周 明， 周選民， 王俊峰， 譚 利， 程 飛， 陳佳娟， 徐 霖

·病例報(bào)告Case report·

“球囊?jiàn)A緊法”取出鎖骨下動(dòng)脈支架推送桿斷裂殘端一例

周 明， 周選民， 王俊峰， 譚 利， 程 飛， 陳佳娟， 徐 霖

導(dǎo)管斷裂；并發(fā)癥；介入治療

臨床診療操作中，介入器械在體內(nèi)斷裂、脫載屬于不可完全避免的并發(fā)癥，通過(guò)正確有效的介入處理可以避免外科手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道1例采用“球囊?jiàn)A緊法”［1］成功取出鎖骨下動(dòng)脈支架推送桿斷裂后的殘端。

臨床資料

患者男，57歲。因“胸悶、頭暈半年”入院。既往有“高血壓病”1年。體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血管超聲示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段重度狹窄。臨床診斷“高血壓病3級(jí)，冠心病，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄”。經(jīng)患者同意后經(jīng)右橈動(dòng)脈行介入診療，發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈前降支中段重度狹窄和左鎖骨下動(dòng)脈起始段重度狹窄，同時(shí)對(duì)前降支行介入治療。4 d后經(jīng)左橈動(dòng)脈行左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)。成功釋放（7mm×19mm外周血管支架BIOTRONIK公司）后退支架輸送系統(tǒng)時(shí)稍有阻力，透視見(jiàn)球囊完全回撤至導(dǎo)管內(nèi)。復(fù)查造影時(shí)球囊再次充盈并隨造影劑逆行至導(dǎo)管外，透視下回抽對(duì)比劑發(fā)現(xiàn)球囊不能排空，立即固定指引導(dǎo)管，緩慢回撤支架傳送系統(tǒng)至體外，含對(duì)比劑的球囊殘留在導(dǎo)管外，考慮為支架推送桿斷裂。據(jù)撤出的推送桿推測(cè)斷裂殘端長(zhǎng)度在60mm左右。經(jīng)指引導(dǎo)管送2.0mm×20mm Maverick冠狀動(dòng)脈快速交換球囊至指引導(dǎo)管內(nèi)，在推送球囊時(shí)殘端近心端受到支架遠(yuǎn)心端上方肩部的反作用力而固定，繼續(xù)推送使球囊超出殘端推送桿末端20 mm時(shí)以10 atm充盈球囊，將導(dǎo)絲、支架推送桿殘端、導(dǎo)管和冠脈球囊作為整體，透視下緩慢回撤，可見(jiàn)殘端隨整個(gè)系統(tǒng)向上肢遠(yuǎn)端移動(dòng)，球囊內(nèi)對(duì)比劑逐漸排空（圖1），最終導(dǎo)管、支架推送桿殘端全部回收入6 F鞘管內(nèi)，將鞘管一同撤出體外?；颊邿o(wú)肢體疼痛和頭暈表現(xiàn)，術(shù)后超聲示支架位置良好，鎖骨下動(dòng)脈狹窄消失。

圖1 球囊?jiàn)A緊取推送桿殘端過(guò)程

討論

介入技術(shù)具有微創(chuàng)和恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，在臨床診療中備受推崇。由于操作的非直視特點(diǎn)，導(dǎo)致介入器械在體內(nèi)需要被長(zhǎng)距離推送和扭轉(zhuǎn)，器械有可能出現(xiàn)纏繞、斷裂和脫載等并發(fā)癥。本例在支架球囊回撤至導(dǎo)管后即可認(rèn)定支架輸送系統(tǒng)完全脫離支架，復(fù)查造影是常規(guī)操作，在復(fù)查造影時(shí)發(fā)現(xiàn)輸送桿斷裂。臨床實(shí)踐中最佳的處理方式是利用介入技術(shù)解決此類并發(fā)癥。圈套器抓捕殘端最為常用［2-4］。球囊導(dǎo)管通過(guò)充盈可以固定空腔殘留器械或壓迫殘留端，可用作取出腔內(nèi)異物的器械［5］。本例因殘端大部分在導(dǎo)管內(nèi)，空腔部分與導(dǎo)絲未分離，圈套器不易在導(dǎo)管內(nèi)恢復(fù)自身形狀，圈套恐難奏效。術(shù)者直接用與導(dǎo)管直徑相近的球囊至導(dǎo)管內(nèi)，充盈后的球囊可以將殘端和導(dǎo)絲牢固卡在導(dǎo)管內(nèi)，隨著整體回撤可撤出殘端，此法稱“球囊?jiàn)A緊法”［1］。殘端近心端受到的反作用力對(duì)球囊的送入起到幫助，回撤時(shí)殘留球囊內(nèi)的對(duì)比劑隨著動(dòng)脈管徑變細(xì)逐漸被排除，最終得以進(jìn)入橈動(dòng)脈鞘管內(nèi)，避免再次脫落的可能。

