李騰飛， 任建莊，李 臻， 張 凱，黃國(guó)灝， 韓新巍，焦德超

·血管介入Vascular intervention·

膽總管空腸Roux-en-Y機(jī)械吻合術(shù)后吻合口出血的血管內(nèi)栓塞治療

李騰飛， 任建莊，李 臻， 張 凱，黃國(guó)灝， 韓新巍，焦德超

目的 探討血管內(nèi)栓塞治療膽總管空腸Roux-en-Y機(jī)械吻合術(shù)后吻合口出血的療效和安全性。方法16例經(jīng)DSA檢查證實(shí)膽總管空腸Roux-en-Y機(jī)械吻合術(shù)后吻合口出血患者，超選至病變責(zé)任供血?jiǎng)用}，采用血管內(nèi)明膠海綿和（或）彈簧圈栓塞治療，觀察療效，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)16例患者出血部位均位于機(jī)械吻合口處，并可見對(duì)比劑明顯外溢，對(duì)其責(zé)任供血?jiǎng)用}進(jìn)行超選并栓塞，術(shù)后患者腹腔留置引流管出血停止，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)未再下降。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)與血管內(nèi)治療相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論血管內(nèi)栓塞治療是膽總管空腸Roux-en-Y機(jī)械吻合術(shù)后吻合口出血安全、有效的治療手段。

膽總管空腸Roux-en-Y術(shù)；血管內(nèi)治療；吻合口出血

膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療膽道良、惡性梗阻及部分壺腹、胰腺病變的重要手術(shù)方法之一，對(duì)于治療梗阻性黃疸有重要的地位。隨著消化道吻合器器械的進(jìn)步、手術(shù)方式的改良及手術(shù)技巧的熟練，越來越多的肝外梗阻性黃疸患者能順利完成手術(shù)。與手工縫合相比，用吻合器所進(jìn)行的膽腸重建能夠大大減少組織的水腫、損傷、出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［1］。雖然，吻合器的使用方法已被熟練掌握，但是機(jī)械吻合后相關(guān)并發(fā)癥仍然無法完全避免。吻合口出血是較為罕見的并發(fā)癥，多數(shù)患者可通過胃鏡、腸鏡明確診斷，并經(jīng)保守治療后達(dá)到止血目的。但仍有少部分患者因起病隱匿、進(jìn)展迅速，不能耐受二次手術(shù)，具有較高的致死率。采取介入放射學(xué)方法行血管內(nèi)造影既能直觀顯示對(duì)比劑從病變血管外溢這一消化道出血的直接征象，亦能顯示異常血管的具體形態(tài)特征、分布范圍和血流動(dòng)力學(xué)變化，從而進(jìn)行可能的定性診斷［2］。更重要的是，亦可同步行動(dòng)脈栓塞或灌注藥物止血等介入治療。2006年10月—2013年6月我科應(yīng)用血管內(nèi)栓塞治療膽總管空腸Roux-en-Y機(jī)械吻合術(shù)后吻合口出血16例，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

2006年10月—2013年6月，16例患者 （肝門部膽管癌4例，膽總管中下段癌9例，壺腹癌2例，先天性膽總管囊腫1例）于我院肝膽外科接受膽總管空腸Roux-en-Y機(jī)械吻合術(shù)。其中，男7例，女9例，年齡18～46歲，平均28.9歲。術(shù)后24～48 h內(nèi)觀察到腹腔內(nèi)留置引流管內(nèi)持續(xù)性有鮮紅色血液流出，每小時(shí)引流量>100 ml，同時(shí)患者出現(xiàn)不同程度面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、神情淡漠、尿量減少、四肢濕冷等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性下降，經(jīng)輸液、止血等保守治療無效后在我科接受了血管內(nèi)治療。

介入術(shù)前12例患者通過腸鏡證實(shí)出血部位位于吻合口區(qū)域，給予電凝及噴灑止血藥后出血未能有效控制，轉(zhuǎn)行介入血管內(nèi)栓塞治療；4例因出血量較大，患者處于休克狀態(tài)，不能耐受腸鏡手術(shù)直接推至介入手術(shù)室進(jìn)行血管內(nèi)造影及栓塞治療。所有患者術(shù)中造影均被證實(shí)出血部位位于機(jī)械吻合口部位。

1．2 操作技術(shù)和方法

局麻后采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，選擇性行腹腔血管造影，包括腹主動(dòng)脈、腹腔干、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈。當(dāng)造影發(fā)現(xiàn)有異常血管時(shí)，超選到靶血管后應(yīng)用明膠海綿、彈簧鋼圈栓塞，必要時(shí)應(yīng)用微導(dǎo)管行超選擇插管栓塞。栓塞材料包括彈簧圈和明膠海綿顆粒。

