巴華君， 蔡建勇， 陸 川， 陳獻東， 孫 軍

·神經(jīng)介入Neurointervention·

支架輔助下彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤長期隨訪分析

巴華君， 蔡建勇， 陸 川， 陳獻東， 孫 軍

目的 觀察使用支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者術后3年以上的復發(fā)率、支架內(nèi)狹窄率、動脈瘤再破裂發(fā)生率。方法47例支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者，術后3年以上接受DSA下全頸腦血管造影檢查。結果出現(xiàn)不同程度的支架內(nèi)狹窄3例，其中1例出現(xiàn)載廇動脈慢性閉塞。復發(fā)5例，其中1例為小型前交通動脈瘤，患者動脈瘤體可見部分顯影；4例為超過1.5 cm的頸內(nèi)動脈虹吸段的大型動脈瘤，栓塞后半年隨訪發(fā)現(xiàn)，動脈瘤內(nèi)彈簧圈壓縮，瘤體再度顯影，該4例中有3例經(jīng)過2次栓塞后即時顯影消失，但仍有2例3年隨訪動脈瘤體再度顯影，另1例拒絕2次栓塞，繼續(xù)隨訪中。3年隨訪期內(nèi)無一例患者栓塞后動脈瘤再破裂。結論支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤術式有效、可行，復發(fā)率低，支架內(nèi)狹窄發(fā)生率不高，長期效果良好。

顱內(nèi)寬頸動脈瘤；支架輔助彈簧圈栓塞；長期隨訪；復發(fā)率；支架內(nèi)狹窄發(fā)生率

顱內(nèi)寬頸動脈瘤一直是神經(jīng)介入治療研究的難點，支架結合彈簧圈技術為顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療開辟了新途徑［1］。溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2004年開始應用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞治療以來，已利用各種支架輔助彈簧圈治療動脈瘤患者120例，其中完成術后3年以上再次行DSA造影復查的長期隨訪的患者47例，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1．1 一般資料

2004年5月—2013年9月，造影隨訪術后3年以上采用支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的患者47例，其中男18例，女29例；年齡30～74歲，平均48歲。栓塞前Hunt-Hess分級0級5例，都是未破裂動脈瘤；Ⅰ級9例；Ⅱ級14例；Ⅲ級16例；Ⅳ級3例。32例采用Neuroform支架，8例采用Enterprise支架，3例采用LEO支架，4例采用Solitaire支架。動脈瘤位于前交通動脈17個，后交通動脈18個，頸內(nèi)動脈眼動脈段2例，頸內(nèi)動脈脈絡膜前動脈段1例，大腦中動脈6例，基底動脈頂端3例。術后即刻造影致密填塞43例，部分填塞4例（動脈瘤位置及大小見表1）；其中使用支架前釋放技術17例，支架后釋放技術21例，支架半釋放技術8例，“冰激凌”技術1例。

1．2 手術方法

本組均經(jīng)氣管插管全身麻醉。采取Seldinger技術，經(jīng)右股動脈穿刺后置入6F導管鞘，在導絲導引下將6F導引導管送至頸內(nèi)動脈C2水平或椎動脈起始段造影，2D及3D各角度分析動脈瘤形態(tài)及與載瘤動脈和分支血管的關系、選擇2個最佳工作角度，一個是觀察瘤頸最佳角度，一個是觀察支架釋放最佳角度。測量動脈瘤直徑、瘤頸寬度及載瘤動脈遠近端直徑，選擇合適支架。

支架輔助栓塞動脈瘤基本采取以下方法［1］，A：支架穩(wěn)定微導管技術（Jailing技術，平行栓塞法）：①先將微導管經(jīng)微導絲引導下放置在動脈瘤瘤囊內(nèi)，完全釋放支架并壓住微導管，經(jīng)動脈瘤瘤囊內(nèi)微導管輸送彈簧圈，填塞動脈瘤。②支架到位后不釋放，將微導管經(jīng)微導絲引導下放置在動脈瘤瘤囊內(nèi)，然后用彈簧圈編籃，不解脫，再將支架半釋放覆蓋大部分瘤頸，然后繼續(xù)填塞動脈瘤，滿意后將支架完全釋放。B：微導管穿越支架技術（Mesh技術，垂直栓塞法）：先釋放支架，然后通過支架網(wǎng)孔將微導管放置在動脈瘤囊內(nèi)，輸送彈簧圈，填塞動脈瘤。

