趙 巖， 李 勇， 胡寶山， 何 旭， 黃建文， 占美曉， 陸驪工

·腫瘤介入Tumor intervention·

回顧性總結(jié)56例肝細(xì)胞癌合并肝外原發(fā)惡性腫瘤

趙 巖， 李 勇， 胡寶山， 何 旭， 黃建文， 占美曉， 陸驪工

目的 分析肝細(xì)胞癌合并肝外原發(fā)惡性腫瘤患者的臨床特征。方法回顧性分析56例原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并肝外原發(fā)惡性腫瘤患者臨床特征，包括肝外原發(fā)惡性腫瘤分布部位、治療方式、與肝細(xì)胞癌發(fā)生的時(shí)間關(guān)系；對(duì)肝細(xì)胞癌患者確診時(shí)的臨床特征進(jìn)行描述，對(duì)影響多原發(fā)惡性腫瘤患者總生存期及肝細(xì)胞癌患者特異生存期的臨床特征進(jìn)行單因素、多因素分析。結(jié)果肝外原發(fā)惡性腫瘤多發(fā)部位依次為胃、結(jié)腸直腸、鼻咽部和肺部；24例為同時(shí)診斷惡性腫瘤，32例為先后診斷惡性腫瘤；67.9％患者會(huì)在出現(xiàn)第1個(gè)原發(fā)腫瘤后3年內(nèi)再發(fā)生第2個(gè)原發(fā)腫瘤。同時(shí)癌與異時(shí)癌比較，兩組在年齡、性別、肝炎、血清甲胎蛋白、肝功能Child-Pugh分級(jí)、巴塞羅那分期、肝細(xì)胞癌治療方式、肝外原發(fā)腫瘤治療方式、肝硬化、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑、門靜脈侵犯、腫瘤家族史、吸煙史等各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。多因素分析顯示，肝外原發(fā)腫瘤治療方式及同時(shí)癌、異時(shí)癌分組會(huì)影響多原發(fā)惡性腫瘤患者的總生存期。生存分析顯示：肝外原發(fā)惡性腫瘤獲得根治性治療以及異時(shí)癌組患者可獲得較好的總生存期；肝細(xì)胞癌治療方式、肝功能Child-Pugh分級(jí)是影響肝細(xì)胞癌特異生存期的臨床因素；患者接受根治性手術(shù)切除、肝功能Child-Pugh A級(jí)患者可獲得較長(zhǎng)的肝細(xì)胞癌特異生存期。結(jié)論腫瘤患者治療后應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查，特別是最初3年對(duì)胃、結(jié)腸直腸、鼻咽部和肺部等高發(fā)部位的篩查；對(duì)肝內(nèi)、肝外腫瘤積極治療可以獲得較好的生存期。

肝細(xì)胞癌；多原發(fā)腫瘤；臨床特征；預(yù)后

肝細(xì)胞癌（HCC）是我國(guó)常見的惡性腫瘤。近年來，伴隨早期診斷水平的提高和治療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤患者可獲得長(zhǎng)期帶瘤生存。帶瘤生存期內(nèi)，多原發(fā)惡性腫瘤（MPM）的發(fā)生率在不斷升高。Mariotto等［1］報(bào)道約有7．9％腫瘤患者會(huì)合并其他部位原發(fā)腫瘤。我國(guó)對(duì)于HCC合并肝外原發(fā)惡性腫瘤（EHPM）的研究相對(duì)不足。本文回顧性分析廣東省人民醫(yī)院1990年1月—2009年12月期間HCC合并EHPM56例患者臨床特征，以及可能影響MPM患者生存的因素。

1 材料與方法

1．1 材料

收集1990年1月—2009年12月就診于廣東省人民醫(yī)院HCC合并EHPM患者56例，隨訪時(shí)間截止至2013年12月，中位隨訪時(shí)間15．6個(gè)月，中位總生存期30．4個(gè)月。HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2011年衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范［2］，EHPM診斷滿足以下條件：①腫瘤組織學(xué)類型為惡性；②各腫瘤獨(dú)立存在于不同器官，排除互相轉(zhuǎn)移可能；③同時(shí)診斷腫瘤：各腫瘤確診間隔小于6個(gè)月，稱同時(shí)癌；④ 先后診斷腫瘤：各腫瘤確診間隔不小于6個(gè)月，稱異時(shí)癌。

1．2 治療方式與生存時(shí)間

HCC治療方式根據(jù)患者疾病分期，治療方式包括手術(shù)切除，肝動(dòng)脈化療栓塞治療以及最佳對(duì)癥支持治療；EHPM根據(jù)治療方式分為根治性治療，姑息性治療以及最佳對(duì)癥支持治療?；颊呖偵嫫谧缘谝辉l(fā)腫瘤確診時(shí)計(jì)算，至患者死亡、失訪或隨訪截止時(shí)間為止；HCC特異生存時(shí)間自HCC確診時(shí)計(jì)算，至患者死亡、失訪或隨訪截止時(shí)間為止。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法；采用Cox回歸模型進(jìn)行單因素與多因素分析。P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腫瘤合并情況

