徐玖飛 王 靜

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一種臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其患病率日益增高。我國(guó)DM 患患者數(shù)已達(dá)9200 萬(wàn)，居世界首位，同時(shí)還有糖尿病前期患者1.48 億［1］。2008 年，美國(guó)就有約30%的糖尿病患者(約620 萬(wàn)人)被漏診。超過(guò)25%的新診斷糖尿病患者已經(jīng)患有糖尿病視網(wǎng)膜病變或出現(xiàn)微量白蛋白尿，這意味著患者在糖尿病發(fā)病和確診之間被忽視了7 年［2］。因此，如何靈敏又準(zhǔn)確地篩查出DM 患者對(duì)其診治至關(guān)重要。

目前與DM 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括糖化血紅蛋白、血清糖化白蛋白及空腹血糖，它們對(duì)DM 的輔助診斷具有較大的意義。糖尿病治療的主要目的是維持糖尿病患者血糖值在正?；蚪咏５乃?。但由于血中葡萄糖含量極不穩(wěn)定，易受飲食、藥物、情緒等諸多因素影響［3］。血清糖化白蛋白(GA)是血漿葡萄糖分子中的羰基與白蛋白分子末端的自由氨基發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)，形成不穩(wěn)定的中間產(chǎn)物醛亞胺，再經(jīng)醛亞胺分子結(jié)構(gòu)的重排從而形成的高分子穩(wěn)定酮胺結(jié)構(gòu)非酶促糖基化反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反映近2～3 周的平均血糖濃度;HbA1c 的檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)化正逐步完善，世界衛(wèi)生組織(WHO)和ADA［4，5］提出將HbA1c 作為診斷DM 的標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。本文將對(duì)HbA1c、GA 及FPG 在DM 診斷上的價(jià)值進(jìn)行探討。

1.材料與方法

1.1 材料 選取浙江省臺(tái)州醫(yī)院2010 年1 月1 日～2013 年12 月31 日同時(shí)檢測(cè)HbA1c、GA 及FPG 的所有人群的相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)，排除糖尿病非初診病例，最后入選505 例，男性288 例，女性217 例，年齡10～89 歲。按照2010 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)將入選人群分為DM 組和非DM 組，其中DM 組349 例，非DM 組156 例。

1.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，即:①有糖尿病癥狀，并且任意血糖≥11.1mmol/L。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。OGTT 按世界衛(wèi)生組織的要求進(jìn)行。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，在另一天重復(fù)上述檢查，若仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病。

1.3 儀器與數(shù)據(jù) HbA1c 使用希斯美康HLC-723 G7 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，GA 采用日本Asahi Kasei 公司生產(chǎn)Lucica 液態(tài)化學(xué)酶試劑(含GA 試劑及Alb 試劑)于HITACHI 7600-110 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，F(xiàn)PG 使用HITACHI 7600-110 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。HbA1c、GA 及FPG 濃度均為連續(xù)性計(jì)量資料，均以表示;DM 組及非DM 組組間各指標(biāo)比較采用t 檢驗(yàn);性別構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn);HbA1c、GA 及FPG3 種指標(biāo)診斷DM 的cut-off 值、AUC、靈敏度及特異性通過(guò)建立ROC 曲線獲得。

2.結(jié)果

2.1 DM 組及非DM 組的基本情況 如表1 所示，兩組間HbA1c、GA 及FPG 3 種指標(biāo)水平均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)。

表1 DM 組及非DM 組的基本情況表()

表1 DM 組及非DM 組的基本情況表()

2.2 HbA1c、GA 及FPG 3 種指標(biāo)診斷DM 的ROC 曲線如圖1 所示，HbA1c 診斷DM 的cut-off 值為6.85%，AUC 為0.911(P=0.000)，靈敏度為84.2%、特異性為96.2%;GA 診斷DM 的cut-off 值 為17.5mmol/L，AUC 為0.881 (P=0.000)，靈敏度為71.6%、特異性為93.6%;FPG 診斷DM 的cut-off 值為7.52mmol/L，AUC 為0.836(P=0.000)，靈敏度為70.2%、特異性為82.1%。