1例患者使用Neuroform支架，路圖指引下將支架系統(tǒng)送至動脈瘤頸內(nèi)，釋放支架，使支架頭端分隔動脈瘤頸，并起到支撐彈簧圈的作用，后將微導管通過支架體內(nèi)部進入動脈瘤瘤體內(nèi)，通過微導管填塞彈簧圈。

1．3 圍手術期用藥

1．3．1 術前用藥30例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者通過CT血管造影 （computedtomographyangiography，CTA）明確存在可能需行支架輔助栓塞的動脈瘤，術前2～4h給予負荷計量的抗血小板聚集藥物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）；12例術中發(fā)現(xiàn)需要支架輔助，立即納肛給予負荷計量。余5例未破裂動脈瘤患者采取術前3～5d開始服用阿司匹林片100mg聯(lián)合氯吡格雷片75mg，1次/d。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術前發(fā)病后一直使用尼莫地平靜脈泵入1～1．5mg/h，持續(xù)到術后7d，改大劑量尼莫地平片（60mg，3次/d）口服2周。未破裂患者術前1d開始使用尼莫地平針0．5mg/h，直至術后3d停止。

1．3．2 術后用藥 本組術后72h均給予低分子肝素皮下注射，并常規(guī)給予氯吡格雷片75mg/d，3～6個月，阿司匹林片300mg/d，6個月以上，根據(jù)病情在6個月后逐漸將阿司匹林腸溶片改為口服100mg/d，長期服用。

1．4 隨訪方法

出院后門診隨訪，觀察患者術后一般情況及病情變化，門診或電話提醒患者術后半年及3年后回院隨訪，行DSA下全腦血管造影術。

2 結果

47例患者均以DSA為隨訪手段。均完成了3年以上的DSA造影檢查，其中術后隨訪3次以上6例，包括常規(guī)半年造影隨訪，半年到3年內(nèi)隨訪，術后3年以上隨訪；其中27例隨訪2次，術后半年造影隨訪1次，術后3年以上造影隨訪1次；單純3年以上造影隨訪14例。

表1 動脈瘤部位及大小

每例術后即刻造影提示支架植入位置良好，全覆蓋動脈瘤頸，支架無受壓坍塌跡象，載瘤動脈包括支架內(nèi)段通暢。術后即刻造影致密填塞43例，部分填塞4例。

3例患者發(fā)現(xiàn)不同程度的支架內(nèi)狹窄跡象，其中2例為大腦中動脈（包括1例出現(xiàn)載廇動脈慢性閉塞），1例為大腦前動脈，考慮患者術前動脈直徑偏小為主要的狹窄發(fā)生原因。

5例出現(xiàn)復發(fā)，占10.6％，略高于文獻報道［2-3］。5例患者中，1例為小型前交通動脈瘤，術后半年無復發(fā)征象，術后3年可見瘤體較明顯顯影，繼續(xù)隨訪中。另4例為>1.5 cm的頸內(nèi)動脈虹吸段的大型動脈瘤，其中3例術后半年常規(guī)造影隨訪時未見明顯顯影，但栓塞后1年隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤內(nèi)彈簧圈輕度壓縮，瘤體再度顯影。3例中1例術后第2年拒絕再次造影，術后3年造影提示動脈瘤體顯影明顯，直接行第2次栓塞術，效果良好，隨訪中；余2例術后2年行造影檢查，提示動脈瘤體顯影明顯，呈現(xiàn)彈簧圈向瘤體遠端壓縮跡象，行第2次栓塞術，術后即時效果良好，但在術后3年DSA造影檢查動脈瘤體又有輕度顯影跡象（圖1），仍在隨訪過程中。復發(fā)的主要原因仍和栓塞欠致密和術后血流動力學改變不明顯相關。無一例栓塞后動脈瘤再破裂。

