甄麗君 陳少華 李紅巖 任青娟 王銀娜

老年人甲狀腺功能減退癥伴心肌酶和肝酶變化的臨床分析

甄麗君 陳少華 李紅巖 任青娟 王銀娜

目的 觀察老年甲狀腺功能減退患者的心肌酶及肝功酶學(xué)水平的變化。方法 50例老年甲狀腺機(jī)能減退患者，其中亞臨床甲狀腺機(jī)能減退癥23例，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥13例，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥14例，分別觀察左旋甲狀腺激素治療前、治療4周、8周、12周時(shí)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平變化。結(jié)果 左旋甲狀腺激素治療甲減后，上述指標(biāo)均明顯下降(P＜0.05)。結(jié)論 甲狀腺機(jī)能減退可導(dǎo)致心肌酶、肝酶升高，對(duì)甲減的治療可使上述指標(biāo)得到改善。

甲狀腺功能減退癥;心肌酶;肝酶

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年3月至2014年3月共收治老年甲減患者50例，男18例，女32例;年齡50～91歲，平均年齡71.44歲;住院原因中，因肺部感5例，COPD 1例，支氣管炎5例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15例，后循環(huán)缺血10例，腦梗死4例，2型糖尿病、消化道疾病、泌尿系感染性疾病各2例，高血壓病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帶狀皰疹、貧血各1例。無1例患者是因甲減而住院的。入院后給予降脂治療后血脂不理想，不思飲食，大便秘結(jié)，反應(yīng)遲鈍，心率較慢，或體態(tài)較胖，多次出現(xiàn)低鈉低氯不易糾正者，進(jìn)行常規(guī)檢查甲狀腺B超及甲狀腺功能測(cè)定，同時(shí)檢測(cè)心肌酶、肝功了解老年甲減與心肌酶及肝酶的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)50例患者中多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)27例(其中原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥14例，繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥13例)，亞臨床甲狀腺機(jī)能減退癥23例?；颊呔胁煌潭鹊男募∶?、肝酶異常，或心肌酶肝酶同時(shí)異常。上述甲減合并酶學(xué)異常的患者均接受了左旋甲狀腺素(LT4)治療;同時(shí)患有腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退者給予強(qiáng)的松口服替代治療;患有心腦血管病、血脂代謝異常、局部感染、電解質(zhì)紊亂等病癥的給予相應(yīng)的治療，經(jīng)治療4周、8周及12周后所有病例分別復(fù)查甲狀腺功能及心肌酶、肝酶，分析治療前后心肌酶、肝酶的變化。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有甲減的臨床表現(xiàn)或癥狀不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查促甲狀腺激素(TSH)大于4.2 μU/ml，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)＜3.1 pmol/L、血清游離甲狀腺素(FT4)＜12 pmol/L(低于正常值)診斷為原發(fā)性甲減。僅有 TSH ＞4.2 μU/ml，F(xiàn)T3、FT4 結(jié)果在正常范圍內(nèi)者診斷為亞甲減。FT3、FT4均低于正常值，而TSH值沒升高，提示上位存在病變可能，可診斷為繼發(fā)性甲減。(2)甲狀腺素替代治療有效。(3)排除其他病因者。(4)同時(shí)檢測(cè)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)以明確病因診斷。

1.3 臨床表現(xiàn) (1)本組甲減患者中，倦怠、乏力、畏寒、記憶力減退7例，面容及周身浮腫、面色蒼白、反應(yīng)遲鈍和心音低鈍等6例。說話不清、聲音粗、嘴唇變厚及舌體大5例。少汗、大便干燥、毛發(fā)稀少、心跳過緩4例。說話不清、聲音粗、嘴唇變厚及舌體大5例。貧血1例。9例老年甲減患者無任何甲減不適表現(xiàn)。早期被誤診為慢性肺心病1例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，慢性腎功能不全及擴(kuò)張型心肌病分別2例。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:血清肌酸激酶(CK)和(或)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高5例，其中原發(fā)性甲減2例，繼發(fā)性甲減1例，亞臨床甲減2例;天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)升高的共11例，均是依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)診為甲減的患者。甲狀腺過氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體陽性34例，考慮甲減是由自身免疫性甲狀腺炎引起。甲減合并有心肌酶、肝酶增高者作為觀察對(duì)象。

1.4 治療 所有甲減患者都給予L-T4替代治療，都為老年患者，劑量起始，每天25 μg始，后根據(jù)臨床表現(xiàn)及復(fù)查甲功測(cè)定值逐漸調(diào)整藥物用量，最后每天最少25 μg，最大100 μg，用量不等。合并其他疾病給予對(duì)應(yīng)治療，分別于治療4周、8周和12周后在病房或門診復(fù)查甲狀腺功能和心肌酶、肝酶，了解甲狀腺功能和心肌酶、肝酶在治療前后的變化。觀察患者各種指標(biāo)的前后變化情況。

