劉佳帥LIU Jia-shuai 程蘇華CHENG Su-hua*

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當前，醫(yī)改已進入深水區(qū)，如何有效控制醫(yī)療費用增長，使全民享受高質(zhì)量、低費用的醫(yī)療衛(wèi)生服務已成為亟待解決的課題。醫(yī)改的核心在于推行全民醫(yī)保，而全民醫(yī)保重點在于付費機制改革[2-3]，維持醫(yī)?；鹌胶?，建立一個完善的醫(yī)保體系是必然選擇。來自人社部社保中心的數(shù)據(jù)顯示，截至到2014年6月，我國醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破了13億，其中職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到了2.8億，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到了2.9億，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)達到8.05億，由于我國醫(yī)?；鹑氩环蟪龅默F(xiàn)象仍未出現(xiàn)明顯改善，隨著人口老齡化的問題越來越嚴重，醫(yī)保付費方式改革已經(jīng)刻不容緩。DRGs付費機制作為國際上較為先進的醫(yī)療服務支付方式，已在多數(shù)發(fā)達國家成熟運用，對我國具有較大借鑒意義。

DRGs及其控費作用機制

1. DRGs的定義：DRGs（Diagnosis Related Group System）診斷相關組：是一種應用統(tǒng)計控制理論將住院病人歸類的方法，通過將住院病人按年齡、性別、手術項目、并發(fā)癥、住院時間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等特征歸類分組，各組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級，然后對每一組不同級別分別制定相應的付費標準，同一診斷組中的每個病人均按固定償付額支付費用[4]。該機制的費用公式為：總費用＝∑DRGs費用標準×服務量。

2. DRGs對醫(yī)保控費的作用機制。DRGs付費機制與其他付費方式不同，醫(yī)療保險機構(gòu)不再根據(jù)醫(yī)院的資源消耗來確定補償金額，而是以“每次住院”為定價單元[5]，同時根據(jù)病人的診斷情況和事先制定的費率確定補償標準，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價格相同。另外，DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs應用于醫(yī)療費用管理和醫(yī)療服務績效評價，在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風險的分擔。實現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫(yī)院自覺地在保證質(zhì)量的前提下盡可能降低各項成本、控制費用增長速度，使費用結(jié)構(gòu)更加合理。以美國的應用情況為例，DRGs付費方式對醫(yī)療費用增長起到了很大的作用，據(jù)報道[6]，美國Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%。

DRGs應用現(xiàn)狀

1. 國外DRGs發(fā)展情況。DRGs起源于美國，由耶魯大學衛(wèi)生研究中心Mill等人于1976年研究完成[7]，隨后于1983年正式啟用了這一制度，經(jīng)過了六代發(fā)展，目前在美國應用已經(jīng)非常成熟。英國等國也相繼引入了DRGs這一付費機制，但在引進后均做了不同的吸收和改進[8-10]，見表1。跟據(jù)美國最大的為衛(wèi)生機構(gòu)提供軟件和信息服務的3M衛(wèi)生系統(tǒng)研究，每個國家都要有適合本國國情的DRGs[7]，國家之間無法比較，沒有一個完全一致的疾病多組分類系統(tǒng)。

表1 各國引進DRGs情況比較

隨著應用的深入，DRGs已成為這些國家推動醫(yī)療服務體系改革的重要手段。值得一提的是，新的引入疾病診斷相關分組呈現(xiàn)兩個特點。一是疾病診斷相關分組與總額預算相結(jié)合，例如奧地利、德國等國的疾病診斷相關分組受總額預算限制；二是細分醫(yī)療服務類型，主要的支付方式為疾病診斷相關分組，其他服務依據(jù)相應服務特點決定支付方式，見表2。