圖1 1例2次隨訪復發(fā)并行2次栓塞患者

3 討論

顱內(nèi)寬頸動脈瘤，包括巨大動脈瘤和復雜動脈瘤，一直是近年來手術夾閉和血管內(nèi)治療的難點。隨著臨床醫(yī)師操作技術的不斷提高以及醫(yī)療科技的發(fā)展，血管內(nèi)治療此類動脈瘤的方法不斷推陳出新；從球囊輔助栓塞技術（remodelling technique）［4］、雙微管技術［5］，發(fā)展到支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤技術，寬頸動脈瘤栓塞的近期療效已經(jīng)受到神經(jīng)外科醫(yī)師的一致認同。但是由于其臨床使用時間尚短，故中遠期療效隨訪的臨床研究不多。

近10年來，我科使用了各種支架 （包括Neuroform支架、Enterprise支架、LEO支架、Solitaire支架）進行輔助治療寬頸動脈瘤。Neuroform支架為開環(huán)設計，在血管分叉部位有更好的順應性，支架的網(wǎng)絲容易突起在動脈瘤頸位置，更好地支撐彈簧圈，但也存在需要應用微導絲交換、輸送性略差、不可回收的特點［6］。其他3種支架有能夠在釋放一定程度下重新回收和重新釋放，以調(diào)整位置的特點，如SolitaireAB支架操作類似彈簧圈，一定程度上增加了放置的精確程度［7］，但反復的調(diào)整也增加了對載瘤動脈和分支血管的刺激，這可能會提高血管內(nèi)膜損傷、血栓形成的概率，而血管損傷會觸發(fā)一系列反應，如血栓形成、炎性反應和增生等［8］。國外臨床研究結果認為，Enterprise支架是目前所有顱內(nèi)支架中輸送最容易、順應性最好、技術成功率最高的支架［9-11］。

支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的作用有：①防止彈簧圈脫出或突出到載瘤動脈，降低缺血事件的發(fā)生率；支撐彈簧圈在動脈瘤體內(nèi)填塞，直至致密填塞。本組病例中大部分動脈瘤得到致密填塞，術中即刻造影瘤體及瘤頸完全無顯影，充分證明了支架的“柵欄作用”［12］。② 重建和治療載瘤動脈，尤其體現(xiàn)在梭形動脈瘤和血泡狀動脈瘤。③分割動脈瘤瘤頸，幫助更加致密填塞動脈瘤；本組有1例大腦中動脈分叉處不規(guī)則寬頸動脈瘤，采用了“冰激凌”法，將支架頭端插入瘤頸，使寬瘤頸變成3部分，后致密填塞動脈瘤。④使瘤腔內(nèi)血流轉向和垂直壓力降低，促進血栓形成［13］。⑤ 提供血管內(nèi)膜生長的基質。⑥降低動脈瘤的復發(fā)率。⑦穩(wěn)定微導管，體現(xiàn)在血管彎曲度復雜的動脈瘤［2，14-20］。⑧在各種類型動脈瘤的彈簧圈栓塞過程中，出現(xiàn)彈簧圈部分或整個脫出時，采取支架釋放將脫出的彈簧圈壓回動脈瘤體內(nèi)或壓于支架于載瘤血管壁之間，可以作為盡量防止載瘤動脈內(nèi)血栓形成的補救措施［21］。

Kim等［22］在介入治療的820例患者中，經(jīng)統(tǒng)計學配對37對動脈瘤，一組使用支架輔助，另一組單純彈簧圈栓塞，比較得出使用支架輔助技術可以改變動脈瘤的遠期療效的結果，尤其對降低 ＜7 mm的動脈瘤復發(fā)起到明顯的作用，并且增加了動脈瘤內(nèi)血栓形成的概率。本組病例長期隨訪的結果支持以上觀點，對寬頸動脈瘤采用支架輔助栓塞治療，栓塞成功率可達100％。通過對治療過程和隨訪結果的分析判斷，栓塞的致密程度不夠仍然是動脈瘤復發(fā)的主要原因。

