周慧鵬　梁袁　王茹

【摘要】 目的 探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒的臨床意義。方法 選擇17例脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者， 以芬太尼、丙泊酚、右美托咪定和順式阿曲庫銨誘導(dǎo)， 瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定和順式阿曲庫銨持續(xù)靜脈泵注維持麻醉， 手術(shù)醫(yī)師要求喚醒前20 min， 將右美托咪定減至0.1 μg/（kg·h）， 同時(shí)停止泵注順苯磺酸阿曲庫銨。喚醒時(shí)將瑞芬太尼減至0.05 μg/（kg·min）， 每30秒呼喚患者活動手足， 記錄停藥到患者自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間（T1）， 呼之睜眼時(shí)間（T2）、自主呼吸恢復(fù)到手足運(yùn)動的時(shí)間（T3）， 并評價(jià)喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量， 同時(shí)記錄麻醉前、誘導(dǎo)后、停藥即刻、喚醒即刻、加深麻醉后的血流動力學(xué)變化。結(jié)果 從停藥到患者自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間（T1）（7.1±1.5）min， 呼之睜眼時(shí)間（T2） （9.8±1.8）min、自主呼吸恢復(fù)到手足運(yùn)動的時(shí)間（T3） （10.1±1.3）min， 喚醒即刻血液動力學(xué)變化與麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的喚醒試驗(yàn)中， 喚醒過程平穩(wěn)、安全、血液動力學(xué)穩(wěn)定， 患者無痛苦記憶， 喚醒質(zhì)量滿意， 操作方便， 是快速、安全喚醒的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定；瑞芬太尼；喚醒試驗(yàn)；脊柱側(cè)彎矯形術(shù)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis， AIS）是常見的脊柱畸形， 它是一類嚴(yán)重危害身心健康的疾病， 嚴(yán)重時(shí)不僅影響美觀， 而且影響胸廓發(fā)育和心肺功能。手術(shù)是治療脊柱側(cè)彎的一種方式[1]。而因器械植入時(shí)用力過猛或牽拉過度造成脊髓損傷導(dǎo)致截癱是脊柱矯形術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此在脊柱矯形術(shù)中常規(guī)要進(jìn)行喚醒試驗(yàn)， 監(jiān)測脊髓功能。本文旨在探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年8月～2014年3月?lián)衿谛屑怪鶄?cè)彎矯形術(shù)患者17例， 按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級， 年齡12～17歲， 其中男7例， 女10例。體重18～46 kg， 所有患者術(shù)前心、肝、腎功能無明顯異常， 聽力正常， 無周圍神經(jīng)損傷， 術(shù)前向患者講述喚醒試驗(yàn)的方法和要求， 并當(dāng)場練習(xí)， 以利于患者在手術(shù)中能夠密切配合。

1. 2 麻醉方法 患者術(shù)前病房肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg， 入室后開放前臂外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：鹽酸右美托咪定（艾貝寧， 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20090248）負(fù)荷劑量以0.8 μg/（kg·h）的速度泵入10 min后， 靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。行氣管插管后， 開始機(jī)械通氣。行頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺， 監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心靜脈壓（CVP）， 腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)。隨后置患者為俯臥位準(zhǔn)備手術(shù)， 術(shù)中維持以持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.20～0.25 μg/（kg·min）和丙泊酚4 mg/（kg·h）， 右美托咪定0.4 μg/（kg·h）， 順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/（kg·h）。并根據(jù)HR、MAP、BIS調(diào)節(jié)丙泊酚用量。手術(shù)醫(yī)師于器械植入準(zhǔn)備喚醒前20 min通知麻醉醫(yī)師， 隨后將右美托咪定減至0.1 μg/（kg·h）， 同時(shí)不再給予順式阿曲庫銨， 手術(shù)醫(yī)師脊柱操作及牽拉完成要求開始喚醒試驗(yàn)后， 停止泵注丙泊酚并將瑞芬太尼減至0.05 μg/（kg·min）， 同時(shí)以手控呼吸代替機(jī)械通氣， 待到患者自主呼吸恢復(fù)后， BIS值升到90以上時(shí)開始喚醒患者， 每30秒呼喚患者姓名1次并要求其做握拳動作。當(dāng)患者運(yùn)動其手指后， 再要求其活動雙足。喚醒試驗(yàn)結(jié)束后， 可直接注射丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg， 加深麻醉， 并繼續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定直到手術(shù)結(jié)束。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄停藥到患者自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間（T1）、呼之睜眼時(shí)間（T2）、手足運(yùn)動的時(shí)間（T3）， 并評價(jià)喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量， 同時(shí)記錄麻醉前、誘導(dǎo)后、停藥即刻、喚醒即刻、加深麻醉后的血流動力學(xué)變化。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從停藥到患者自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間（T1）（7.1±1.5）min， 呼之睜眼時(shí)間（T2） （9.8±1.8）min、自主呼吸恢復(fù)到手足運(yùn)動的時(shí)間（T3） （10.1±1.3）min， 見表1?；颊邌拘言囼?yàn)質(zhì)量評價(jià)情況， 見表2。喚醒即刻血液動力學(xué)變化與麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表3。

