趙康全,楊惠林,王羿萌,萬國楊,皮 斌

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 215000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年性肱骨近端骨折療效相關(guān)因素分析

趙康全,楊惠林,王羿萌,萬國楊,皮 斌△

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 215000)

目的探討影響解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年人肱骨近端骨折術(shù)后療效的相關(guān)因素。方法回顧性分析該院在2011年1月至2013年8月收治的42例老年性肱骨近端骨折患者的隨訪資料，其中男16例，女26例；年齡60～78歲，平均70.2歲，分析影響術(shù)后療效的相關(guān)因素。結(jié)果所有患者術(shù)后經(jīng)12～33個(gè)月(平均20.6個(gè)月)隨訪，Constant評(píng)分平均為79.1分(33.0～91.0分)。肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后與骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、鋼板位置、頸干角內(nèi)翻復(fù)位呈顯著相關(guān)，與性別、合并傷、術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間無明顯相關(guān)。結(jié)論骨折類型、鋼板位置、頸干角內(nèi)翻復(fù)位以及受傷至手術(shù)時(shí)間是影響肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后的因素。

肱骨骨折；鎖定鋼板；影響因素

在全身骨折類型中，肱骨近端骨折的比例達(dá)4%～5%，多見于伴有骨質(zhì)疏松的老年人[1]。采用上肢懸吊固定等非手術(shù)治療方法，可使無明顯移位的肱骨近端骨折獲得良好的預(yù)后；而對(duì)于有移位甚至粉碎性的骨折，應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果較好[2]，目前手術(shù)療效受哪些因素的影響尚未明確，因此回顧性地研究了本院收治的42例老年性肱骨近端骨折患者的相關(guān)資料，分析可能對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響的相關(guān)因素，以期科學(xué)地評(píng)估預(yù)后和改進(jìn)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年1月至2013年8月收治的42例老年性肱骨近端骨折患者的相關(guān)資料，其中男16例，女26例；年齡60～78歲，平均70.2歲。致傷原因：交通傷19例，墜落傷3例，平地摔傷20例。均為閉合性骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于60歲；(2)使用肱骨近端解剖型鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療；(3)術(shù)后骨折一期愈合；(4)能配合隨訪及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他可能影響肩關(guān)節(jié)功能疾病的患者；(2)病理性骨折；(3)術(shù)后內(nèi)固定失效。所有患者均于傷后3周內(nèi)接受解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)前常規(guī)檢查X線片及CT三維重建，骨折按Neer分型[3]：2部分骨折13例，3部分骨折18例，4部分骨折11例。42例患者中有13例存在合并傷，其中4例合并其他部位骨折，8例合并肩關(guān)節(jié)脫位，1例合并腋神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 手術(shù)采用三角肌一胸大肌間隙入路，患者仰臥，患肩墊高，將三角肌拉向外側(cè)，注意勿傷及三角肌深面的腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)，切開筋膜，暴露骨折端。以結(jié)節(jié)間溝以及肱二頭肌長作為復(fù)位標(biāo)志。復(fù)位后克氏針固定，如肱二頭肌長頭肌腱斷裂，須行該肌腱固定術(shù)，骨塊需牢固固定。與肩袖附著的骨折塊需注意保護(hù)，以使復(fù)位后能維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及動(dòng)力系統(tǒng)。將解剖型鎖定鋼板置放于肱骨前外側(cè)，克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視對(duì)位對(duì)線及鋼板位置良好，導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆孔，切勿鉆入關(guān)節(jié)，測(cè)深后攻入鎖定螺釘。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，保證內(nèi)固定穩(wěn)固牢靠，逐層縫合。術(shù)后予常規(guī)抗感染、消腫、促進(jìn)骨折愈合等補(bǔ)液治療，所有患者均予口服鈣劑及維生素D抗骨質(zhì)疏松，術(shù)后患肢懸吊4周，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，盡早功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后及隨訪常規(guī)復(fù)查X線片評(píng)價(jià)鋼板位置及頸干角情況。鎖定鋼板上緣與肱骨大結(jié)節(jié)上緣相距5～10 mm為鋼板位置過高[4]。術(shù)后肱骨頸干角小于120°視為肱骨頸干角達(dá)到內(nèi)翻復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]：滿分為100分，其中疼痛占15分，日常生活活動(dòng)占20分，主動(dòng)活動(dòng)范圍占40分，肌力占25分。86～100分為優(yōu)，71～85分為良，56～70分為中，0～55分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以患者Constant評(píng)分為因變量，性別、骨折Neer分型、合并傷、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間、鋼板位置及頸干角內(nèi)翻復(fù)位作為自變量，評(píng)分優(yōu)、良的患者數(shù)合并計(jì)算優(yōu)良率，行各因素χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組42例患者平均隨訪20.6個(gè)月(12～33個(gè)月)，末次隨訪時(shí)Constant評(píng)分平均79.1分(33.0～91.0分)。各相關(guān)因素與Constant評(píng)價(jià)結(jié)果的關(guān)系見表1。肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后與骨折類型、鋼板位置、頸干角內(nèi)翻復(fù)位以及受傷至手術(shù)時(shí)間呈顯著相關(guān)，與術(shù)后開始功能鍛煉的時(shí)間、性別以及是否存在合并傷無明顯相關(guān)性(表1)。典型病例見圖1～3，術(shù)前CT三維重建顯示有3部分骨折，術(shù)后1年隨訪，由于鋼板位置過高，頸干角為糾正內(nèi)翻畸形，該患者術(shù)后Constant評(píng)分為77分。