56例患者中，54例 （96．4％）患者合并單個(gè)EHPM，2例 （3．6％）患者相繼發(fā)生3種原發(fā)腫瘤。EHPM多發(fā)部位依次是胃（12/56，21．4％），結(jié)腸直腸（11/56，19．6％），鼻咽（6/56，10．7％），肺（5/56，8．9％），喉，非霍奇金淋巴瘤，食管，膀胱，甲狀腺，乳腺，口腔，子宮，前列腺和睪丸等。24例患者為同時(shí)合并惡性腫瘤，32例為先后出現(xiàn)惡性腫瘤。67．9％（38/56）的患者在出現(xiàn)第1個(gè)原發(fā)腫瘤后3年內(nèi)再發(fā)生第2個(gè)原發(fā)腫瘤，3年后發(fā)生第2個(gè)原發(fā)腫瘤的概率逐漸減小。EHPM發(fā)生部位以及治療方式見表1。

2．2 治療情況

56例HCC患者中，22例接受手術(shù)切除，22例接受肝動(dòng)脈化療栓塞治療，12例接受對(duì)癥支持治療。對(duì)EHPM，39例患者接受根治性治療，7例接受姑息性治療，10例接受對(duì)癥支持治療。同時(shí)癌、異時(shí)癌組比較，兩組患者在年齡、性別、肝炎、血清甲胎蛋白、肝功能Child-Pugh分級(jí)、巴塞羅那分期、HCC治療方式、EHPM治療方式、肝硬化、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑、門靜脈侵犯、腫瘤家族史、吸煙史等各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表1 EHPM發(fā)病部位及治療方式

2.3影響MPM患者總生存時(shí)間的單因素與多因素分析

單因素分析顯示，肝炎，EHPM治療方式，肝硬化，腫瘤數(shù)目以及同時(shí)癌、異時(shí)癌分組會(huì)對(duì)患者總生存期有影響，表3；多因素分析顯示，EHPM治療方式及同時(shí)癌、異時(shí)癌分組會(huì)影響MPM患者的總生存期；生存分析顯示，EHPM獲得根治性治療以及異時(shí)癌組患者可以獲得較好的總生存時(shí)間，表4。

2.4影響MPM患者HCC特異生存時(shí)間的單因素與多因素分析

單因素與多因素分析均顯示：HCC治療方式以及肝功能Child-Pugh分級(jí)是影響HCC生存的臨床因素；生存分析顯示：HCC患者接受根治性手術(shù)切除以及肝功能Child-Pugh A級(jí)患者可獲得較長(zhǎng)的HCC特異生存期，表5、6。

3 討論

近年來，MPM發(fā)生率逐漸升高，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有HCC合并EHPM的報(bào)道［1，3］。MPM的發(fā)生率在0.73％～11.7％［4］，Sankila等［5］報(bào)道MPM的發(fā)病率在1980—1991年間相比于1953—1959年間上升了50％，MPM值得關(guān)注與研究。

我國(guó)學(xué)者報(bào)道MPM多發(fā)部位依次是消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等［6］，本次研究結(jié)果顯示HCC合并EHPM的部位多為胃、結(jié)腸直腸、鼻咽部和肺部，共占EHPM部位的60.7％，結(jié)果和國(guó)內(nèi)學(xué)者研究類似。其中鼻咽癌占EHPM的第3位，與其在廣東地區(qū)高發(fā)有關(guān)［7］。本研究提示對(duì)于確診為HCC的患者應(yīng)對(duì)胃、結(jié)腸直腸、鼻咽部及肺部定期進(jìn)行檢查以排除第2原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生的可能。對(duì)確診腫瘤患者如何防治其他系統(tǒng)惡性腫瘤尚無統(tǒng)一措施，本研究顯示在第1原發(fā)惡性腫瘤確診的前3年內(nèi)，發(fā)生第2原發(fā)惡性腫瘤的概率占到67.9％，隨后發(fā)生第2原發(fā)惡性腫瘤的概率逐漸減小，提示在首發(fā)腫瘤確診3年內(nèi)應(yīng)密切對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及早對(duì)新發(fā)惡性腫瘤進(jìn)行治療。

