肌肌膜表面。觀察組手術方法：Wiltse入路，于距后正中線約2.0 cm處縱行切開豎脊肌肌膜，探及多裂肌肌間隙后，鈍性分離至關節(jié)突，顯露上下關節(jié)突、橫突及部分椎板，根據(jù)解剖入路及透視影像，置入椎弓根釘系統(tǒng)，切除椎間軟組織間隙顯露黃韌帶，沿黃韌帶走行，咬除一側(cè)或雙側(cè)上下部分椎板，沿黃韌帶止點切除部分黃韌帶，咬除神經(jīng)根管增生骨贅、摘除椎間盤，松解神經(jīng)根，置入椎間融合器，術畢縫合肌間隙表面筋膜，封閉死腔。對照組手術方法：傳統(tǒng)手術入路沿棘突切斷多裂肌止點，緊貼棘突兩側(cè)剝離椎旁肌至關節(jié)突關節(jié)，完全暴露棘突、上下關節(jié)突、橫突及后側(cè)椎板，咬除棘突、椎板，根據(jù)解剖走向及透視影像置釘，椎間盤摘除、神經(jīng)根管減壓及置入逐漸融合器，釘棒固定，術畢復位肌肉，修剪部分缺血壞死肌肉，間斷縫針，使雙側(cè)肌肉對合，盡可能關閉死腔，縫合腰背筋膜，關閉術腔。

1.3 術后處理

術后留置引流管并保持通暢至引流液<50 ml拔除；常規(guī)預防應用抗生素至術后48 h；術后1、3、7 d均查生化全套，術后3 d臥床休息，床上肢體活動，預防血栓，3 d后可靠腰部支具保護下下床活動。

1.4 觀察指標及評定標準

詳細記錄手術時間、出血量。術后隨訪時間：2周、3個月、6個月，進行視覺模擬疼痛評分（VAS）[2]和Oswestry功能指數(shù)評分[3]。VAS標準為0～10分。0分：無痛；<3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。Oswestry功能指數(shù)是用于腰痛及下肢疼痛量化問卷式評分表，共有10項，每項有6個答案（分值0～5分，功能從正常到最差）。10個項目總得分占滿分（50分）的百分比即為Oswestry功能障礙指數(shù)，0為正常，100%為最嚴重的障礙。調(diào)查內(nèi)容包括疼痛、肢體基本功能、個人綜合功能3方面的評定。

1.5 肌酸激酶的檢測

肌酸激酶主要存在于骨骼肌組織，機體應激性骨骼肌收縮、損傷、缺氧、退變等使肌酸激酶從骨骼肌入血，均不同程度引起血漿肌酸激酶水平升高，且其水平變化與肌肉損傷修復過程同步[4]。因此，本研究通過對患者術后1、3、7 d的肌酸激酶水平進行動態(tài)監(jiān)測及比較，可以一定程度上反映術后椎旁肌受損情況。住院期間檢測肌酸激酶，于清晨空腹、靜息狀態(tài)下采血，每份標本血量均為2 ml，送本院生化室自動化檢測平臺采用速率法[指連續(xù)測定（每15秒～1分鐘監(jiān)測一次）酶反應過程中某一反應產(chǎn)物或底物的濃度隨時間的變化來求出酶反應的初速度的方法]進行檢測。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后引流時間的比較

兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后引流時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后引流時間的比較（x±s）

2.2 兩組手術前后VAS的比較

觀察組術后各個隨訪時間點VAS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組手術前后VAS的比較（分，x±s）

2.3 兩組手術前后Oswestry功能指數(shù)評分的比較

觀察組術后各個隨訪時間點Oswestry功能指數(shù)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組手術前后Oswestry功能指數(shù)評分的比較（分，x±s）

2.4 兩組手術前后肌酸激酶水平變化的比較

術后1、3 d觀察組肌酸激酶水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后7 d兩組肌酸激酶水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組手術前后肌酸激酶水平變化的比較（U/L，x±s）

