鄧 慧 季 紅 張玉梅

丹陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇丹陽(yáng) 212300

腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD）是治療終末期腎病的有效方法，具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、患者可在家自行透析等優(yōu)點(diǎn)[1]，并有良好的殘余腎功能保護(hù)，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，現(xiàn)已被越來(lái)越多的患者作為首選治療方案，但仍有部分患者自我護(hù)理不當(dāng)引起透析相關(guān)性并發(fā)癥，為幫助PD 患者實(shí)施居家腹膜透析，提高透析療效，該科對(duì)2011年3月—2013年3月收治的34例PD 患者實(shí)施全面、多元化的健康教育，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該科住院行腹膜透析置管術(shù)的尿毒癥患者34例，男22例，女12例，年齡25～87 歲，平均56 歲。文化程度：本科3例，?？?例，高中8例，初中7例，小學(xué)8例，文盲4例，均使用美國(guó)百特公司腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)和專用腹透液。

1.2 健康教育方法

1.2．1 教育形式

1.2.1.1 書(shū)面與口頭教育相結(jié)合 發(fā)放 《居家透析指導(dǎo)》、《腹膜透析飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)》等相關(guān)資料，利用文字、圖片進(jìn)行口頭講解，方便患者記憶。定期培訓(xùn)，組織觀看DVD、錄像，床邊示范正規(guī)的PD 換液操作方法，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行操作練習(xí)。定期考核，了解患者掌握情況，強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，對(duì)透析過(guò)程中需要特別注意的問(wèn)題，要求患者或家屬做筆記，再用知識(shí)點(diǎn)輔以典型病例進(jìn)行教育，加深影響。

1.2.1.2 分階段教育與總結(jié)性教育相結(jié)合PD 知識(shí)和技術(shù)的掌握取決于健康教育，因此要將健康教育貫穿于整個(gè)護(hù)理工作過(guò)程中。據(jù)報(bào)道，患者最樂(lè)意接受的健康教育方法是結(jié)合病情進(jìn)展的不同時(shí)期進(jìn)行教育，而且希望家屬參與學(xué)習(xí)[2]，分階段教育容易掌握，效果好，如入院時(shí)介紹疾病基本知識(shí)，腎臟的生理功能，什么叫腎功能衰竭，為什么要透析等；術(shù)前講解手術(shù)的目的、意義，PD 的原理，居家透析環(huán)境的要求及物品準(zhǔn)備，教會(huì)七步洗手法，建立無(wú)菌觀念，幫助患者盡快適應(yīng)操作者的角色；術(shù)后告知管道和出口處的自我護(hù)理，操作者的準(zhǔn)備和要求，教會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的換液操作；出院前1～2 d 進(jìn)行理論及換液操作考核，指出患者存在的問(wèn)題，出院時(shí)再做一次全面的總結(jié)性教育，幫患者和家屬理清思路，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)透析環(huán)境的消毒要求和規(guī)范操作，告知常見(jiàn)并發(fā)癥如腹膜炎、引流不暢、堵管、腹痛等發(fā)生的原因、危害及預(yù)防處理方法，指導(dǎo)遵醫(yī)囑服藥，復(fù)診的時(shí)間等。

1.2.1.3 針對(duì)性教育 由于個(gè)體文化水平、接受能力、年齡、職業(yè)、 家庭經(jīng)濟(jì)狀況不同患者對(duì)健康教育內(nèi)容掌握或執(zhí)行程度存在明顯差異。對(duì)文化水平低、接受能力及衛(wèi)生習(xí)慣差的患者，要有耐心，增加教育及考核次數(shù)，逐漸糾正不規(guī)范之處，利用展板和一些仿真的食物模具讓病人接受直觀教育，加深影響；語(yǔ)言通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；對(duì)年齡大、自理能力差、記憶力退化者由固定的家屬操作，避免頻繁換人導(dǎo)致操作不規(guī)范而引起并發(fā)癥；對(duì)文化層次高、接受能力強(qiáng)的患者，根據(jù)需要多講解醫(yī)學(xué)知識(shí)，建議其多查閱相關(guān)資料，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥和治療，任何時(shí)候不得自行處理。