預(yù)裝支架釋放后通過(guò)球囊排空使輸送系統(tǒng)與支架分離。預(yù)裝過(guò)程中球囊外層可能會(huì)進(jìn)入支架網(wǎng)眼，釋放支架時(shí)，球囊的局部可能被卡在支架網(wǎng)眼或支架與血管的間隙中，導(dǎo)致輸送系統(tǒng)回撤不順利甚至斷裂。本例在回撤輸送系統(tǒng)有阻力，但最終球囊完全進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，未引起術(shù)者的足夠重視，復(fù)查造影時(shí)球囊逆行至導(dǎo)管外而發(fā)生并發(fā)癥。我們認(rèn)為，遇到支架輸送系統(tǒng)回撤有阻力時(shí)，可反復(fù)低壓充盈球囊，通過(guò)張力使球囊完全脫離支架。本例操作中存在以下不足：①回撤輸送系統(tǒng)有阻力時(shí)未引起重視；②殘端隨導(dǎo)管一同進(jìn)入血管鞘后應(yīng)保留鞘管，利于復(fù)查造影明確支架有無(wú)異位等并發(fā)癥。

總之，術(shù)中仔細(xì)觀察和輕柔操作是避免并發(fā)癥的基礎(chǔ)，解決介入操作相關(guān)并發(fā)癥的最佳方式是介入技術(shù)?！扒蚰?jiàn)A緊法”可作為取出器械殘端的方法，值得臨床推廣。

［1］韓雅玲，李成洋，荊全民，等．86例慢性完全閉塞冠狀動(dòng)脈病變介入治療并發(fā)癥及其處理 ［J］．中國(guó)循環(huán)雜志，2008，23：22-25．

［2］Motta Leal Filho JM，Carnevale FC，Nasser F，et al. Endovascular techniques and procedures，methods for removal of intravascular foreign bodies［J］.Rev Bras Cir Cardiovasc，2010，25：202-208.

［3］郭金和，滕皋軍，何仕誠(chéng)，等．血管內(nèi)醫(yī)源性異物三例［J］．介入放射學(xué)雜志，2003，12：157．

［4］李建明．醫(yī)源性血管腔內(nèi)異物的處理及預(yù)防 ［J］．生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2012，16：377-381．

［5］羅 勇，繆南東，陳 麗，等．用冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取出冠狀動(dòng)脈內(nèi)異物一例［J］．中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2008，16：240．

Removal of fractured push-pole of subclavian artery stent by using“balloon-clam p”technique：report of one case

ZHOU Ming，ZHOU Xuan-min，WANG Jun-feng，TAN Li，CHENG Fei，CHEN Jiajuan，XU Lin.Department of Cardiovascular Diseases，Affiliated Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan，Hubei Province 442000，China（J Intervent Radiol，2015，24：32-33）

ZHOUMing，E-mail：zhouming19751022@163.com

catheter fracture；complication；interventional treatment

R543.1

D

1008-794X（2015）-01-0032-02

2014-05-08）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．007

442000 湖北十堰 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心血管內(nèi)科（周 明、王俊峰、譚 利、程 飛、陳佳娟），介入放射科（周選民、徐 霖）

周 明 E-mail：zhouming19751022@163.com