3 討論

特發(fā)性脊柱側(cè)彎是常見的脊柱畸形， 最常見于青少年發(fā)育期， 脊柱側(cè)凸的病因至今仍不甚明了， 但它是發(fā)病率較高（1%～3%）的一類嚴(yán)重危害青少年身心健康的疾病， 嚴(yán)重時(shí)不僅影響美觀， 而且影響胸廓發(fā)育和心肺功能。手術(shù)矯正的目的主要是防止脊柱側(cè)彎的繼續(xù)發(fā)展， 防止肺功能的進(jìn)一步惡化。脊柱側(cè)彎矯形術(shù)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷， 喚醒試驗(yàn)是脊柱矯形術(shù)中判斷有無脊髓損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。以往為了縮短喚醒時(shí)間， 大多采用在喚醒前停用麻醉藥物或者應(yīng)用拮抗藥物， 這樣在減淺麻醉過程中， 患者的血壓會逐漸升高， 心率也會逐漸增快， 增加了發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)， 同時(shí)如果應(yīng)用一些肌松藥或鎮(zhèn)痛藥的拮抗藥物， 患者容易出現(xiàn)不自主運(yùn)動、咳嗽、呃逆、不耐受氣管導(dǎo)管等副作用， 本研究主要是尋找一種既能夠使患者能在清醒狀態(tài)下配合完成神經(jīng)功能的測試， 又能減少副作用的喚醒方法。endprint

鹽酸右美托咪定（商品名：艾貝寧， 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20090248）是高選擇性α2受體激動劑。由于具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用且沒有呼吸抑制的副作用， 大大提高了術(shù)中喚醒患者的安全性和舒適性， 本研究顯示從開始喚醒， 右旋美托咪定減至0.1 μg/（kg·h）， 至喚醒結(jié)束總計(jì)用時(shí)， 且喚醒質(zhì)量滿意， 這與Ard J等[3]在研究中第一次描述的右旋美托咪定在神經(jīng)外科中的應(yīng)用一致。麻醉誘導(dǎo)后立即開始輸注右美托咪定直至喚醒。喚醒期間輸注低劑量右美托咪定0.1～0.2 μg/（kg·h）結(jié)果相符；同時(shí)右美托咪定還具有抗交感神經(jīng)作用， 起到穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)的作用， 本實(shí)驗(yàn)中喚醒即刻的血液動力學(xué)與術(shù)前比較沒有發(fā)生明顯的變化。

瑞芬太尼是一種新型的超短時(shí)效的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥， 具有起效快、蘇醒快、持續(xù)輸注無蓄積、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)， 在其時(shí)效半衰期與用藥總量和輸入時(shí)間無關(guān)， 消除半衰期是（4.1±1.7）min， 清除率不受性別、體重或年齡的影響， 也不依賴于肝腎功能。本研究將瑞芬太尼用于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中， 以觀察其喚醒時(shí)間及喚醒期間血流動力學(xué)的變化。結(jié)果表明， 從開始喚醒， 瑞芬太尼減至0.05 μg/（kg·min）， 喚醒時(shí)間（10.1±1.3）min， 在喚醒試驗(yàn)的過程中17例患者均未感覺到疼痛， 也無不自主運(yùn)動、咳嗽、呃逆、不耐受氣管導(dǎo)管等副作用的出現(xiàn)。

綜上所述， 右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的喚醒試驗(yàn)中， 喚醒過程平穩(wěn)、安全、血液動力學(xué)穩(wěn)定， 患者無痛苦記憶， 喚醒質(zhì)量滿意， 操作方便， 是快速、安全喚醒的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張強(qiáng). 脊柱側(cè)彎的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展.中國矯形外科雜志， 2010（17）：1440-1442.

[2] 夏瑞， 陳恭達(dá)， 羅愛林 ， 等. 七氟醚在脊柱矯形術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用.西部醫(yī)學(xué)， 2009， 21（10）：1745-1747.

[3] Ard J， Doyle W， Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients. J Neurosurg Anesthesiol， 2003， 15（3）：263-266.