1.2.1.4 電話回訪和居家訪視 雖然病人或家屬出院時(shí)掌握了PD規(guī)范操作方法和相關(guān)知識(shí)，但是出院后在家自行操作，若無(wú)醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管，時(shí)間一長(zhǎng)會(huì)思想松懈，簡(jiǎn)化操作流程，手衛(wèi)生質(zhì)量下降，因此定期對(duì)病人隨訪尤為重要?；颊叱鲈簳r(shí)建立回訪檔案，留下病人聯(lián)系電話并告知科室咨詢電話，出院一周內(nèi)電話回訪1次，以后半月一次，對(duì)換液過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)；一月居家訪視一次，一次3~4 位病人，通過(guò)跟蹤病人的透析、遵醫(yī)情況、查看居家透析環(huán)境，可及時(shí)指出不符合要求的地方，糾正不準(zhǔn)確的生活方式，解決居家透析遇到的實(shí)際問(wèn)題，把健康教育持續(xù)到出院以后，為患者提供延續(xù)性服務(wù)，保證了患者由在院治療到居家護(hù)理的平穩(wěn)過(guò)渡。

1.2.2 教育內(nèi)容

1.2.2.1 心理護(hù)理 通過(guò)有效的心理護(hù)理可提高患者的生存質(zhì)量[3]。首先護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，以真誠(chéng)的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者及家屬的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者獲得安全感；加強(qiáng)家屬的教育，建立堅(jiān)強(qiáng)的親情支持系統(tǒng)；邀請(qǐng)患者參加PD 知識(shí)講座、腎友會(huì)，促進(jìn)病友之間的溝通支持；鼓勵(lì)其積極參加社會(huì)活動(dòng)，培養(yǎng)興趣、愛(ài)好，消除不良情緒的影響，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 換液操作指導(dǎo) 首先要嚴(yán)格無(wú)菌操作，在操作過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽均可導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生[4]，教會(huì)病人或家屬（至少2 人）標(biāo)準(zhǔn)的七步洗手法，讓病人記住管道連接和斷開(kāi)端必須保持無(wú)菌，操作時(shí)不得碰觸無(wú)菌端口；示范標(biāo)準(zhǔn)的換液步驟：準(zhǔn)備→連接→引流→沖洗→灌注→分離；教會(huì)病人換液前后觀察腹透液顏色、性質(zhì)并稱量，填寫(xiě)《腹透記錄本》、引流液袋的處理等；告知病人不能把透析液浸泡在熱水中加溫；每次灌完透析液一定要更換新的碘伏帽。

1.2.2.3 管道及出口護(hù)理 腹膜透析置管術(shù)后2 周內(nèi)不要洗澡，之后可在洗澡袋保護(hù)下淋浴，不得盆浴，浴后必須換藥；腹膜透析管的制動(dòng)對(duì)防止傷口感染有益，要教會(huì)工作與活動(dòng)時(shí)注意保持管道制動(dòng)，防止?fàn)坷苊怃J器和有機(jī)溶劑等接觸透析管；出口處保持清潔干燥，每周護(hù)理1~2 次；6 周內(nèi)一定要堅(jiān)持用無(wú)菌敷料覆蓋出口處；定期觀察出口處情況，出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿性分泌物及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，不得強(qiáng)行去除痂皮；外接短管每半年更換一次。

1.2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥，與透析液反復(fù)進(jìn)出腹腔干擾腹膜防御機(jī)制及細(xì)菌感染有關(guān)[5]。告知患者細(xì)菌入侵的途徑、相關(guān)癥狀：透出液中出現(xiàn)白色絮狀物為纖維蛋白，是正常的，若出現(xiàn)渾濁、腹痛、發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮腹膜炎應(yīng)立即與醫(yī)生或腹透護(hù)士聯(lián)系，并將透析液保留送檢，及早治療；引流不暢、堵管：先檢查透析管有無(wú)扭曲、受壓，變換體位，如病情允許下床行走，晃動(dòng)或按摩腹部有利于引流；放液時(shí)不宜太快，以防大網(wǎng)膜順液流進(jìn)透析管內(nèi)導(dǎo)致引流不暢；腹痛：腹透液溫度太低、引流時(shí)腹腔內(nèi)腹透液放得太空都會(huì)引起腹痛，因此腹透液要保持37~39℃；開(kāi)始腹透時(shí)量宜小，速度要慢，從1 000 mL 逐漸加量。

