陳薇

·專(zhuān) 論Special comment·

循證醫(yī)學(xué)在介入治療中的應(yīng)用

陳薇

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療衛(wèi)生決策必須依據(jù)當(dāng)前最好的、可獲得的科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或臨床醫(yī)生自己的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮決策對(duì)象或患者的需求和愿望，將三者有機(jī)地結(jié)合做出科學(xué)、合理的決策。本文對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念和實(shí)質(zhì)，循證實(shí)踐的步驟以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)做了介紹，對(duì)循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)綜述三者之間的關(guān)系進(jìn)行了闡述，并簡(jiǎn)要描述了當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)在介入治療中的應(yīng)用及存在的問(wèn)題。

循證醫(yī)學(xué)；循證實(shí)踐；介入醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)為決策基礎(chǔ)的科學(xué)，其起源和產(chǎn)生是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。目前介入治療學(xué)已成為現(xiàn)代臨床治療學(xué)中日趨成熟的一門(mén)分支學(xué)科。認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的概念，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)于介入治療醫(yī)學(xué)的發(fā)展是非常必要的。

1 循證醫(yī)學(xué)的概念與實(shí)質(zhì)

循證醫(yī)學(xué)指遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國(guó)際臨床領(lǐng)域近10余年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種新的醫(yī)學(xué)模式［1］。Sackett等［2］于1996年提出了循證醫(yī)學(xué)的定義：“Evidence based medicine is the conscientious，explicit，and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”，即“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，制訂出正確的治療措施”。2000年，該定義被更新為“任何醫(yī)療衛(wèi)生決策必須依據(jù)當(dāng)前最好的、可獲得的科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或臨床醫(yī)師自己的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮決策對(duì)象或患者的需求和愿望，將三者有機(jī)地結(jié)合做出科學(xué)、合理的決策”。它包括兩層含義：一是強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師需要根據(jù)外部臨床證據(jù)來(lái)作出醫(yī)療決策，外部臨床證據(jù)可能會(huì)否定以往采用的某些診斷和治療方法，也可能提供一些更為安全、有效的新的替代方法；二是僅僅依靠外部證據(jù)而沒(méi)有臨床專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，也會(huì)給臨床實(shí)踐帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榧词故亲詈玫淖C據(jù)也不一定適于每例患者。因而，這一概念的整體含義是：醫(yī)師在處理患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)將個(gè)人臨床實(shí)踐中得來(lái)的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)與來(lái)自系統(tǒng)研究的科學(xué)證據(jù)相結(jié)合。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)原理的應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大，如今，循證醫(yī)學(xué)的含義不止于循證治療，還包括循證診斷、預(yù)防、衛(wèi)生決策等。專(zhuān)家們預(yù)言，21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將成為循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代。

2 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的5個(gè)步驟

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要遵循5個(gè)“A”的步驟，即“ask（提出問(wèn)題）、acquire（獲取證據(jù)）、appraise（評(píng)價(jià)證據(jù)）、apply（使用證據(jù)）、assess（證據(jù)的再評(píng)價(jià)）”。不斷循環(huán)反復(fù)，達(dá)到循證實(shí)踐的目的［3］。

第1步：將臨床醫(yī)療實(shí)踐中的信息需求轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯磕軌蚧卮鸬膯?wèn)題。Sackett教授在 《循證醫(yī)學(xué)——如何實(shí)踐與教學(xué)》一書(shū)中提到：循證醫(yī)學(xué)是終身的、自我引導(dǎo)的學(xué)習(xí)過(guò)程，在此過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)患者的醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生了有關(guān)診斷、預(yù)后、治療和其他臨床及醫(yī)療保健相關(guān)問(wèn)題的重要信息需求。在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，這些信息需求應(yīng)當(dāng)將其轉(zhuǎn)變成科學(xué)研究可以回答的問(wèn)題。例如遇到治療或預(yù)防的問(wèn)題，可以按照PICO原則將問(wèn)題進(jìn)行分解，即將臨床問(wèn)題從患者（patients，P）、干預(yù)措施（intervention，I）、對(duì)照措施（control，C）和結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）4個(gè)方面進(jìn)行分析。具體而言，P表示存在問(wèn)題的患者或群體的臨床特點(diǎn)是什么？I表示根據(jù)患者存在的臨床問(wèn)題，我們擬探求的干預(yù)措施是什么？C表示擬探求的試驗(yàn)性干預(yù)措施的對(duì)照比較措施是什么？O表示擬探求的干預(yù)措施的終點(diǎn)結(jié)果是什么？

