陜西省人民醫(yī)院急診外科（西安710068） 李 軍 魏文智 同永剛

甲基強(qiáng)的松龍治療急性脊髓損傷最早見(jiàn)于Bracken在1990年5月發(fā)表的論文，常規(guī)大劑量甲基強(qiáng)的松龍（24h內(nèi)給10g以上）治療脊髓損傷可明顯改善神經(jīng)癥狀，這很快被人接受并廣泛應(yīng)用于臨床。在甲基強(qiáng)的松龍的大劑量沖擊過(guò)程中，出現(xiàn)了不同程度糖代謝異常等不良反應(yīng)。我院最近5年中收治了83例急性脊髓損傷的病人，我們選取其中的52例病人進(jìn)行了總結(jié)分析，以了解甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療對(duì)患者的血糖水平的影響。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 1999年6月至2004年5月收治的52例急性脊髓損傷的病人，男38例，女14例；年齡21～56歲，平均年齡37±12歲；病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①外傷性脊髓損傷。②無(wú)糖尿病史。③創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）相近。④損傷平面有可比性。所有病例分為對(duì)照和實(shí)驗(yàn)兩組，對(duì)照組為未使用激素治療的病人20例，男15例，女5例。甲基強(qiáng)的松龍治療組32例，男23例，女9例。兩組一般情況無(wú)顯者差異（P＜0．05），具有可比

2 方 法 本研究為回顧性臨床資料分析：凡符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的急性脊髓損傷病人，采用沖擊療法治療：受傷8h以內(nèi)1000mg靜脈滴入沖擊，23h持續(xù)靜脈滴注，維持劑量為5．4mg／kg·h；此后100mg／日療程10d。治療組和對(duì)照組常規(guī)次日測(cè)空腹血糖（FBG）、電解質(zhì)。在治療一周和停用激素后一周復(fù)查空腹血糖、電解質(zhì)。以空腹血糖和電解質(zhì)的數(shù)值變化作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 甲基強(qiáng)的松龍治療中和治療后空腹血糖的變化 甲基強(qiáng)的松龍治療1周時(shí)，患者FBG均數(shù)比對(duì)照組升高約32．2%［（6．4±2．5）vs（5．1±1．1）mmol／L］，差異有顯著意義（P＜0．01）。在停用激素后1周復(fù)查FBG，兩組間差異無(wú)顯著意義（P＞0 05）。所有患者均未出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲綜合征等急性并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

2 甲基強(qiáng)的松龍對(duì)鉀、鈉和鈣水平的影響 治療前對(duì)治療組和對(duì)照組各病例抽血化驗(yàn)，血清鉀、鈣和鈉均在正常范圍之內(nèi)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明兩組間無(wú)顯著性差異。激素治療組沖擊治療用甲基強(qiáng)的松龍時(shí)，血鉀和血鈣水平低于對(duì)照組，血鈉較對(duì)照組增高，差異有顯著意義（P＜0．05）。在停用激素后1周復(fù)查電解質(zhì)，兩組間差異無(wú)顯著意義（P＞0 05），見(jiàn)表2。

表1 甲基強(qiáng)的松龍治療患者不同組別及空腹血糖水平（±s）

表1 甲基強(qiáng)的松龍治療患者不同組別及空腹血糖水平（±s）

治療中空腹血糖水平（mmol／L） 治療后空腹血糖（mmol／L）組別 n 6．1對(duì)照組 20 4 3 13≥7．0 6．2～6．9 ≤6．1≥7．0 6．2～6．9 ≤1 5 14治療組 32 26 2 4 2 17 13 P值 ＜0．05 ＞0．10

表2 甲基強(qiáng)的松龍對(duì)患者電解質(zhì)水平的影響（±s）

表2 甲基強(qiáng)的松龍對(duì)患者電解質(zhì)水平的影響（±s）

K＋ （mmol／L）Ca＋ （mmol／L）Na＋ （mmol／L）組 別 n治療中 治療后對(duì)照組 20 4．4±0．5 4．5±0．3 2．0±0．1 2．2±0．3治療中 治療后 治療中 治療后images/BZ_60_873_495_875_496.png138±4．2 136±3．5治療組 32 2．3±0．4 4．2±0．2 1．8±0．2 2．3±0．1 167±3．1 138±2．1 P值 ＜0．01 ＞0．2 ＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＞0．05

討 論

1 急性脊髓損傷可分為原發(fā)傷和繼發(fā)傷，繼發(fā)損傷的危害性往往更大。目前研究表明，繼發(fā)損傷是由多種生化因素綜合作用的結(jié)果，如能量代謝障礙、離子平衡失調(diào)、自由基、炎性介質(zhì)、興奮性氨基酸和內(nèi)源性阿片肽等。甲基強(qiáng)的松龍對(duì)脊髓損傷的治療是有效的，但其機(jī)理尚不清楚，可能有以下三個(gè)因素：①促進(jìn)脊髓神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生；②促進(jìn)脊髓的血液循環(huán)；③強(qiáng)抗氧化作用，減少脊髓的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。激素治療急性脊髓損傷已經(jīng)有多年的經(jīng)驗(yàn)，許多學(xué)者在這方面做了大量工作，我們?cè)诖颂幍难芯渴菫榱颂接懠毙约顾钃p傷的病人血糖的變化和機(jī)體電解質(zhì)的反應(yīng)。