1.2.2.5 飲食指導(dǎo) 腹膜透析會(huì)丟失大量蛋白質(zhì)和一些營(yíng)養(yǎng)成分，告知合理飲食、保持液體平衡的意義和方法；指導(dǎo)患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，一般為1.2~1.5 g/（kg·d）如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)等，補(bǔ)充維生素C 和B 族維生素，多進(jìn)豐富纖維素的食物如全麥面包、糙米、高纖維素的麥片等防止便秘，因便秘時(shí)細(xì)菌有可能進(jìn)入腹腔引起腹膜炎且充滿糞便的腸管會(huì)壓迫腹透管導(dǎo)致灌入和引流不暢；避免過(guò)多攝入產(chǎn)氣食品引起腹脹；另外避免高磷、高鉀食品，如酸奶、動(dòng)物內(nèi)臟、干果類、香蕉、桔子、蘑菇等；限制水鹽、甜食和脂肪攝入，每天水分?jǐn)z入量=24 h 尿量+全天透析超濾量+500 mL，水分?jǐn)z入量包括所有食物中的水分，不單指飲用水，用有刻度的杯子飲水，口干難受時(shí)可試含小冰塊或口香糖；食鹽每天3g（約一個(gè)小礦泉水瓶蓋的容量），根據(jù)患者的具體情況制定切實(shí)可行的食譜。

1.2.2.6 出院指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤更換腰帶、貼身衣服及被褥；教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)血壓、體重、尿量、超濾情況，告知患者如出現(xiàn)疲乏、無(wú)食欲、惡心、眼瞼雙腳浮腫、皮膚瘙癢時(shí)說(shuō)明透析不充分，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；講解一些常規(guī)檢查的意義，告知定期來(lái)院做腹膜平衡試驗(yàn)、復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等生化指標(biāo)；指導(dǎo)患者每月回院復(fù)診1次，以了解病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整腹透處方和修正治療方案，預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 護(hù)理工作滿意度調(diào)查

所有患者在健康教育前后均填寫(xiě)自制滿意度調(diào)查表，包括滿意、一般、不滿意3 項(xiàng)，患者選擇一項(xiàng)填寫(xiě)，滿意度為滿意、一般兩項(xiàng)患者的總數(shù)與總例數(shù)比值。

1.4 觀察指標(biāo)

護(hù)理工作滿意度、依從性、并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)施規(guī)范化健康教育后，34例患者均能以積極的心態(tài)面對(duì)自己的疾病，自理能力提高，熟練掌握腹膜透析操作技術(shù)及注意事項(xiàng)，掌握常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和初步處理。2例患者出現(xiàn)輕度腹痛經(jīng)指導(dǎo)后好轉(zhuǎn)，3例透析相關(guān)性腹膜炎經(jīng)及時(shí)治療未造成不良后果。健康教育后對(duì)護(hù)理工作滿意度、依從性增加，并發(fā)癥降低，健康教育前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 健康教育前后相關(guān)情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

腹膜透析治療從患者入院到置管手術(shù)到培訓(xùn)考核再到出院后自行操作治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，需要不斷提高腹膜透析患者的操作水平和自我護(hù)理能力，以持續(xù)保證治療質(zhì)量[6]。由于操作者是患者自己或家屬，并非醫(yī)務(wù)人員，雖然近年來(lái)腹膜透析技術(shù)不斷提高，但仍有部分患者因居家進(jìn)行腹膜透析時(shí)自我護(hù)理不當(dāng)而退出[7]。系統(tǒng)、反復(fù)、強(qiáng)化的健康教育，對(duì)于提高PD 病人的依從性以及成功的治療起著關(guān)鍵作用，且健康教育已被世界衛(wèi)生組織列為當(dāng)前預(yù)防和控制疾病的三大措施之一，是最經(jīng)濟(jì)、有效的措施，規(guī)范化健康教育是患者順利掌握腹膜透析技術(shù)的前提，通過(guò)對(duì)PD 患者的健康教育，不僅幫助其獲得PD 相關(guān)知識(shí)和技能，同時(shí)能了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，及時(shí)給予正確的護(hù)理指導(dǎo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面護(hù)理人員為了完成健康教育計(jì)劃，必須具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)、良好的口頭表達(dá)能力和操作技能，這就促使護(hù)士主動(dòng)去學(xué)習(xí)腹膜透析相關(guān)知識(shí)，進(jìn)一步提高了業(yè)務(wù)水平和工作能力。因此健康教育對(duì)于PD 患者來(lái)說(shuō)有特別重要的臨床意義。該次研究健康教育后對(duì)護(hù)理工作滿意度、依從性增加，并發(fā)癥降低，健康教育前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。王雪劍等[8],同樣探究了健康教育對(duì)腹膜透析患者的影響，結(jié)果表明通過(guò)規(guī)范的健康教育,腹膜透析患者的并發(fā)癥明顯減少,依從性及生活質(zhì)量顯著提高，同該研究的報(bào)道相一致。

綜上所述，規(guī)范化健康教育提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和操作能力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)了護(hù)士業(yè)務(wù)水平的提高。

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