2 結(jié)果

TSH結(jié)果高于正常值患者50例，其中原發(fā)性甲減患者14例，占28%，繼發(fā)性甲減患者13例，占26%，亞臨床甲減23例，占46%，在所有甲減患者中，合并心肌酶、肝酶增高者16例，占32%。其中血清CK和(或)CK-MB升高5例，占10%，AST、ALT、GGT升高11例，占22%。所有患者在治療4周后和8周后，隨著甲狀腺功能的好轉(zhuǎn)，所有心肌酶、肝酶增高患者者酶學(xué)水平均有不同程度的下降，12周后均恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。見表1。

表1 甲減患者治療前后心肌酶肝酶變化情況表 n=50，U/L，±s

表1 甲減患者治療前后心肌酶肝酶變化情況表 n=50，U/L，±s

128±17 19±4 43±10 42±4 40±12 4周后 121±25 18±4 38±6 37±7 34±12 8周后 103±25 16±4 35±6 36±8 31±9 12周后-GT治療前時(shí)間 CK CK-MB AST ALT γ 100±33 16±4 35±6 34±8 32±7

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，尤其是進(jìn)入老年階段，機(jī)體各臟器功能逐漸衰減。研究表明，甲狀腺激素的5’脫碘過程與年齡有關(guān)［1］。甲狀腺功能減退癥是臨床上常見的一種由于甲狀腺激素不足而引起的機(jī)體基礎(chǔ)代謝率降低引起的內(nèi)分泌綜合征，常見病因是由自身免疫性甲狀腺炎引起，亦可見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥行131I治療術(shù)后，該類患者有明確病因。女性患者發(fā)病率較男性高。若不能及時(shí)診斷治療，?？梢鹌渌麌?yán)重并發(fā)癥而給患者帶來不良后果，影響生活質(zhì)量和壽命。研究表明，約有70% ～80%甲減伴有心血管病變［2］，或者并發(fā)心肌的損傷，心包、胸腔產(chǎn)生的積液、肝臟細(xì)胞受損等。有些患者雖沒有心臟病變及肝臟疾病也可以出現(xiàn)心肌酶升高及肝功異?！蚊傅脑龈?。

心肌酶是存在于心肌細(xì)胞的多種酶的總稱，一般有AST，乳酸脫氫酶(LDH)及同功酶，α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)和CK及CK-MB。國(guó)內(nèi)將該組與心肌細(xì)胞損傷相關(guān)聯(lián)的酶合稱為心肌酶譜，對(duì)診斷心肌梗死有一定價(jià)值。甲減患者可存在心肌酶譜的異常［3］，檢查發(fā)現(xiàn)心肌酶譜增高臨床意義常見的是心肌梗死、心肌病等，該組觀察中心肌酶增高者無心肌梗死的臨床表現(xiàn)(持續(xù)胸骨后疼痛超過0.5 h，休息或舌下含服硝酸甘油后癥狀無緩解，并向左側(cè)肩背部放射)及心電圖的特異性改變，而且心梗敏感性指標(biāo)肌鈣蛋白檢查無異常，分別于第2天、第3天復(fù)查心肌酶無動(dòng)態(tài)改變，故可除外心肌梗死。

甲減時(shí)出現(xiàn)心肌酶譜的增高，可能與以下因素有關(guān):(1)在甲狀腺機(jī)能減退癥這些患者當(dāng)中，甲狀腺激素對(duì)心肌的作用減弱了，另外心肌細(xì)胞的鈉-鉀-ATP酶功能障礙及心肌清除黏多糖的功能產(chǎn)生了障礙，而使細(xì)胞內(nèi)的鈉、水潴留，進(jìn)而會(huì)使細(xì)胞產(chǎn)生腫脹、變性、壞死，間質(zhì)水腫，黏蛋白和黏多糖沉積于細(xì)胞間［4］。(2)在機(jī)體的代謝過程中，心臟是甲狀腺激素作用的主要靶器官。T3能夠促進(jìn)CK、CK-MB的清除，而甲狀腺功能減退患者T3水平多有下降，使CK、CK-MB清除下降。老年人多臟器機(jī)能下降，腎臟清除能力亦下降，故血清 CK、CK-MB有所升高［5］。(3)甲減時(shí)各類肌纖維被含有透明質(zhì)酸的黏蛋白黏多糖液體浸潤(rùn)，致使骨骼肌、心肌的退行性改變，粘液性水腫，肌纖維肥大，肌漿丟失和肌細(xì)胞退化［6］，引起酶類的釋放，嚴(yán)重時(shí)可致心包積液的形成，發(fā)生甲減性心臟病，是甲減患者死亡的主要原因之一。(4)Beyer等［7］通過研究后認(rèn)為，低甲狀腺激素水平對(duì)肌肉細(xì)胞的部分作用，可以導(dǎo)致CK的濃度增高。也有研究認(rèn)為，甲減時(shí)細(xì)胞的凋亡增加，從而引起心肌酶譜的升高［8］。有報(bào)道甲狀腺功能減退也可引起橫紋肌溶解，但臨床上罕見。(5)甲減時(shí)心肌酶活性被抑制，心肌三磷腺苷活性減低，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)減低導(dǎo)致心肌細(xì)胞的非特異性病理改變，使心肌酶釋放入血清。(6)甲減時(shí)由于基礎(chǔ)代謝率低，細(xì)胞攜氧能力下降，常伴有低氧血癥，低氧血癥可導(dǎo)致酸中毒，均可使心肌受損。