2 急性脊髓損傷的病人沖擊治療過(guò)程中血糖升高可能與以下因素有關(guān)：首先，應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)糖代謝改變，糖的生成率超過(guò)糖的清除率是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。參與應(yīng)激性高血糖的主要因素有以下三個(gè)方面：①抗調(diào)節(jié)激素：在應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦－垂體－腎上腺軸（CDA）過(guò)度興奮，促分解激素，如糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌增多，而胰島素分泌相對(duì)減少，胰高血糖素、胰島素比例失調(diào)，從而使糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明顯增加。②細(xì)胞因子：在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，來(lái)自單核細(xì)胞和不同組織的多種細(xì)胞因子對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用。主要參 與 的 細(xì) 胞因 子 有腫瘤壞死因子α（TNF－α）、白細(xì)胞介素－1（IL－1）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）等，其中已知 TNF－α主要通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素受體后信號(hào)的傳導(dǎo)造成肝臟和骨骼肌胰島素耐受而使血糖增高［1］。Jeevananndam 等［2］在一組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中使用穩(wěn)定的同位素技術(shù)進(jìn)行糖流動(dòng)研究的結(jié)果顯示，10例高代謝患者中，肝臟糖產(chǎn)生的平均速率為4mg／kg·min，顯著高于健康對(duì) 照 組 的2．8mg／kg·min，而兩組糖清除和氧化的絕對(duì)速率相似。表明外傷后高血糖的主要原因是由于肝臟糖的輸出率遠(yuǎn)大于外周組織糖的攝取率，同時(shí)亦提示，與外周（骨骼肌）胰島素耐受相比，肝臟胰島素耐受可能起到更重要的作用。從我們得出的結(jié)果看所有急性脊髓損傷的病人次日空腹血糖均較正常人高。其次；從表1中我們可以看出同是創(chuàng)傷的病人創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）相近，血糖的水平存在顯著性差異。甲基強(qiáng)的松龍對(duì)糖代謝的影響主要是能增加肝糖原、肌糖原并升高血糖，其機(jī)制為：①促進(jìn)糖原異生，特別是利用肌肉蛋白質(zhì)代謝中的一些氨基酸及其中間代謝物作為原料合成糖原。從而增加肝糖原和肌糖原的合成。②減慢葡萄糖分解為二氧化碳的氧化過(guò)程，有利于中間代謝產(chǎn)物，如丙酮酸和乳酸等在肝和腎合成葡萄糖，增加血糖的來(lái)源。③減少機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取和利用，引起糖耐量減退。另外，高糖可以誘導(dǎo)胰島素抵抗，糖皮質(zhì)激素加重高糖的此作用。其作用機(jī)制與影響胰島素信號(hào)蛋白磷酸化及蛋白表達(dá)等因素有關(guān)［3］。

3 甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療過(guò)程中電解質(zhì)的變化：由表2可見(jiàn)，甲基強(qiáng)的松龍對(duì)電解質(zhì)的影響，表現(xiàn)為血鈣，血鉀降低，血鈉的升高表現(xiàn)最明顯。其機(jī)理是激素的應(yīng)用減少了小腸對(duì)鈣的吸收和抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，促進(jìn)了尿鈣的排泄而出現(xiàn)低血鈣［4］；而其弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，能保鈉排鉀，引起低血鉀，高血鈉；另外由于治療時(shí)用生理鹽水作為溶媒，糖皮質(zhì)激素與鈉鹽的輸入，也是引起血鉀降低、血鈉升高的原因。

4 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常需手術(shù)治療，高血糖，特別是血糖高于11．1mmol／L時(shí)，組織修復(fù)能力減弱，蛋白合成減低，細(xì)胞免疫能力下降，易導(dǎo)致術(shù)后傷口不易愈合和繼發(fā)全身多部位感染，在治療中要全面考慮，綜合治療。創(chuàng)傷早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖有助于了解創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，同時(shí)可為臨床治療，手術(shù)處理提供參考。

［1］ Hotamisligil GS，Spiegelman BM，Tumor necrosis factor alpha：a key component of the obesity－diabetes link ［J］．Diabetes，1994，43：1271－1278．

［2］ Jeevanandam M，Young DH，Sehiller WR．Glueose turnover，oxidation，and indices of recycling in severely traumatized patients［J］．J Trauma，1990，30：582－589．

［3］ 劉慧霞，何碧秀．糖皮質(zhì)激素加重高糖誘導(dǎo)的胰島素抵抗［J］．中國(guó)醫(yī)師雜志，2002，4（6）：638－640．

［4］ 吳鐘琪，周宏穎．全科醫(yī)學(xué)臨床藥物學(xué)［M］．北京：科學(xué)出版社，2001：739．