表2 同時(shí)癌組和異時(shí)癌組患者臨床特征（例）

表3 影響MPM患者總生存期的單因素分析

表4 影響MPM患者總生存期的多因素分析

表5 影響HCC患者特異生存時(shí)間的單因素分析

表6 影響HCC患者特異生存時(shí)間的多因素分析

本研究對(duì)影響MPM患者總生存期的臨床因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：EHPM獲得根治性治療相比較于非根治性治療可以獲得較好的生存時(shí)間，異時(shí)癌組相較于同時(shí)癌組可以獲得更好的生存期。這提示對(duì)EHPM采取根治性治療方式可以獲得較好的生存時(shí)間。與異時(shí)癌組相比較，同時(shí)癌組生存期較長(zhǎng)的原因如下：異時(shí)癌組32例患者中，大部分患者（25例）先發(fā)生肝外原發(fā)惡性腫瘤，繼而發(fā)生肝癌，而肝癌惡性程度高，從而造成本次試驗(yàn)結(jié)果異時(shí)癌分組相較于同時(shí)癌組總生存期較好的結(jié)果。我國(guó)學(xué)者對(duì)同時(shí)癌與異時(shí)癌的生存獲益亦見解不一［8］，結(jié)合本次研究結(jié)果，我們認(rèn)為可能與樣本量偏小以及不同系統(tǒng)MPM導(dǎo)致的偏倚有關(guān)［8］。

對(duì)MPM患者，HCC特異生存期進(jìn)行分析，結(jié)果均顯示HCC治療方式以及肝功能Child-Pugh分級(jí)是影響HCC生存的因素。獲得根治性手術(shù)治療患者以及肝功能Child-Pugh A級(jí)患者可以獲得較好的生存期，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者早先的研究結(jié)果一致［9-10］。

當(dāng)前，伴隨腫瘤診治水平的提高與人口老齡化的到來，腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，廣大學(xué)者對(duì)腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究已較為深入，對(duì)MPM的研究相對(duì)不足，這需要我們進(jìn)行多中心、大樣本的臨床與基礎(chǔ)研究，以期對(duì)防治MPM得出確切的方案。

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Primary hepatocellular carcinoma associated w ith extra-hepatic malignancies：retrospective analysis of 56 cases

ZHAO Yan，LIYong，HU Bao-shan，HE Xu，HUANG Jian-wen，ZHAN Mei-xiao，LU Ligong.Department of Interventional Radiology，Guangdong Provincial People’s Hospital，Guangdong Academy ofMedical Sciences，Guangzhou，Guangdong Province 510080，China

LU Li-gong，E-mail：lulg@2lcn.com

ObjectiveTo analyze the clinical features of primary hepatocellular carcinoma（HCC）complicated by multiple extra-hepatic malignancies.MethodsA total of 56 HCC patients accompanied by multiple extra-hepatic malignancies（multiple primarymalignancies，MPM）were enrolled in this study.The clinical data，including the clinical manifestations，the locations of extra-hepatic malignancies，the therapeuticmethods，and the time-relationship of the occurrence of HCCwith the occurrence of extra-hepatic malignancies，were retrospectively analyzed.The clinical features when HCC was confirmed were described. The clinical factorswhich might affect on the overall survival time of MPM patients as well as on the specific survival time of HCC patients were statistically analyzed by using univariate analysis and Cox modeling methods.ResultsThe common locations of extra-hepatic malignancies were，in a descending order，stomach，colorectum，nasopharynx and lung.Of the 56 patients，coinstantaneous tumors was seen in 24（coinstantaneous group）and non-coinstantaneous tumors in 36（non-coinstantaneous group）.In 67.9％ofpatients，the second cancer appeared within three years after the initial cancer was diagnosed．No statistically significant differences（P＞0．05）existed between the two groups in the following indexes：age，gender，presence of hepatitis，AFP，Child-Pugh grading，BCLC stage，therapeutic methods HCC and extra-hepatic malignancies，presence of cirrhosis，number of tumor，the largest diameter of tumor，portal vein invasion，family history of cancer，smoking history，etc．Cox modeling analysis indicated that therapeutic methods for extra-hepatic malignancies and the classifications for coinstantaneous and non-coinstantaneous tumors could affect the total survival time of MPM patients．Survival analysis showed that radical therapy for extra-hepatic malignancies and patients in non-coinstantaneous group had a better total survival time．The therapeutic methods and Child-Pugh grading were the clinical factors that affected the specific survival time of HCC patients．Patients who had received radical surgery and had Child-Pugh grading A could get longer HCC specific survival time．ConclusionRegular check-up should be conducted for patients with malignancies after treatment，especially during the first 3 years cancer screening for the malignancies of stomach，colorectum，nasopharynx and lung is obligatory．Active treatment for both HCC and extra-hepatic malignancies can definitely extend the survival time．（J Intervent Radiol，2015，24：34-37）

hepatocellular carcinoma；multiple primary carcinoma；clinical feature；prognosis

R735.7

A

1008-794X（2015）-01-0034-04

2014-03-03）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．008

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011A030400009）；廣東省自然科學(xué)基金（S2012010010569）

510080 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院介入科，南方醫(yī)科大學(xué)（趙 巖）；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院介入科（李 勇、胡寶山、何 旭、黃建文、占美曉、陸驪工）

陸驪工 E-mail：lulg@21cn.com