肝功常用的血清酶檢查常包括ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、γ-GT檢測(cè)。肝酶學(xué)異常臨床多見于急慢性肝病及部分自身免疫性疾病多見。該老年組觀察病例中甲減引起肝酶學(xué)增高考慮可能與下列因素有關(guān):(1)甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)肝臟線粒體滲透，影響谷胱甘肽生物合成，使谷胱甘肽功能穩(wěn)定性差而造成肝功異常［9］。甲減時(shí)甲狀腺激素不同程度下降，可能造成肝細(xì)胞腫脹、形態(tài)改變，肝細(xì)胞膜通透性增加，使轉(zhuǎn)氨酶釋放入血。(2)甲減本身多與自身免疫有關(guān)，可以產(chǎn)生自身抗原，使組織對(duì)自身免疫失去耐受，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生自身抗體并激活細(xì)胞毒T細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)行破壞，肝細(xì)胞壞死或凋亡，導(dǎo)致肝酶升高。(3)甲狀腺激素減少時(shí)，可引起肝細(xì)胞間液中存在硫酸軟骨素和透明質(zhì)酸、粘多糖等物質(zhì)，使肝臟產(chǎn)生水腫，肝細(xì)胞受損，肝酶升高［10］。

甲減患者的治療主要是補(bǔ)充甲狀腺激素的替代治療，并堅(jiān)持終身，常用的藥物是甲狀腺片和左甲狀腺素鈉片。普通的甲狀腺片是動(dòng)物的甲狀腺干燥粉末制備的片劑，純度較差。目前多使用人工合成的左甲狀腺素鈉片，效果明顯優(yōu)于普通的甲狀腺片。老年甲減患者用藥治療不同于年輕人，多數(shù)新發(fā)現(xiàn)的老年甲減患者實(shí)際上已有多年病史，常合并有冠心病等多種慢性疾病并存，開始如果用較大劑量左甲狀腺激素治療的話，激素水平升高較快的話，可以使機(jī)體基礎(chǔ)代謝水平短期內(nèi)加快，可誘發(fā)心絞痛，甚至引起心肌梗死。故老年用藥應(yīng)從最小劑量開始，并定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)甲狀腺功能的變化不斷調(diào)整藥物劑量，直至病情得以控制。隨著治療時(shí)間的增長(zhǎng)，甲減病情的控制，增高的心肌酶和肝酶會(huì)逐漸恢復(fù)到正常水平。甲減導(dǎo)致心肌酶、肝酶升高可逆的。

另外，合并有血脂異常的甲減患者在選擇降脂藥物時(shí)應(yīng)考慮可能出現(xiàn)的副作用，如他汀類降脂藥有可能增加甲減患者的橫紋肌溶解而使酶譜增高，選用藥物時(shí)須慎重考慮，以免加重甲減肌病。在甲減患者應(yīng)用甲狀腺素替代治療后，機(jī)體代謝水平較前有所增高，難以糾正的血脂升高狀況也有所改善了。甲狀腺功能恢復(fù)正常后降脂藥物用量亦有所減少。

本組資料分析了50歲以上老年甲減時(shí)心肌酶及肝酶的變化，老年甲減癥狀多不典型，容易誤診，故今后臨床工作中對(duì)老年人合并心肌酶、肝酶變化時(shí)注意行甲功檢查。其心肌酶及肝酶變化與年輕人甲減時(shí)心肌酶肝酶的變化有什么不同，有待進(jìn)一步研究。

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R 581.2

A

1002－7386(2015)15－2315－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.025

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院

老年人甲狀腺功能減退癥(老年甲減)在臨床上很常見，常無特異性的臨床表現(xiàn)，查體亦無特異性體征，常與人體機(jī)能逐漸衰減時(shí)出現(xiàn)的表現(xiàn)相混淆，增加了臨床診斷的難度，容易誤診、漏診。老年甲減常發(fā)病于不知不覺之中。病情進(jìn)展緩慢，往往遷延數(shù)年才被診斷。許多患者無明顯自覺癥狀而不能得到及時(shí)診治。典型癥狀一般有疲乏無力，怕冷，皮膚表現(xiàn)干燥、脫屑，進(jìn)食減少，大便干燥，睡眠增多，記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，精神癥狀改變，因水腫而體重增加、眼瞼腫等。循環(huán)系統(tǒng)常表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心肌肥厚、心包積液等表現(xiàn)。肌肉方面可表現(xiàn)為肌力減退、肌痛等表現(xiàn)。有些患者常因局部不適而就診于其它非專業(yè)科室而不能得到及時(shí)有效的治療。部分甲狀腺功能減退的老年患者可出現(xiàn)心肌酶及肝酶的升高，此時(shí)很容易與心血管疾病、肝病相混淆。及時(shí)了解甲減時(shí)心肌酶及肝酶的變化對(duì)于合理的治療很有必要。本文將我院兩年來收治的甲減患者心肌酶肝酶治療前后的變化分析如下。

2014－11－01)