表2 西歐各國支付方式比較

2. 我國開展DRGs現(xiàn)狀。近年來，我國醫(yī)學院校和管理部門陸續(xù)開展了對DRGs的研究，很多學者提出了諸多意見和建議，尤其在2004年8月衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關于開展按病種收費管理試點工作》后，很多城市開展了按DRGs付費的試點。通過小規(guī)模的試點，得到了很多有意義的第一手數(shù)據(jù)，也獲得了實踐DRGs的寶貴經(jīng)驗。雖然試點范圍很小，且?guī)в袑嶒炐再|(zhì)，但結(jié)果已初步證明DRGs付費機制確實能夠促進診療流程，控制醫(yī)保費用過度增長，更加充分、合理的利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源[11]。

DRGs的優(yōu)劣比較

1. DRGs的優(yōu)點：（1）控制醫(yī)療費用不合理增長。在DRGs支付機制中，由于每個住院病人的費用只與診斷的病種有關，而與住院期間的服務量和實際費用無關，所以這在一定程度上遏制了過度醫(yī)療，杜絕了不必要的檢查項目，節(jié)約了衛(wèi)生資源[12]，使醫(yī)療費用趨于合理化。（2）促使醫(yī)療資源優(yōu)化配置。不同醫(yī)療機構(gòu)的診療水平不盡相同，通過DRGs的控制，使所有醫(yī)療機構(gòu)公平競爭，優(yōu)勝劣汰，學科水平發(fā)展均衡的醫(yī)療機構(gòu)才能得以發(fā)展，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。（3）提高醫(yī)院管理水平。為了縮短平均住院日、降低醫(yī)療服務成本，同時達到預期的治療效果，這就要求醫(yī)院必須強化醫(yī)師管理、加強成本核算，保證病人在費率限額內(nèi)完成治療，使醫(yī)院有所結(jié)余。同時，完成這項工作需要臨床、醫(yī)技和職能科室的多部門合作，提高服務質(zhì)量和服務效率，提升醫(yī)院競爭力。（4）降低患者醫(yī)療負擔。DRGs的實施在一定程度上減輕了住院患者的就醫(yī)負擔，醫(yī)院的服務效率與服務質(zhì)量得到提高，使患者享受到物有所值的醫(yī)療服務，患者的滿意度也隨之提高，變相緩解了醫(yī)患矛盾。

2. DRGs的不足：（1）應用的局限性。由于DRG的分類基礎是診斷和操作，為此，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例才適用。一般適用于急性住院病例，而門診病例、康復病例、需要長期住院的病例往往不適用[13]。（2）導致門診費用上漲。醫(yī)院為減少病人的實際住院日、獲得更大利益，增加門診服務，將部分住院費用轉(zhuǎn)移至門診，導致門診費用上漲，使衛(wèi)生服務的總費用并未得到很好的控制。（3）發(fā)生騙保現(xiàn)象。當診斷界限不明確時，服務的提供者往往使診斷升級，以獲取更多補償，甚至誘導患者動手術和住院。（4）DRGS投入巨大。測算各種疾病的費用是一項龐大的工程，需要大量的人力、物力和財力，同時需要有完善的信息系統(tǒng)和專業(yè)人才，管理成本較高。（5）阻礙新技術應用。隨著科技的發(fā)展和新技術的應用，必然導致DRGS分組無法實時完成，在確定新的分組前這一期間發(fā)生的費用，則無法給予正常支付，導致阻礙新技術的發(fā)展。另外，部分醫(yī)院因收入減少而取消某些支出大、社會又確實需要的臨床服務項目，造成醫(yī)療服務失衡。

DRGs在我國應用前景

當前，我國基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式正由單一按服務項目付費向混合多元支付方式發(fā)展，而大范圍進行DRGs付費改革尚不現(xiàn)實，我國是個發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源缺乏，醫(yī)療體制也與其他國家不同，DRGs支付方式基礎工作投入大，操作難度大、管理費用高。另外，支付方式改革是一個系統(tǒng)工程，需要進一步健全醫(yī)療保險法制、建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系、加快衛(wèi)生服務價格改革等多項配套措施，可能短期內(nèi)在全國范圍難以實行，但是，可通過對DRGs的理論研究和初步試點應用，為未來引進這一機制進行鋪墊。由于單一醫(yī)療費用支付方式存在應用范圍局限、存在固有缺陷等問題，我國可針對特定類型醫(yī)療服務提供者采取組合的費用支付方式，依據(jù)其所提供醫(yī)療服務內(nèi)容的不同使用不同的支付方式。同理，醫(yī)療服務購買者也可借鑒這一方式，對不同醫(yī)療服務采取不同支付方式。