表1 各影響因素與Constant功能評(píng)價(jià)結(jié)果的關(guān)系

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前CT三維重建

圖3 術(shù)后1年隨訪X線片

3 討 論

老年人常合并骨質(zhì)疏松，術(shù)中復(fù)位不當(dāng)易發(fā)生再骨折，骨量減少使螺釘?shù)陌殉至档停g(shù)后不易維持堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，治療相當(dāng)棘手。肱骨近端解剖型鎖定鋼板具有有良好的骨內(nèi)把持力及成角穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于老年肱骨近端骨折的治療[7-8]。

在本次研究中，考慮了多種可能對(duì)老年肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響的因素，包括性別、骨折類型、合并傷、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間、鋼板位置及頸干角內(nèi)翻復(fù)位。通過分析發(fā)現(xiàn)，Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果與骨折類型、鋼板位置、頸干角內(nèi)翻復(fù)位以及受傷至手術(shù)時(shí)間呈顯著相關(guān)。

3.1 骨折類型對(duì)肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后的影響 多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，骨折移位及粉碎程度越高，肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后呈現(xiàn)越差的趨勢(shì)[9]。本組數(shù)據(jù)顯示，肱骨近端骨折的類型對(duì)Constant評(píng)分優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示骨折類型的差異能在一定程度上預(yù)測(cè)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。與2部分骨折相比，3、4部分骨折常由更復(fù)雜的受傷機(jī)制和更巨大的暴力引起，并且由于嚴(yán)重的骨折粉碎移位程度，使得直接和間接軟組織損傷加重，對(duì)骨折端的血供及關(guān)節(jié)功能鍛煉產(chǎn)生不良影響，另外，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與骨折的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]，從而導(dǎo)致較差的功能。

3.2 鋼板位置對(duì)肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后的影響 本次研究從功能方面提示合適的鋼板位置對(duì)治療肱骨近端骨折的重要影響，作為可控因素，鋼板放置位置對(duì)肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析發(fā)現(xiàn)，鋼板位置過高組在主動(dòng)活動(dòng)范圍項(xiàng)，其評(píng)分明顯低于正常組。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中，過高的鋼板頂端可能與肩峰、喙突發(fā)生碰撞，阻礙關(guān)節(jié)的進(jìn)一步活動(dòng)。肩峰撞擊作為術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與鋼板位置過高密切相關(guān)[11]。解剖型鎖定鋼板其貼附于肱骨頭的部分提供了數(shù)個(gè)多方向的鎖定孔，提供粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者多方向的鎖定固定，所以作者建議在保證骨折端穩(wěn)定的同時(shí)，盡可能放低鋼板位置，為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)提供足夠空間。