3 討論

3.1 多裂肌的作用及損傷評價

多裂肌作為最重要的椎旁肌群，主要起穩(wěn)定脊柱的作用，分為表層肌束和深層肌束。表層肌束橫跨多個椎體，對脊柱整體活動起定向作用；深層肌束起止于相鄰椎體，控制椎體間旋轉(zhuǎn)及剪切活動[5]。因此，多裂肌對于脊柱整體活動調(diào)節(jié)及加強椎體間穩(wěn)定性起著重要作用，對于腰椎融合術患者，完整強大的多裂肌能保證其早期功能活動，形成腰部功能的良性循環(huán)，避免術后椎旁肌萎縮及腰椎退變；而且強大多裂肌能極大程度上代償因手術減壓需要，破壞的關節(jié)突、椎間韌帶造成的椎體間穩(wěn)定性失衡；對術后腰椎穩(wěn)定性起重要作用。多裂肌由五個肌束組成，各個肌束之間均有相應間隔。普遍認為多裂肌由腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，并且每個肌束僅由單一分支支配，分支間并無交通。傳統(tǒng)手術剝離雙側(cè)多裂肌，大面積損失多裂肌，且易導致失神經(jīng)支配[6]；而多裂肌損傷及失神經(jīng)支配后萎縮，是引起術后長期腰痛甚至手術失敗的重要原因[7]。本研究術后1、3、7 d檢測患者的肌酸激酶水平，顯示肌酸激酶曲線表現(xiàn)為術后第1天達高峰，以后逐漸下降，7 d后基本恢復正常，與多裂肌損傷后修復過程基本一致，因此肌酸激酶可用于椎旁肌早期損傷的評價。本研究顯示，術后第1天，患者血肌酸激酶水平即達到高峰，術后3 d檢測顯示有下降趨勢，至術后7 d基本降至正常。在肌酸激酶水平升高的術后1、3 d兩個時間段，觀察組均明顯低于對照組（P<0.05），證明Wiltse入路可明顯減少多裂肌損傷，降低術后肌肉萎縮程度。

3.2 Wiltse入路的優(yōu)勢

傳統(tǒng)入路大面積剝離椎旁肌，大多造成多裂肌失神經(jīng)支配，繼而出現(xiàn)視失神經(jīng)性萎縮，術中完全切斷肌肉附著點，肌肉活動功能喪失，長時間過度牽拉，容易出現(xiàn)肌肉直接受損及缺血性壞死[8]，術后容易出現(xiàn)椎旁肌肉疼痛、萎縮，腰椎活動差，腰椎不穩(wěn)等腰椎手術失敗綜合征[9]。Wiltse入路根據(jù)椎旁肌解剖特點[10]，利用最長肌與多裂肌或多裂肌肌束間的間隔，通過間隔鈍性分離肌束，可極大限度地減少多裂肌損傷[11]，既避免了完全剝離多裂肌，切斷支配神經(jīng)，導致失神經(jīng)性肌萎縮，也減少了術中持續(xù)高強度拉鉤導致多裂肌大面積缺血損傷。同時，Wiltse入路切口偏離正中線向兩側(cè)，通過肌間隙直接鈍性分離至上下關節(jié)突及橫突，易于顯露上下關節(jié)突及橫突，置椎弓根釘時，不但減少肌肉牽拉強度，還能達到更理想內(nèi)傾角，較傳統(tǒng)入路達到更好的固定效果[12]。傳統(tǒng)入路破壞脊柱上下關節(jié)突，脊柱后柱穩(wěn)定性被破壞，往往出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)及鄰近階段病變[13]，Wiltse入路術野暴露更好，避免大范圍切開上下關節(jié)突關節(jié)囊，保留棘突，開窗范圍更小，更有利于后期保證脊柱穩(wěn)定性，降低術后腰椎的不穩(wěn)率。本研究結(jié)果顯示，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，觀察組術中出血量少于對照組、術后引流時間低于對照組；術后隨訪中，各時間段VAS及Oswestry功能指數(shù)評分明顯低于對照組。對于遠期多裂肌萎縮情況、術后腰椎穩(wěn)定性及椎間融合情況有待于更長時間的隨訪分析進一步明確。

3.3 脊柱融合微創(chuàng)手術未來展望

隨著外科技術的不斷進步，脊柱微創(chuàng)手術也不斷突破。手術醫(yī)生對于椎旁肌肉的保護以及脊柱自身穩(wěn)定性的保留越來越重視，因此，繼各種小切口入路之后，逐漸興起了各種通道技術、孔鏡技術，為脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展開辟了更廣闊的道路，但是，新的技術設備，對于經(jīng)濟投入、人員素質(zhì)有更高的要求，還有待于長足的完善和發(fā)展。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-09-16 本文編輯：郭靜娟）

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（收稿日期：2014-09-16 本文編輯：郭靜娟）