劉加寧 朱美玲 苑彩云 陶 生 唐春麗

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見急腹癥之一，它是一種以胰酶激活和胰腺組織自身消化為主要特征的化學(xué)性炎癥。臨床表現(xiàn)為急性腹痛，多成持續(xù)性腹痛，伴有嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腸道功能障礙中的一項或者多項，血淀粉酶(AMY)通常大于或等于正常上限3 倍。AP 病因較多，受地域、人種以及飲食結(jié)構(gòu)生活方式影響較大，病情變化復(fù)雜，急性胰腺炎的發(fā)病率不斷上升。目前臨床上根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度，將其分為輕癥和重癥［1］。輕癥急性胰腺炎(MAP)病程大多具有自限性，然而部分可發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)，其死亡率很高，總體病死率為5%～10%2?，F(xiàn)將我院消化內(nèi)科2009～2014 年收入院的226 例患者病因進(jìn)行分析，報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 226 例急性胰腺炎患者中，男性158 例，女性68 例，發(fā)病年齡19～75 歲，平均年齡52.05 ±12.82 歲。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 分組方法 根據(jù)現(xiàn)有資料，為便于進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)的分析和總結(jié)，將其各項主要病因橫向分組:膽道疾病所致的病因組、高脂血癥病因組、大量飲酒誘發(fā)組、暴飲暴食病因組、其他5 組;縱向分組:性別組，年齡組，病情輕、重組，初、復(fù)發(fā)組，淀粉酶升高程度組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用回顧性臨床研究，應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗或F 檢驗，采用非參數(shù)檢驗的單因素方差分析，P ＜0.05，認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 總體病因分析 本資料226 例AP 患者病因中:膽源性92 例(40.7%)，高脂血癥78 例(34.5%)，酒精性21 例(9.3%)，暴飲暴食3 例(1.3%)，其他32 例(14.2%)。

2.2 性別與病因 研究數(shù)據(jù)顯示男性AP 患者主要病因為高脂血癥性，其次為膽源性，女性的主要病因為膽源性，兩組數(shù)據(jù)比較顯示膽源性胰腺炎的發(fā)病情況無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，男性患者高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病率明顯高于女性患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。酒精性AP 患者男性比例明顯高于女性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 不同性別SAP 病因構(gòu)成［例(%)］

2.3 年齡與病因 按WHO1995 年的標(biāo)準(zhǔn)，將年齡≥60歲定義為老年人，＜60 歲定義為中青年。此研究中，老年組76 例，中青年組150 例。如表2 所示，老年AP 膽源性的比例高于中青年，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，高脂血癥性和酒精性則在中青年AP 的比例高，差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 老年與非老年AP 病因構(gòu)成［例(%)］

2.4 病情與病因關(guān)系 多數(shù)胰腺炎屬輕型(80.1%)重癥患者經(jīng)歷了不同時間的輕癥階段，在出現(xiàn)下列情況考慮重癥:①出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征;②出現(xiàn)器官衰竭;③起病后72 小時CT 評分≥6 分，在膽源性AP 中輕、重型比較，差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，高脂血癥AP 中輕、重型比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表3。研究數(shù)據(jù)同樣顯示，酒精性、暴飲暴食性胰腺炎中以輕型胰腺炎常見。

表3 病情輕重程度與病因構(gòu)成［例(%)］

2.5 血淀粉酶與病因 急性胰腺炎發(fā)生時，血清淀粉酶超過正常值3 倍可診斷為急性胰腺炎。表4 所示各組中淀粉酶達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)與未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)相比較，差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表4 淀粉酶指標(biāo)與病因關(guān)系［例(%)］

2.6 不同病因AP 的復(fù)發(fā)情況 輕型AP 患者患者內(nèi)科治療病程一般在一周時間，重型AP 患者時間較輕型明顯延長。出院后在次出現(xiàn)上腹痛，胰腺CT 具有一定影像學(xué)改變考慮復(fù)發(fā)。表4 顯示膽源性AP 患者復(fù)發(fā)率在10.9%，高脂血癥AP 復(fù)發(fā)率在28.2%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表5 不同病因AP 復(fù)發(fā)情況［例(%)］

3.討論

急性胰腺炎病因眾多，在國外報道中膽源性酒精性為急性胰腺炎的主要病因［4，5］，其次有酒精性、高脂血癥性等。同時急性胰腺炎病因又存在不同地域和不同生活水平，不同生活習(xí)慣差異。

通過本研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)急性胰腺炎病因具有如下特征:主要病因仍是膽源性，這和國內(nèi)多數(shù)資料結(jié)果相符合［6］，但是高脂血癥已經(jīng)成為本地區(qū)急性胰腺炎第二位主要病因，與李昂等報道相似［7］。這可能與我國人民生活水平的提高、進(jìn)食油脂性食物增加有關(guān)，本資料中膽道疾病組中男女之比為43∶49，女性略多于男性(P ＜0.05)，而高脂血癥組、酒精性組、暴飲暴食性組男性明顯多于女性(P ＜0.05 或P ＜0.01);這與男性的生活習(xí)慣和社交活動有關(guān)，在工作壓力、社會活動方面男性明顯多于女性。