3.3 肱骨頸干角重建對(duì)肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后的影響 肱骨頸干角復(fù)位的優(yōu)劣能對(duì)肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后產(chǎn)生影響，本次研究表明，在頸干角內(nèi)翻復(fù)位組，Constant功能評(píng)分優(yōu)良率明顯低于頸干角非內(nèi)翻組(P<0.05)。頸干角的內(nèi)翻復(fù)位，因?yàn)槁葆數(shù)陌殉至Σ蛔阋跃S持復(fù)位穩(wěn)定，容易引起術(shù)后肱骨頭繼續(xù)不可遏制地內(nèi)翻，這對(duì)存在骨質(zhì)疏松的老年人尤為重要，所以解剖復(fù)位是術(shù)后能夠達(dá)到長期穩(wěn)定固定之關(guān)鍵[5,12]。生物力學(xué)的研究也表明，當(dāng)頸干角重建不佳時(shí)，其軸向上的抗壓能力會(huì)有所下降，且與頸干角的內(nèi)翻程度成正相關(guān)[13]。因此肱骨頸干角的滿意重建是維持復(fù)位并保證優(yōu)良肩關(guān)節(jié)功能的一項(xiàng)重要因素。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，肱骨近端內(nèi)側(cè)的大塊缺損和復(fù)位不良易引起頸干角內(nèi)翻復(fù)位，這種情況下，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻且復(fù)位困難時(shí)，可用克氏針從肱骨頭外側(cè)鉆入肱骨頭中心，依靠克氏針翹撥時(shí)的杠桿作用使肱骨頭外翻，恢復(fù)正常頸干角。也有學(xué)者通過在髓腔內(nèi)植入腓骨來維持內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，減少繼發(fā)性的肱骨頭內(nèi)翻[14]。

3.4 其他影響因素 Menendez等[15]發(fā)現(xiàn)延遲手術(shù)會(huì)顯著提高肱骨近端骨折患者不良預(yù)后的發(fā)生率；本組研究發(fā)現(xiàn)受傷至手術(shù)時(shí)間的差異可以影響關(guān)節(jié)功能預(yù)后，在瘢痕過度增生前行手術(shù)治療，可降低術(shù)中復(fù)位的難度，為術(shù)后的早期功能鍛煉提供機(jī)會(huì)，同時(shí)能有效降低創(chuàng)傷性異位骨化的發(fā)生，從而減少關(guān)節(jié)僵硬。Abdelhady等[16]也提出手術(shù)延遲所致的肌肉及肌腱的不良愈合是導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及力量恢復(fù)不佳的主要原因。故應(yīng)提倡在排除手術(shù)禁忌的前提下盡早手術(shù)。

本組資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示性別差異對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后早期功能鍛煉可有效避免長時(shí)間固定引起的部分關(guān)節(jié)粘連、僵直；合并傷的存在也使治療時(shí)間和肩關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉受到影響，但在本組資料中兩因素的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組樣本量較小而導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)誤差有關(guān)。

本組資料顯示出骨折類型、鋼板位置、頸干角內(nèi)翻復(fù)位及受傷至手術(shù)時(shí)間是影響預(yù)后的主要因素，這對(duì)早期、客觀地估計(jì)預(yù)后和改進(jìn)治療過程是有價(jià)值的。臨床實(shí)踐中，應(yīng)主要根據(jù)患者的骨折類型，并結(jié)合其他多種變異因素進(jìn)行全面充分的評(píng)估，在排除手術(shù)禁忌的前提下盡早手術(shù)，術(shù)中注意解剖鋼板的放置位置和頸干角的復(fù)位，以改善肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.040

趙康全(1990-)，碩士，醫(yī)師，主要從事骨科方面的研究?！?/p>

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1671-8348(2015)29-4148-04

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2015-06-16)