2 結(jié)果

16例患者經(jīng)造影均發(fā)現(xiàn)出血部位位于機(jī)械吻合口處，出血?jiǎng)用}包括胃十二指腸動(dòng)脈、空回腸動(dòng)脈分支等。DSA表現(xiàn)：直接征象為動(dòng)脈期對(duì)比劑自血管外溢（圖1）；間接征象表現(xiàn)為血管粗細(xì)不等、出血?jiǎng)用}的局限性痙攣、管擘不光滑、動(dòng)脈突然中斷，或假性動(dòng)脈瘤形成。16例患者一次栓塞成功，表現(xiàn)為術(shù)后出血征象立即減少（圖2）；引流管引流出血性液體逐漸減少，24 h后基本消失。所有患者栓塞術(shù)后血壓立即回升并保持平穩(wěn)，且均未發(fā)生器官缺血壞死，隨訪15～30 d未發(fā)生再出血。

圖1 DSA表現(xiàn)出血的直接征象

圖2 DSA表現(xiàn)出血的間接征象

3 討論

吻合器在外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，尤其在膽道病變手術(shù)方面發(fā)揮著越來越重要的作用。由于部分患者膽總管位置較深，膽總管空腸Roux-en-Y術(shù)中手術(shù)縫合時(shí)的操作難度較大，且縫合時(shí)縫針針距不一，入針處與吻合口間距不一，易造成吻合口漏或吻合口狹窄，影響療效。用吻合器吻合時(shí)，吻合釘?shù)呐帕泄潭?，不僅吻合口的縫紉一次完成，操作簡(jiǎn)單，而且吻合口呈標(biāo)準(zhǔn)圓形，邊緣光滑，黏膜對(duì)合整齊，吻合確切，不必加漿肌層包埋縫合，這樣吻合口足夠大，且不易形成內(nèi)翻阻隔而發(fā)生吻合口狹窄。吻合口亦牢固可靠，明顯縮短了手術(shù)操作時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生。但我們發(fā)現(xiàn)，較以往手工吻合，使用吻合器吻合后，吻合口出血的發(fā)生率卻有所增加。分析原因，可能偶然因吻合口黏膜切割撕裂、黏膜下小血管未能完全閉合、鈦釘穿透小血管等原因造成術(shù)后出血。而這種吻合口黏膜或黏膜下小血管未封閉所致的出血在術(shù)中往往不容易直視下檢查而難以發(fā)現(xiàn)。然而，此類術(shù)后持續(xù)性出血在術(shù)后24 h會(huì)有較大的出血總量，將引發(fā)出血性休克等嚴(yán)重后果，且藥物保守治療效果不佳，往往導(dǎo)致再次開放性手術(shù)止血，增加患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

有效及時(shí)的內(nèi)鏡檢查可很好地發(fā)現(xiàn)此類吻合口內(nèi)小血管出血。局部噴灑止血藥物，如去甲腎上腺素、凝血酶等［3］方法簡(jiǎn)便易行，可直接觀察出血情況及止血效果，實(shí)現(xiàn)及時(shí)止血；但僅適用于少量滲血，且止血效果不穩(wěn)定，再出血率較高，多用作其他止血措施的輔助手段，一般不作為單獨(dú)的止血措施。局部注射腎上腺素或硬化劑是比較常用的止血方法。腎上腺素可使血管收縮，出血減少；硬化劑注入黏膜下血管內(nèi)或其周圍，使血管壁增厚，血栓形成，周圍組織纖維增生壓迫血管而達(dá)到止血目的。但硬化劑劑量過大、注射過深，可能會(huì)引起組織壞死，導(dǎo)致延遲愈合，甚至可能出現(xiàn)吻合口瘺［4］。電凝止血因?yàn)榇罅坑垦獣r(shí)電凝無法發(fā)揮作用而受到限制，同時(shí)電熱深度、效果及安全性常難以量化：過淺達(dá)不到消除小血管、減少過于豐富的斷端血管分支的目的，過深則可能造成潰瘍深大甚至穿孔，增加吻合口瘺的危險(xiǎn)；金屬夾發(fā)揮止血作用的主要機(jī)制與外科血管結(jié)扎或縫合相同，是一種物理機(jī)械方法，利用金屬夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力，將其周圍組織及出血血管一并結(jié)扎，從而閉合出血的血管，以阻斷血流達(dá)到止血目的［5-6］。其操作中鉗夾的深淺很重要，夾淺了夾子早期脫落，容易再次出血，夾深了則有穿孔的可能，多見于鉗夾深且大的潰瘍底部出血灶時(shí)，同時(shí)某些部位的出血內(nèi)鏡下操作受限制，使得金屬夾與出血灶間的角度無法在60°～90°，金屬夾無法發(fā)揮最佳效果。