圖1 HbA1c、GA 及FPG 3 種指標(biāo)診斷DM 的ROC 曲線

2.3 HbA1c、GA 及FPG 3 種指標(biāo)聯(lián)合診斷DM 以HbA1c ＞6.85%、GA ＞17.5mmol/L 及FPG ＞7.52mmol/L 聯(lián)合診斷DM(滿足1 項(xiàng)即為陽(yáng)性)的靈敏度為91.1%，特異性為76.3%。

3.討論

近年來(lái)，糖尿病的發(fā)病率隨著生活水平的提高逐年升高。診斷DM 的工具除了典型的臨床癥狀外，還包括空腹血糖、OGTT、HbA1c 及GA 等一系列實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［7］。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)只需采集靜脈血，過(guò)程簡(jiǎn)便且給患者帶來(lái)的痛苦較小。因此，如何利用DM 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)DM 進(jìn)行診斷及其診斷效能的探討對(duì)DM 患者具有積極意義。

本研究得出DM 組與非DM 組的HbA1c、GA 及FPG 3 種指標(biāo)的平均水平均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DM 組患者的3 種指標(biāo)水平較高，與DM 患者高血糖的臨床特點(diǎn)一致。那么，可否用HbA1c、GA 及FPG 這3 種指標(biāo)來(lái)診斷DM 呢?本文進(jìn)而進(jìn)行ROC 曲線的繪制來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

三種指標(biāo)用于診斷DM 的AUC 值均較高，且P 值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3 種指標(biāo)對(duì)DM 的診斷有意義，且診斷效能較高，與其他研究一致［8］。其中HbA1c 單獨(dú)診斷DM 的AUC 值、靈敏度和特異性均為三者最高，為首選指標(biāo)。GA 單獨(dú)診斷DM 具有較好的特異性，因此對(duì)于某些血紅蛋白含量較低的懷疑DM 的患者，可以考慮檢測(cè)GA 值來(lái)支持診斷。國(guó)際上公認(rèn)可以FPG ＞7.0mmol/L 作為DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，而本文得出的結(jié)果中FPG 診斷DM 的cut-off 值為7.52mmol/L，可能與地域和研究人群的差異有關(guān)。有研究認(rèn)為［9］由于FPG 影響因素較多，如飲食、應(yīng)激狀態(tài)等，其單獨(dú)診斷DM 的效能較低，而本文的結(jié)果中雖然FPG 在3 種指標(biāo)中單獨(dú)診斷DM 的效能最低，但與其他研究相比較高［10］，可能是由于本文所收集的病例空腹血糖標(biāo)本采樣時(shí)各種混雜因素控制得較好。

以 HbA1c ＞6.85%、GA ＞17.5mmol/L 及 FPG ＞7.52mmol/L 聯(lián)合診斷DM(滿足1 項(xiàng)即為陽(yáng)性)的靈敏度為91.1%，特異性為76.3%。靈敏度比3 種指標(biāo)單獨(dú)診斷時(shí)都高，而特異性有所降低，這是因?yàn)楸疚乃扇〉穆?lián)合診斷的方式為串聯(lián)法。因此，當(dāng)想將HbA1c、GA 及FPG 用作DM 患者的篩查指標(biāo)時(shí)，可以用3 種指標(biāo)進(jìn)行串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)，以提高靈敏度。

由于同時(shí)檢測(cè)HbA1c、GA 及FPG 的健康體檢者較少，且本文是回顧性收集數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，因此所選用的對(duì)照組為非DM 組，而非DM 組中包括一些其他疾病的患者，存在一定的干擾性和局限性，日后應(yīng)進(jìn)一步收集標(biāo)本進(jìn)行病例對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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10 楊靜，孫林，孟志民，等.糖化白蛋白臨床診斷切點(diǎn)的選擇和評(píng)估［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，36(12):1120 -1125.