第2步：有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問(wèn)題的最可靠的證據(jù)。通過(guò)各種手段如電子檢索、手工檢索、網(wǎng)上查詢、專(zhuān)家通信等去鑒定和選擇相關(guān)的研究文獻(xiàn)，根據(jù)證據(jù)的分級(jí)，優(yōu)先選擇最佳的證據(jù)。

第3步：對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)。最佳研究證據(jù)是指經(jīng)過(guò)客觀判斷的臨床研究證據(jù)。評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性可根據(jù)臨床流行病學(xué)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)原則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要涉及內(nèi)在的真實(shí)性和外在的真實(shí)性。只有結(jié)果真實(shí)可靠并具有臨床應(yīng)用價(jià)值的證據(jù)才能應(yīng)用于診療實(shí)踐、以解決患者的實(shí)際問(wèn)題。評(píng)價(jià)的目的在于臨床實(shí)施這些結(jié)果時(shí)可能回答以下3個(gè)問(wèn)題：①資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠；②結(jié)果是什么；③這些結(jié)果對(duì)于處理自己的患者有無(wú)幫助。對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的能力是臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握的技能。對(duì)于治療性結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法見(jiàn)表1。

表1 如何評(píng)價(jià)關(guān)于治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

第4步：將評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐。從經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中獲得的真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值的證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策，以提高臨床醫(yī)療的質(zhì)量；反之，將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)定為無(wú)效甚至有害的治療措施予以否定。

第5步：對(duì)應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

3 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級(jí)

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵就是臨床研究者和應(yīng)用者應(yīng)盡可能提供和使用當(dāng)前最可靠的、高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指以患者為中心的人體研究證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。臨床研究證據(jù)來(lái)自不同類(lèi)型的臨床研究設(shè)計(jì)。由于不同的研究設(shè)計(jì)證明因果關(guān)系的能力與預(yù)期的潛在偏倚有所不同，因此，提供的證據(jù)可靠性也各不相同。國(guó)際上有不同的機(jī)構(gòu)對(duì)于臨床研究的證據(jù)強(qiáng)度劃分過(guò)不同的等級(jí)。循證醫(yī)學(xué)問(wèn)世10余年來(lái)，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了 “老五級(jí)”、“新五級(jí)”、“新九級(jí)”和“GRADE”4個(gè)階段。前三者關(guān)注設(shè)計(jì)質(zhì)量，對(duì)過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠、而“GRADE”關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證據(jù)分級(jí)出發(fā)，整合了分類(lèi)、分級(jí)和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，它代表了當(dāng)前對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行分類(lèi)分級(jí)的國(guó)際最高水平，意義和影響重大。目前，包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)等在內(nèi)的28個(gè)國(guó)際組織、協(xié)會(huì)已采納GRADE標(biāo)準(zhǔn)。GRADE系統(tǒng)的主要優(yōu)勢(shì)有：①由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指南制定小組制定；②明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度；③ 清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局；④對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；⑤ 從證據(jù)評(píng)級(jí)到推薦意見(jiàn)強(qiáng)度全過(guò)程透明；⑥明確承認(rèn)患者價(jià)值觀和意愿；⑦ 就推薦意見(jiàn)的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)師、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋?zhuān)虎噙m用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南［4］。GRADE證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度見(jiàn)表2、表3。

表2 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

表3 GRADE證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)

4 臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

臨床流行病學(xué)是20世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來(lái)的一門(mén)流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。加拿大的Sackett教授在臨床研究和實(shí)踐中，將流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)?，F(xiàn)代臨床流行病學(xué)的核心為DME，即design、measurement和evaluation（設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)）。臨床流行病學(xué)在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用。臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，一方面臨床流行病學(xué)的研究方法，為循證醫(yī)學(xué)提供了有效的外部證據(jù)；另一方面，臨床流行病學(xué)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法，使臨床醫(yī)師能夠更加有效地從眾多的文獻(xiàn)中篩選出科學(xué)和有效的外部證據(jù)，作為臨床決策依據(jù)。缺乏臨床流行病學(xué)的知識(shí)，空談循證醫(yī)學(xué)，會(huì)使循證醫(yī)學(xué)難以步入正軌。而循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展和運(yùn)用，是臨床流行病學(xué)從臨床科研方法學(xué)過(guò)渡為臨床實(shí)踐方法學(xué)的一個(gè)飛躍。