支架植入再狹窄并發(fā)癥的發(fā)生一直為廣大臨床醫(yī)師所關注，本組隨訪結果提示，對于載瘤動脈為小血管的動脈瘤，如大腦中動脈和前動脈，由于支架植入后對血管腔徑影響大，導致血管腔狹窄或慢性閉塞的可能性增加。本組3例術后隨訪發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄的都是小血管，所以對于載瘤動脈為小血管的患者是否應采取支架植入應該慎重決定。

為了避免支架塌陷，我們在操作過程中精確測量動脈瘤大小，嚴格選擇合適大小的彈簧圈，此外對4例患者動脈瘤進行較疏松填塞，結果在二次造影隨訪時動脈瘤體已完全不顯影。支架在植入后為血管內(nèi)皮生長起到“內(nèi)襯”作用，可以促進血管內(nèi)膜增生，這點已被很多學者認同［23-28］。

隨訪中發(fā)現(xiàn)，5例復發(fā)患者中有4例為頸內(nèi)動脈虹吸段超過1．5 cm的大型動脈瘤，提示直徑過大的動脈瘤支架輔助栓塞治療的長期療效欠佳，需要更好的材料或介入技術。Lylyk等［29］報道，使用密網(wǎng)孔Pipeline支架栓塞63枚動脈瘤，即刻栓塞率為8％，但18個月隨訪發(fā)現(xiàn)完全栓塞率達到95％。因此，密網(wǎng)孔支架的應用為大型或巨大型動脈瘤的介入治療提供一種新的方式。

綜上所述，支架輔助彈簧圈栓塞寬頸動脈瘤技術在臨床上應用方便，即時和遠期療效滿意，術后并發(fā)癥的發(fā)生率和動脈瘤的復發(fā)率低，是一項值得廣泛采用和推廣的技術。但本研究例數(shù)尚少，隨著支架輔助技術的推廣，期待多中心大樣本的臨床研究進一步驗證該技術的長期療效。

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Stent-assisted coil embolization for the treatment of intracranial wide-necked aneurysms：long-term follow-up analysis

BA Hua-jun，CAIJian-yong，LU Chuan，CHEN Xian-dong，SUN Jun.Departmentof Neurosurgery，Wenzhou Municipal Central Hospital，Wenzhou，Zhejiang Province 325000，China

SUN Jun，E-mail：66sunjun@sohu.com

ObjectiveTo investigate the long-term（>3 years）recurrence rate，in-stent stenosis rate and re-rupture rate of intracranial wide-necked aneurysms which were treated with stent-assisted coil embolization method.MethodsA total of 47 patients with intracranial wide-necked aneurysms were enrolled in this study.Stent-assisted coil embolization therapy was carried out in all patients.Three years after the treatment，whole cerebral digital subtract angiography was performed，and the imaging findings were analyzed.ResultsDigital subtract angiography revealed that different degrees of in-stent stenosiswere seen in 3 cases，in one of them chronic occlusion of the parent artery was demonstrated.Recurrence of aneurysm was found in 5 cases，including small anterior communicating aneurysm（n=1）and large（>1.5 cm）aneurysm at siphon segmentof internal carotid artery（n=4）.Half year after the treatment，coil compression inside the aneurysm was detected in the four cases and the tumorswere visualized again.In 3 of the 4 cases，the tumor re-visualization disappeared immediately after the second embolization therapy，although in 2 cases the tumor re-visualization was observed in 3-year follow-up examination.The other one patient refused to receive second embolization therapy and was in the continued following-up.No re-rupture of the aneurysm was observed.ConclusionFor the treatment of intracranial wide-necked aneurysms，stent-assisted coil embolizationmethod is clinically effective and feasible，and this techinique has excellent long-term effect and lower recurrence rate aswell as lower in-stent stenosis rate.（J Intervent Radiol，2015，24：5-9）

intracranialwide-necked aneurysm；stent-assisted coil embolism；long-term follow-up；recurrence rate；in-stent stenosis rate

R743.3

A

1008-794X（2015）-01-0005-05

2014-08-12）

（本文編輯：李 欣）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．002

325000 浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，腦血管病介入診治中心

孫 軍 E-mail：66sunjun@sohu.com