[收稿日期：2014-08-25]endprint

鹽酸右美托咪定（商品名：艾貝寧， 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20090248）是高選擇性α2受體激動劑。由于具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用且沒有呼吸抑制的副作用， 大大提高了術(shù)中喚醒患者的安全性和舒適性， 本研究顯示從開始喚醒， 右旋美托咪定減至0.1 μg/（kg·h）， 至喚醒結(jié)束總計(jì)用時(shí)， 且喚醒質(zhì)量滿意， 這與Ard J等[3]在研究中第一次描述的右旋美托咪定在神經(jīng)外科中的應(yīng)用一致。麻醉誘導(dǎo)后立即開始輸注右美托咪定直至喚醒。喚醒期間輸注低劑量右美托咪定0.1～0.2 μg/（kg·h）結(jié)果相符；同時(shí)右美托咪定還具有抗交感神經(jīng)作用， 起到穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)的作用， 本實(shí)驗(yàn)中喚醒即刻的血液動力學(xué)與術(shù)前比較沒有發(fā)生明顯的變化。

瑞芬太尼是一種新型的超短時(shí)效的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥， 具有起效快、蘇醒快、持續(xù)輸注無蓄積、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)， 在其時(shí)效半衰期與用藥總量和輸入時(shí)間無關(guān)， 消除半衰期是（4.1±1.7）min， 清除率不受性別、體重或年齡的影響， 也不依賴于肝腎功能。本研究將瑞芬太尼用于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中， 以觀察其喚醒時(shí)間及喚醒期間血流動力學(xué)的變化。結(jié)果表明， 從開始喚醒， 瑞芬太尼減至0.05 μg/（kg·min）， 喚醒時(shí)間（10.1±1.3）min， 在喚醒試驗(yàn)的過程中17例患者均未感覺到疼痛， 也無不自主運(yùn)動、咳嗽、呃逆、不耐受氣管導(dǎo)管等副作用的出現(xiàn)。

綜上所述， 右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的喚醒試驗(yàn)中， 喚醒過程平穩(wěn)、安全、血液動力學(xué)穩(wěn)定， 患者無痛苦記憶， 喚醒質(zhì)量滿意， 操作方便， 是快速、安全喚醒的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張強(qiáng). 脊柱側(cè)彎的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展.中國矯形外科雜志， 2010（17）：1440-1442.

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[3] Ard J， Doyle W， Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients. J Neurosurg Anesthesiol， 2003， 15（3）：263-266.

[收稿日期：2014-08-25]endprint

鹽酸右美托咪定（商品名：艾貝寧， 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20090248）是高選擇性α2受體激動劑。由于具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用且沒有呼吸抑制的副作用， 大大提高了術(shù)中喚醒患者的安全性和舒適性， 本研究顯示從開始喚醒， 右旋美托咪定減至0.1 μg/（kg·h）， 至喚醒結(jié)束總計(jì)用時(shí)， 且喚醒質(zhì)量滿意， 這與Ard J等[3]在研究中第一次描述的右旋美托咪定在神經(jīng)外科中的應(yīng)用一致。麻醉誘導(dǎo)后立即開始輸注右美托咪定直至喚醒。喚醒期間輸注低劑量右美托咪定0.1～0.2 μg/（kg·h）結(jié)果相符；同時(shí)右美托咪定還具有抗交感神經(jīng)作用， 起到穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)的作用， 本實(shí)驗(yàn)中喚醒即刻的血液動力學(xué)與術(shù)前比較沒有發(fā)生明顯的變化。

瑞芬太尼是一種新型的超短時(shí)效的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥， 具有起效快、蘇醒快、持續(xù)輸注無蓄積、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)， 在其時(shí)效半衰期與用藥總量和輸入時(shí)間無關(guān)， 消除半衰期是（4.1±1.7）min， 清除率不受性別、體重或年齡的影響， 也不依賴于肝腎功能。本研究將瑞芬太尼用于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中， 以觀察其喚醒時(shí)間及喚醒期間血流動力學(xué)的變化。結(jié)果表明， 從開始喚醒， 瑞芬太尼減至0.05 μg/（kg·min）， 喚醒時(shí)間（10.1±1.3）min， 在喚醒試驗(yàn)的過程中17例患者均未感覺到疼痛， 也無不自主運(yùn)動、咳嗽、呃逆、不耐受氣管導(dǎo)管等副作用的出現(xiàn)。

綜上所述， 右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的喚醒試驗(yàn)中， 喚醒過程平穩(wěn)、安全、血液動力學(xué)穩(wěn)定， 患者無痛苦記憶， 喚醒質(zhì)量滿意， 操作方便， 是快速、安全喚醒的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

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[3] Ard J， Doyle W， Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients. J Neurosurg Anesthesiol， 2003， 15（3）：263-266.

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