5 循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述/M eta分析

系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法，其基本過(guò)程是以某一具體的臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的結(jié)論［5-6］。其中，定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)即Meta分析。有人將循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述/Meta分析相混淆，認(rèn)為系統(tǒng)綜述/Meta分析等同于實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，這是不正確的。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)利用最佳研究證據(jù)進(jìn)行臨床和醫(yī)療衛(wèi)生決策。系統(tǒng)綜述/Meta分析只是為循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)的一種工具，是鑒定并獲取證據(jù)的最佳方法。但證據(jù)有很多種級(jí)別，除了系統(tǒng)綜述外，還有別的研究類(lèi)型。

6 循證醫(yī)學(xué)與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性非盈利組織，通過(guò)制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效果。其目的在于提供系統(tǒng)化評(píng)論文獻(xiàn)以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員做出更好的醫(yī)療決策。Cochrane系統(tǒng)綜述是由Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員按照特定疾病的類(lèi)型和療法，收集可獲得到的、質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)定量的Meta分析之后，得出簡(jiǎn)明、扼要的綜合結(jié)論。與普通系統(tǒng)評(píng)價(jià)相比，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)需要在Cochrane手冊(cè)的指導(dǎo)下進(jìn)行，其檢索策略更加系統(tǒng)、全面，質(zhì)量控制措施更加嚴(yán)格，并采用統(tǒng)一的系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)小組的同行評(píng)審和編輯，最終完成修改及發(fā)表。這類(lèi)證據(jù)已被國(guó)際上認(rèn)為是當(dāng)前最高級(jí)別的證據(jù)之一，廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐指南的制定和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。目前，Cochrane協(xié)作網(wǎng)在全球擁有13個(gè)中心，52個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組，15個(gè)領(lǐng)域，以及13個(gè)方法學(xué)組。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)已被SCI收錄，2013年影響因子達(dá)到5.939。

7 循證醫(yī)學(xué)在介入治療中的應(yīng)用

介入治療是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，包括血管內(nèi)介入和非血管介入。經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，現(xiàn)在已和外科、內(nèi)科一道稱(chēng)為三大支柱性學(xué)科。循證醫(yī)學(xué)也在改變著介入治療醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐。以肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）為例，它是目前常用的原發(fā)性肝癌介入治療方法，與手術(shù)切除相比創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)小肝癌有相當(dāng)?shù)寞熜?，目前常用于不能手術(shù)的中晚期患者或年老體弱不能耐受手術(shù)的患者。但是TACE療效到底如何？我們帶著這個(gè)問(wèn)題檢索了Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)只有2篇已發(fā)表的有關(guān)TACE肝癌患者的系統(tǒng)綜述［7-8］。Oliveri等［7］的Meta分析結(jié)果提示，對(duì)于不可手術(shù)切除的肝癌患者，目前尚沒(méi)有證據(jù)支持或反駁是否應(yīng)該采用TACE治療。但是這個(gè)結(jié)果僅來(lái)自9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的645例患者。試驗(yàn)序貫分析 （TSA）結(jié)果提示Meta分析樣本量不足，尚需更大樣本量（383例患者）的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)結(jié)果。Riemsma等［8］研究了TACE治療腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者的療效，并與不治療和安慰劑比較。但是也存在同樣的問(wèn)題，該綜述最終只納入了一項(xiàng)RCT，也不足以得出確定的結(jié)論。以上的結(jié)果提示我們，若要真正的證明TACE的療效，還有待于更大樣本的、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，臨床醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中要承擔(dān)雙面的角色，不僅僅是證據(jù)的使用者，還要是證據(jù)的提供者。對(duì)于這樣的臨床問(wèn)題，應(yīng)該盡可能進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，補(bǔ)充完善相應(yīng)的資料，幫助將來(lái)臨床決策的制定。

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The application of evidence-based medicine in clinical interventional treatment

CHEN Wei
CHENWei Clinical Center for Evidence-Based Medicine，Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China

CHENWei，E-mail：chen7916@hotmail.com

Evidence-based medicine emphasizes that anymedical decision must be based on the best available scientific evidence，and any health decision-maker or clinical physicianmust take all his or her own professional skills and experience，the state-of-the-art medical techniques and the patient’s needs and desires into consideration before a scientific and rationalmedical decision can bemade.This paper aims to comprehensively introduce the conceptand essence of evidence-based medicine，the steps of clinical practice and the use of Cochrane cooperation network.The relationship among the evidence-based medicine，clinical epidemiology and a systematic review is described，and the application of evidence-based medicine in the interventional therapy and the current problems in clinical practice are briefly discussed.（J Intervent Radiol，2015，24：1-4）

evidence-based medicine；evidence-based practice；interventionalmedicine

R3

A

1008-794X（2015）-01-0001-04

2014-10-08）

（本文編輯：李 欣）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．001

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心

陳 薇 E-mail：chen7916@hotmail.com