自Nusbaum等［7］報(bào)道血管造影診斷胃腸道動(dòng)脈出血以來，這一技術(shù)已在臨床逐步推廣。DSA的出現(xiàn)更使其的可靠性產(chǎn)生了飛躍［8-9］。理論上，出血量大于0.5ml/min時(shí)即可造影顯示［10］。陰性結(jié)果可能與造影前普遍使用血管收縮藥物有關(guān)。部分病灶處于出血間歇期或出血速度過慢，必要時(shí)可重復(fù)造影檢查。為減少動(dòng)脈變異和藥物性血管收縮導(dǎo)致的假陰性結(jié)果，可酌情使用654-2等藥物抑制胃腸蠕動(dòng)，減少腸氣。充分利用DSA局部放大、減影功能，盡可能超選擇性插管和應(yīng)用微導(dǎo)管技術(shù)以提高病灶的檢出率［11］。本組對(duì)膽總管空腸Roux-en-Y機(jī)械吻合術(shù)后吻合口出血的診斷陽性率高達(dá)100％，顯示DSA在其診斷上的高靈敏度。

栓塞的效果與部位和材料的選擇密切相關(guān)。對(duì)于消化道出血。部分主張栓塞部位應(yīng)在末級(jí)弓狀動(dòng)脈吻合以上。強(qiáng)調(diào)避免栓塞其間無吻合支的直動(dòng)脈［12］。另有人認(rèn)為，較大血管分支的栓塞是造成遠(yuǎn)端廣泛缺血的主要原因［13］。我們?cè)谀懩c機(jī)械吻合口出血介入治療時(shí)，盡可能選擇直動(dòng)脈逐支栓塞。如果插管困難，則選擇末級(jí)動(dòng)脈弓上二級(jí)分支水平的分支栓塞，止血可靠，無一例出現(xiàn)腸壞死。動(dòng)脈栓塞應(yīng)注意避免矯枉過正，即使殘留少量出血，仍可通過機(jī)體的調(diào)節(jié)及藥物治療來鞏固。根據(jù)責(zé)任供血?jiǎng)用}的直徑選擇合適栓塞劑，常用有明膠海綿顆?；驈椈射撊?。栓塞劑顆粒過大導(dǎo)管注射困難，過小有造成腸壁內(nèi)微血管梗死的風(fēng)險(xiǎn)。組織膠和乙醇等液體栓塞劑操作中難以控制，仍需采取慎重態(tài)度。

總之，DSA對(duì)膽總管空腸Roux-en-Y機(jī)械吻合術(shù)后吻合口出血病變的定位、定性有重要價(jià)值。選擇性動(dòng)脈栓塞止血操作簡(jiǎn)單、見效快、并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方法。對(duì)于內(nèi)鏡治療無效、難以耐受手術(shù)的患者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地首選DSA造影和介入栓塞治療。

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Endovascular embolization in managing anastomotic bleeding occurring after the stapled Roux-en-Y choledochojejunostom y

LITeng-fei，REN Jian-Zhuang，LIZhen，ZHANG Kai，HUANG Guo-hao，HAN Xin-wei，JIAO De-chao.Department of Interventional Radiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，P.R.China

HAN Xin-wei，E-mail：hanxinwei2006@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of endovascular embolization inmanaging anastomotic bleeding occurring after stapled Roux-en-Y choledochojejunostomy.MethodsA total of 16 patients with DSA-confirmed anastomotic bleeding which occurred after stapled Roux-en-Y choledochojejunostomy were enrolled in this study.Super-selective catheterization was employed to insert the catheter into the responsible artery，which was followed by embolization with Gelfoam particles and/or steel coils.The clinical results were analyzed and the experience was summarized.ResultsAngiography performed during the operation revealed that the bleeding site was located at the stoma in all 16 patients，and obvious extravasation of the contrast could be observed.Super-selective embolization of the bleeding artery was then carried out.After the treatment，abdomen drainage-tube was retained and the bleeding stopped. Laboratory examination showed that the hemoglobin level and red blood cell count did not continue to decline. No procedure-related complications occurred during and after the treatment.ConclusionFor the treatment of anastomotic bleeding occurring after stapled Roux-en-Y choledochojejunostomy，endovascular embolization is safe and effective.（J Intervent Radiol，2015，24：29-32）

Roux-en-Y choledochojejunostomy；endovascular treatment；anastomotic bleeding

R576

A

1008-794X（2015）-01-0029-04

2014-02-15）

（本文編輯：侯虹魯）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．006

450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科、介入治療研究所

韓新巍 E-mail：hanxinwei2006@163.com