建議

1. 需要政府部門的推動。以DRGs為主體的付費機制的構(gòu)建，需要政府部門進行頂層設計，需要衛(wèi)生、醫(yī)療保險和社會保障等各部門的通力協(xié)作，給予更多政策支持。其次，應加強立法，完善醫(yī)療衛(wèi)生體制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)合理布局，加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。再次，需要有關部門制定合理的支付標準，對醫(yī)療機構(gòu)的資源消耗進行合理補償，又能有效控制費用不合理增長。

2. 需要醫(yī)院引入先進的管理理念。為應對DRGs付費所帶來的挑戰(zhàn)，國外醫(yī)院都引入了臨床路徑、作業(yè)成本管理等先進的管理手段，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。同時，應構(gòu)建績效指標用來對醫(yī)院進行評價和評估包括醫(yī)療服務整體技術難度指標、醫(yī)療服務廣度指標、急危重病例救治能力。

3. 提供人才支持。確保DRGs順利實施，首先需要各醫(yī)院有高水平的管理人才，正確認識DRGs的內(nèi)涵，熟悉DRGs的操作流程，才能很好地掌控全局，組織分配人力、物力資源，保證DRGs的順利運行。其次，DRGs的順利運行需要專業(yè)的病案管理員，在西方國家，病案管理早已成為一門專業(yè)，甚至病案管理員需要4年專業(yè)大學的訓練才能勝任。

4. 完善信息系統(tǒng)。統(tǒng)一、完善的信息系統(tǒng)是順利實行DRGs的基礎[12]，我國應完成疾病診斷標準編碼庫和手術操作標準編碼庫，修訂出適合我國臨床需要的疾病診斷編碼和手術標準編碼，建立嚴格的信息質(zhì)量控制體系。另外，病案首頁數(shù)據(jù)庫是最經(jīng)濟、最便捷的數(shù)據(jù)來源，各級醫(yī)療機構(gòu)應充分重視病案首頁記錄的信息填報，加強病案系統(tǒng)管理。

5. 建立臨床診療規(guī)范。應通過充分的研究，制定出一套科學的臨床診療規(guī)范，研制出每一組合的診斷標準、入院及出院標準、治療規(guī)范等，以利于對醫(yī)療服務進行全程監(jiān)管，保證醫(yī)療服務質(zhì)量，保障病人權益。

DRGs作為一種先進的支付方式，歐美一些國家從引進到接收也是經(jīng)過了十幾年的更新與發(fā)展，而我國仍需要大量的基礎工作，不能一蹴而就，要結(jié)合我國的國情和實際，針對有條件的地方進行試點，積累經(jīng)驗，儲備和培養(yǎng)專業(yè)人才，為未來全面開展這項工作奠定基礎。另外，各國對于DRGs也都不是全盤照抄，都會根據(jù)本國國情進行適當調(diào)整和修正，以適合本國需要，目前我國醫(yī)療服務大多以項目付費為主，部分地區(qū)正在進行總額預付、單病種付費、按人頭付費等多種支付方式改革的探索。綜合分析國內(nèi)外支付方式改革的歷程，任何一種支付方式都存在缺陷。因此，我國未來采用的醫(yī)療服務支付方式必將是多元且立體化的組合形式，在適合中國國情的前提下，構(gòu)建以DRGs預付機制為主，以按項目、服務單元和總額預付等為輔的多元支付制度是未來付費的改革方向。

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12 朱士俊，鮑玉榮，劉海一，等. 按DRGs付費的應用研究[J].中國醫(yī)療保險，2010,(6)∶26-28

13 簡偉研，胡牧，張修梅.診斷相關組(DRGs)的發(fā)展和應用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011,27(11)∶817-820