高脂血癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制為脂餐、飲酒可引起Oddi 括約肌收縮，膽汁排泄不暢，反流入胰管，激活胰酶致胰腺組織自溶，導(dǎo)致胰腺炎［8］;血脂尤其是甘油三酯(TG)升高可引起:①血液黏稠度增加，導(dǎo)致胰腺循環(huán)障礙，胰腺缺氧;②過高的乳糜微粒栓塞胰腺的微血管或積聚于胰腺中而發(fā)生黃素瘤;③來自胰外的脂肪栓塞;④TG 被脂肪酶水解生成具有毒性作用的游離脂肪酸，后者引起毛細(xì)血管栓塞或內(nèi)膜損傷;⑤高TG血癥誘發(fā)動脈硬化，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而使內(nèi)皮細(xì)胞合成與分泌具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用的前列環(huán)素(PGI2)減少，激活血小板，釋放具有強(qiáng)烈收縮血管的血栓素A2(TXA2)，致TXA2/PGI2 平衡失調(diào)，血漿粘稠度升高，使血液處于高凝狀態(tài)，加重胰腺炎［9］。本研究中，78 例高脂血癥胰腺炎血清甘油三酯濃度均大于11.3mmol/L，所有急性胰腺炎患者均在入院第一時間行血脂檢查，這也是提高高脂血癥胰腺炎診斷率的一種方法。在老年胰腺炎患者中膽源性仍是主要病因(66.7%)，中青年組中高脂血癥為主要病因(48.3%)，兩者均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。從病因?qū)σ认傺椎牟∏榉中蛠砜?，高脂血癥引起重癥胰腺炎占33.3%，其次為膽源性胰腺炎引起重型胰腺炎占10.9%，故在診治高脂血癥胰腺炎時需要多觀察病情變化，采取積極治療措施，降低重癥胰腺炎死亡率。從血淀粉酶檢查結(jié)果來看，有46.2%患者血清淀粉酶未達(dá)到正常上限3 倍，這與胰腺炎的發(fā)病時間、胰腺炎輕重程度以及病因都具有一定相關(guān)性。其中有52.5%高脂血癥和酒精性胰腺炎患者血清淀粉酶僅輕度升高，未超過正常上限3 倍，這主要是高三酰甘油血癥患者體內(nèi)存在一種淀粉酶活性抑制物所造成的［10］。在不同病因?qū)е乱认傺讖?fù)發(fā)情況看，統(tǒng)計中高脂血癥胰腺炎復(fù)發(fā)率在28.2%，較膽源性胰腺炎(10.9%)明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，這與高脂血癥胰腺炎出院后未能合理控制飲食，血脂控制不佳有一定關(guān)系，而對于膽源性胰腺炎未能積極去除病因，是導(dǎo)致膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的主要原因。

綜上所述:膽源性胰腺炎仍是本地區(qū)急性胰腺炎的常見病因，但是近年來高脂血癥胰腺炎明顯增加，并且已經(jīng)成為本地區(qū)中青年男性急性胰腺炎患者首要病因，應(yīng)高度重視高脂血癥在胰腺炎發(fā)病中的作用，指導(dǎo)肥胖患者合理飲食，適當(dāng)運動，戒煙、戒酒，控制血脂水平。同時重視對于膽源性胰腺炎的防治，積極治療原發(fā)病，更為重視中老年患者。充分認(rèn)識到血清淀粉酶檢查結(jié)果在急性胰腺炎中的診斷價值，不是診斷急性胰腺炎唯一指標(biāo)，主張根據(jù)病史和生化、腹部超聲或CT、MRI 來綜合診斷急性胰腺炎。

1 王吉耀，劉文忠.現(xiàn)代消化科手冊［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:421.

2 邵景，宋曉彬，劉憲昶.128 例急性胰腺炎的診治［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15(24):3267 -3269.

3 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.中華實用內(nèi)科雜志，2009，29(4):317 -318.

4 Andersson B，Olin H，Eckerwall G，et al.Severe acute pancreatitis-outcome following a primarily non-surgical regimen［J］.Pancreatology，2006，6(6):536 -541.

5 Bumbasirevic V，Radenkovic D，Jankovic Z，et al.Severe acute pancreatitis overall and early versus late mortality in intensive care units［J］.Pancreas，2009，38(2):122 -125.

6 錢家鳴.再提我國急性胰腺炎的病因與分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(12):979.

7 李昂，李非.近年急性胰腺炎發(fā)病的病因?qū)W分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(8):918 -919.

8 Banks PA.Acute pancreatitis:medical and surgical management［J］.Am J Gastroentered，1994，89(8 supp 1):S78.

9 張禹，張文俊，李兆申.三酰甘油、肥胖與急性胰腺炎的關(guān)系［J］.胰腺病學(xué)，2006，6(1):49.

10 李文科，王東.高脂血癥性胰腺炎研究進(jìn)展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(8):2793 -2795.［J］.